Full Text

В 2020 г. система здравоохранения Российской Федерации столкнулась с беспрецедентными вызовами, связанными с распространением коронавирусной инфекции COVID-19. Сложившаяся ситуация еще раз наглядно продемонстрировала необходимость более взвешенного подхода к расстановке приоритетов государственной политики в сфере охраны здоровья и проведению любых преобразований в отрасли, обнажив слабые стороны в управлении ресурсами здравоохранения, реагировании на экстренные ситуации с мобилизационной готовностью инфраструктуры, выявив недостаточность научно обоснованных подходов к нормированию и фактическому обеспечению коечным фондом [1], размещению медицинских организаций соответствующего профиля [2], привлечению медицинских работников, волонтерских и общественных организаций, обеспечению медицинским оборудованием. В условиях пандемии большинству медицинских организаций пришлось провести корректировку объемов оказания плановой медицинской помощи в стационарных условиях [3-5] и перепрофилировать коечный фонд [6] под нужды пациентов с коронавирусной инфекцией, что привело в последующем к отрицательным эффектам от данных решений, прежде всего финансовым [7]. Для минимизации возможных ресурсных потерь, обеспечения эффективного ответа при условии ухудшения эпидемиологической ситуации, обусловленной ростом распространенности коронавирусной инфекции COVID-19, в целях планирования потребности медицинских организаций в коечном фонде должен использоваться подход, базирующийся на анализе уровня заболеваемости. Для определения уровня заболеваемости и прогнозирования потенциально необходимого числа коек на ранних этапах развития эпидемиологического процесса или начала роста в период последующих волн эпидемии с учетом, как правило, экспоненциального (чаще) или линейного (реже) роста (характера распространения инфекции) рекомендуется использовать два метода. 1. Метод математического моделирования с графическим отображением (возможен со 2-й недели развития эпидемиологического процесса по мере накопления первичных данных и определения максимально корректной математической функции) для расчета потенциально возможного числа случаев заболевания в заданном периоде наблюдения. 2. Метод экстраполяции фактических данных определенного периода наблюдения (как правило, не менее 1 мес наблюдений) на последующие периоды (как правило, на 1 год). Первый метод применяется для оперативного планирования коечного фонда (на 10-14 дней) и оценки потенциальных объектов здравоохранения, в которых могут быть развернуты дополнительные койки. Применение данного метода в обязательном порядке должно сопровождаться ежедневным мониторингом реальной эпидемиологической ситуации и корректировкой математической функции в зависимости от изменения значения переменной. Исходя из уровня заболеваемости (по абсолютному числу заболевших) и фактической частоты госпитализации 1, путем перемножения данных показателей, возможно определение объема коечного фонда, необходимого для оказания медицинской помощи. Второй метод применяется при условии длительного эпидемиологического процесса и наличия информации о персистирующем течении заболевания, а также для возможной экстраполяции полученных данных на последующие периоды наблюдения. Расчет потребности в коечном фонде медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, необходимо осуществлять по утвержденной методике [8] с использованием следующих нормативных показателей (условий): -среднегодовая занятость инфекционной койки (или иной койки, перепрофилированной для оказания медицинской помощи данным пациентам) в целях соблюдения санитарно-эпидемиологического режима в медицинской организации (прежде всего режима дезинфекционных мероприятий) не должна превышать 281 день в году [9]; -средняя длительность пребывания одного пациента с коронавирусной инфекцией на койке составляет 14,0 дня. При этом следует заметить, что исследования по длительности стационарного лечения пациентов с COVID-19 различаются и составляют от 7 до 10 дней [10], от 4 до 53 дней в Китае и от 4 до 21 дня за пределами Китая [11]. Для расчетов нами используются данные медианы средней длительности лечения 14 дней по результатам исследования [11], а также рекомендации Департамента здравоохранения города Москвы [12]. В данном случае расчет годового норматива случаев госпитализации (Nс/г) на 1000 жителей проводится по следующей формуле: Nс/г = (абсолютное число заболевших за полный месяц наблюдения × 12 мес/численность населения) × 1000. Скорректированное число койко-дней на 1000 жителей (Nк/д) рассчитывается путем перемножения расчетного годового норматива случаев госпитализации (Nс/г) на среднюю длительность пребывания одного пациента на койке (14,0 дня). Планирование потребности в коечном фонде для оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией COVID-19 должно проводиться путем комбинирования вышеуказанных методов. Оценка потребности в дополнительных койках осуществляется с учетом данных по выздоровевшим и умершим пациентам, освобождающим коечный фонд для дальнейшего использования, а также с учетом ежемесячного оборота койки, составляющего в среднем 1,7 раза. Региональная сеть медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, включающая в том числе структурные подразделения, в период развития и распространения коронавирусной инфекции COVID-19 должна быть максимально переориентирована на оказание медицинской помощи пациентам с данным заболеванием при соблюдении следующих условий: -доля медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационарных условиях, не должна превышать 50% всех медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях на территории субъекта Российской Федерации; -коечный фонд медицинских организаций, перепрофилированных для оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией COVID-19, не должен превышать 50% общего коечного фонда всех медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При этом на период развития коронавирусной инфекции COVID-19 допускается корректировка рекомендуемых значений показателя численности обслуживаемого населения для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в том числе с учетом: -возможного дополнительного развертывания коечного фонда (перепрофилирования) и интенсификации его работы; -пересмотра планов маршрутизации и закрепления за медицинскими организациями отдельных муниципальных образований по территориальному принципу; -перераспределения объемов медицинской помощи, оказываемой в плановой, неотложной и экстренной формах в разрезе профилей медицинской помощи; -строительства стационарных объектов здравоохранения или временных сооружений, выполняющих функции медицинских организаций. Для сохранения доступности медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, задействованных для борьбы с коронавирусной инфекцией COVID-19, на период эпидемии по возможности рекомендуется осуществить перераспределение плановых объемов медицинской помощи в иные медицинские организации любой формы собственности и ведомственной принадлежности, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, с учетом возможности оказания данных видов медицинской помощи и профиля указанных медицинских организаций. Для оценки текущих возможностей стационарной сети медицинских организаций и формирования резервного перечня из объектов медицинской инфраструктуры, которые могут быть использованы для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией COVID-19, предлагается осуществить их ранжирование с учетом: 1.Ресурсной базы медицинской организации (укомплектованность медицинскими работниками, оснащенность медицинским оборудованием, наличие площадей для размещения дополнительных коек, возможность монтажа дополнительных строительных и инженерно-технических конструкций), а также потенциала для ее укрепления. 2.Территориального расположения медицинской организации относительно населенного пункта (очага), расстояния до селитебной территории, подъездных путей, в том числе в зависимости от категории автомобильных дорог. 3.Уровня медицинской организации, наличия «защищенных» профилей медицинской помощи 2, плановых объемов медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Для ранжирования медицинских организаций, в которых планируется оказание специализированной медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией COVID-19, рекомендуется установить 14 критериев оценки 3 в баллах от 0 до 5 (см. таблицу). Итоговая оценка медицинской организации формируется путем суммирования всех баллов. Критерии оценки медицинских организаций для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией COVID-19 Наименование параметра Количество баллов для оценки 0 1 2 3 4 5 Ресурсная обеспеченность Укомплектованность медицинскими работниками* Врач-специалист (инфекционист, пульмонолог) Отсутствие врача-специалиста 0,25 ставки врача-специалиста иной специальности, занятой по внешнему совместительству (либо врач-специалист иной специальности (штатный сотрудник), прошедший обучение в объеме не менее 36 ч 0,25 ставки врача-специалиста иной специальности, занятой по внутреннему совместительству 1 специалист на 40 коек (или) 0,5 ставки другого врача-специалиста, занятой по внешнему совместительству, (или) работа профильного врача на 2,0 ставки 1 специалист на 30 коек, (или) 0,5 ставки другого врача-специалиста, занятой по внутреннему совместительству, (или) работа профильного врача на 1,5 ставки 1 специалист на 20 коек (1,0 ставки врача в отделении) Медицинская сестра - - 0,25 ставки медицинской сестры по внутреннему или внешнему совместительству для работы в отделении с пациентами с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) 1 должность медицинской сестры на 40 коек (или) 0,5 ставки, занятой по внешнему совместительству 1 должность медицинской сестры на 30 коек (или) 0,5 ставки, занятой по внутреннему совместительству 1 должность медицинской сестры на 20 коек (1,0 ставки медицинской сестры на отделение) Младшая медицинская сестра или санитар - - 0,25 ставки младшей медицинской сестры (санитара) по внутреннему или внешнему совместительству для работы в отделении с пациентами с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) 1 должность младшей медицинской сестры (санитара) на 40 коек (или) 0,5 ставки, занятой по внешнему совместительству 1 должность младшей медицинской сестры (санитара) на 30 коек (или) 0,5 ставки, занятой по внутреннему совместительству 1 должность младшей медицинской сестры (санитара) на 20 коек (1,0 ставки на отделение) Врач-анестезиолог-реаниматолог Отсутствие врача анестезиолога-реаниматолога 0,25 ставки врача-специалиста иной специальности, занятой по внешнему совместительству 0,25 ставки врача-специалиста иной специальности, занятой по внутреннему совместительству 1 специалист на 12 коек, (или) 0,5 ставки другого врача-специалиста, занятой по внешнему совместительству, (или) работа профильного врача на 2,0 ставки 1 специалист на 9 коек, (или) 0,5 ставки другого врача-специалиста, занятой по внутреннему совместительству, (или) работа профильного врача на 1,5 ставки 1 специалист на 6 коек (1,0 ставки врача в отделении) Медицинская сестра - - 0,25 ставки медицинской сестры по внутреннему или внешнему совместительству для работы в отделении с пациентами с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) 1 должность медицинской сестры на 12 коек (или) 0,5 ставки, занятой по внешнему совместительству 1 должность медицинской сестры на 9 коек (или) 0,5 ставки, занятой по внутреннему совместительству 1 должность медицинской сестры на 6 коек (1,0 ставки медицинской сестры на отделение) Медицинская сестра-анестезист - - 0,25 ставки медицинской сестры-анестезиста по внутреннему или внешнему совместительству для работы в отделении с пациентами с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) 1 должность медицинской сестры-анестезиста на 9 коек (или) 0,5 ставки, занятой по внешнему совместительству 1 должность младшей медицинской сестры-анестезиста на 6 коек (или) 0,5 ставки, занятой по внутреннему совместительству 1 должность медицинской сестры-анестезиста на 3 койки (1,0 ставки медицинской сестры на отделение) Младшая медицинская сестра или санитар - - 0,25 ставки младшей медицинской сестры (санитара) по внутреннему или внешнему совместительству для работы в отделении с пациентами с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) 1 должность младшей медицинской сестры (санитара) на 12 коек (или) 0,5 ставки, занятой по внешнему совместительству 1 должность младшей медицинской сестры (санитара) на 9 коек (или) 0,5 ставки, занятой по внутреннему совместительству 1 должность младшей медицинской сестры (санитара) на 6 коек (1,0 ставки на отделение) Оснащенность медицинским оборудованием** Укомплектованность медицинским оборудованием Аппарат для рентгенографии (1 стационарный), аппарат УЗИ (1), биохимический анализатор (1), анализатор крови (1), аппарат для исследования ФВД (1) Аппарат для рентгенографии (1 стационарный), аппарат УЗИ (1), биохимический анализатор (1), анализатор крови (1), аппарат для исследования ФВД (1), аппарат ИВЛ (не менее 10% от потребности) Компьютерный томограф (1), аппарат для рентгенографии (не менее 1 стационарного), аппарат УЗИ (не менее 1), бронхофиброскоп (1), биохимический анализатор (не менее 1), анализатор крови (не менее 1), аппарат для исследования ФВД (не менее 1), аппарат ИВЛ (не менее 30% от потребности) Компьютерный томограф (1), аппарат для рентгенографии (не менее 1 стационарного), аппарат УЗИ (не менее 1), бронхофиброскоп (не менее 1), биохимический анализатор (не менее 1), анализатор крови (не менее 1), аппарат для исследования ФВД (не менее 1), аппарат ИВЛ (не менее 50% от потребности) Компьютерный томограф (1), аппарат для рентгенографии (не менее 1 стационарного), аппарат УЗИ (не менее 1), бронхофиброскоп (не менее 1), биохимический анализатор (не менее 1), анализатор крови (не менее 1), аппарат для исследования ФВД (не менее 1), аппарат ИВЛ (не менее 70% от потребности) Компьютерный томограф (1), аппарат для рентгенографии (не менее 1 стационарного, не менее 1 передвижного), аппарат УЗИ (не менее 2), бронхофиброскоп (не менее 2), биохимический анализатор (не менее 2), анализатор крови (не менее 2), аппарат для исследования ФВД (не менее 2), аппарат ИВЛ (по числу коек), аппарат ЭКМО (не менее 1) Наличие площадей для размещения дополнительных коек и возможность монтажа необходимых строительных и инженерно-технических конструкций Минимальные характеристики помещений и инженерно-технических конструкций (сооружений)*** В медицинской организации отсутствуют койки анестезиологии и реанимации В медицинской организации имеется блок реанимации и интенсивной терапии не более 6 коек, коечный фонд медицинской организации может быть полностью перепрофилирован для лечения пациен- Число коек в палатной секции до 70 (за счет дополнительного резерва), вместимость палаты (отделения) реанимации и интенсивной терапии не более 6 коек, площадь на 1 койку в палате (отделении) ин- Число коек в палатной секции до 70 (за счет дополнительного резерва), вместимость палаты (отделения) реанимации и интенсивной терапии не более 12 коек площадь на 1 койку в палате (отделении) ин- Число коек в палатной секции до 50 (за счет дополнительного резерва), вместимость палат реанимации и интенсивной терапии не более 12 коек или число коек в отделении анестезиологии, реани- Число коек в палатной секции от 20 до 30, наличие боксов / боксированных палат, вместимость палат реанимации и интенсивной терапии не более 12 коек, или число коек в отделении анестезиологии, тов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) тенсивной терапии, реанимации - не более 1,5 м2 тенсивной терапии, реанимации - не менее 2 м2 мации и интенсивной терапии от 6 до 18, площадь на 1 койку в палате интенсивной терапии, реанимации - не менее 3,5 м2 реанимации и интенсивной терапии от 6 до 18, площадь на 1 койку в палате интенсивной терапии, реанимации - не менее 3,5 м2 Возможность монтажа дополнительных строительных и инженерно-технических конструкций Конструктивно-планировочная характеристика медицинской организации Медицинская организация без проведения капитального ремонта не имеет возможности для увеличения мощности. Территория медицинской организации ограничена площадью и не позволяет развернуть пристройку из быстровозводимых конструкций Мощность медицинской организации может быть увеличена на 5-10% путем проведения капитального ремонта либо строительства быстровозводимых конструкций на территории Мощность медицинской организации может быть увеличена на 10-15% путем проведения капитального ремонта либо строительства быстровозводимых конструкций на территории Мощность медицинской организации может быть увеличена на 15-20% путем проведения капитального ремонта либо строительства быстровозводимых конструкций на территории Мощность медицинской организации может быть увеличена на 20-30% путем проведения капитального ремонта либо строительства быстровозводимых конструкций на территории Мощность медицинской организации может быть увеличена более чем на 30% путем проведения капитального ремонта либо строительства быстровозводимых конструкций на территории Территориальное расположение Территориальная доступность медицинской организации от населенного пункта (очага) возникновения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Расстояние до медицинской организации и время транспортировки пациентов бригадой скорой медицинской помощи Расстояние до медицинской организации превышает 60 км, время транспортировки свыше 120 мин Медицинская организация находится не далее 60 км, время транспортировки не превышает 120 мин Медицинская организация находится не далее 45 км, время транспортировки не превышает 60 мин Медицинская организация находится не далее 30 км от населенного пункта, время транспортировки не превышает 45 мин Медицинская организация находится в черте населенного пункта либо в радиусе не более 15 км, время транспортировки не превышает 30 мин Медицинская организация находится в черте населенного пункта, время транспортировки не превышает 20 мин Размещение медицинской организации и городской застройки*4 Расстояние до селитебной территории Медицинская организация интегрирована в городскую инфраструктуру без соблюдения минимальных требований к расстоянию до территории жилой застройки Размещение не более чем за 80 м от территории жилой застройки Размещение не более чем за 90 м от территории жилой застройки Размещение не более чем за 100 м от территории жилой застройки Размещение в пригородной или зеленой зоне либо на расстоянии от 100 до 150 м от территории жилой застройки Размещение в пригородной или зеленой зоне либо на расстоянии свыше 150 м от территории жилой застройки Категории автомобильных дорог и подъездных путей до медицинской организации*5 Класс автомобильной дороги V IV III II IБ-IВ IА-IБ Уровень медицинской организации и профили медицинской помощи Возможность перераспределения объемов медицинской помощи, в иные медицинские организации или перепрофилирования Медицинская организация III уровня, оказывающая специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилям «онкология», «кардиология», «неврология», «сердечно-сосудистая хирургия», «нейрохирургия» Медицинская организация III уровня, оказывающая специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по иным профилям либо являющаяся больницей скорой медицинской помощи Медицинская организация III уровня, оказывающая преимущественно специализированную медицинскую помощь, объемы которой могут быть перераспределены в иные медицинские организации Медицинская организация II уровня, оказывающая специализированную медицинскую помощь, в том числе пациентам с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, объемы которой могут быть перераспределены в иные медицинские организации Медицинская организация II уровня, оказывающая специализированную медицинскую помощь Медицинская организация I уровня, оказывающая специализированную медицинскую помощь, которая обладает технологическими и конструктивными возможностями для перепрофилирования в стационар для оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) Примечания. *Расчет проводится на должности медицинских работников в соотнесении с количеством коек, развернутых для оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Итоговый показатель медицинской организации по данному разделу формируется путем суммирования полученных значений по отдельным структурным подразделениям. ** Расчет потребности в медицинском оборудовании осуществляется на основе минимальных требований к оснащению структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19». *** В соответствии со Сводом Правил СП 158.13330.2014 «Здания и помещения медицинских организаций. Правила проектирования» (Приказ Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 18.02.2014 № 58/пр «Об утверждении свода правил «Здания и помещения медицинских организаций. Правила проектирования»). *4 С учетом положений Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 (ред. от 10.06.2016) «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». *5 Постановление Правительства Российской Федерации от 28.09.2009 № 767 «О классификации автомобильных дорог в Российской Федерации». По результатам данной оценки предлагается установить следующую классификацию медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с коронавирусной инфекцией COVID-19: 1.Стационары типа I (с суммой баллов от 50 до 70) - стационары, обладающие максимальной ресурсной базой и территориальной доступностью, в которые в первую очередь необходимо госпитализировать пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19. 2.Стационары типа II (с суммой баллов от 30 до 49) - стационары второй очереди (резерва), которые могут быть задействованы при неблагоприятном развитии эпидемиологического процесса. 3.Стационары типа III (с суммой баллов до 29) - стационары, малопригодные для оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией COVID-19, требующие значительных, но экономически нецелесообразных ресурсных вложений. Заключение Планирование медицинской инфраструктуры и ресурсов медицинских организаций в условиях развития и распространения коронавирусной инфекции COVID-19 должно осуществляться заблаговременно, включать в себя моделирование ситуаций с развитием эпидемиологического процесса, соотнесенное с результатами многофакторного анализа потенциальных возможностей, имеющихся на территории регионов объектов здравоохранения, исходя из их конструктивно-планировочных характеристик, а также с учетом сложившегося территориального зонирования и транспортно-логистической сети. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S. A. Orlov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia (Sechenov University); N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: orlovsergio@mail.ru

K. E. Sobolev

The Moscow Oblast State Budget Institution of Health Care “M. F. Vladimirsky Moscow Oblast Research Clinical Institute”

O. Yu. Aleksandrova

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

References

Statistics