Full Text

Введение Хронический вирусный гепатит С (ХГС) относится к социально значимым инфекционным заболеваниям, борьба с которым Всемирной организацией здравоохранения определяется как одна из ключевых целей устойчивого развития 29. Ведущие мировые державы, включая Россию, признали вирусный гепатит в качестве одного из международных приоритетов общественного здравоохранения, включив его в задачу 3.3 глобальной стратегии на период до 2030 г. Однако мировая озабоченность далеко не везде реализовалась в практические мероприятия в секторе общественного здоровья. Не многие страны имеют национальные стратегии и планы по борьбе с гепатитом, еще меньше стран имеют запланированные финансовые обязательства в данной сфере. На протяжении последних лет в Москве уделяется значительное внимание лечению ХГС как социально значимой и потенциально излечимой с одной стороны, и высокозатратной, инвалидизирующей и смертельной без этитропного лечения - с другой [1-4]. С момента появления в клинической практике лекарственных препаратов (ЛП) прямого противовирусного действия (ППВД) многочисленными клиническими исследованиями показано преимущество безинтерфероновых схем (БЕЗИНФ) противовирусной терапии (ПВТ), позволяющих достичь клинической эффективности (элиминации вируса гепатита С - HCV) практически в 100% случаев [5-7]. Сегодня можно констатировать, что множество ЛП, зарегистрированных на фармацевтическом рынке, дают врачу возможность выбора наилучшего протокола ПВТ, а пациенту - возможность комфортного и быстрого излечения хронической HCV-инфекции. Однако при понятной и зачастую предсказуемой клинической эффективности проводимого лечения для систем здравоохранения важное значение приобретает экономическая эффективность того или иного варианта ПВТ. Современные исследования демонстрируют модели, при которых использование дорогостоящих ЛП может привести к «разрушительным» последствиям для бюджета системы здравоохранения [8]. Одновременно с этим ограниченная лекарственная интервенция ППВД при превышении возможного предельного объема пролеченных пациентов не позволит получить запланированный эпидемиологический эффект [9]. Опасения по поводу закономерного роста расходов на лекарственную терапию ХГС ППВД и их влияния на бюджет системы здравоохранения определяют необходимость применения методов фармакоэкономического анализа для принятия сбалансированных и аргументированных решений [10]. Цель исследования - оценить экономическую эффективность различных вариантов лекарственного обеспечения пациентов с ХГС, ППВД. Материалы и методы В исследование включены все наблюдения за период с 2017 по 2019 г., характеризующиеся получением ПВТ ХГС по данным Департамента здравоохранения г. Москвы, а именно 6936 уникальных получателя ЛП ПВТ для лечения ХГС. ps2020s2.4htm00085.jpg Для проведения анализа из корзины выписанных и выданных ЛП были сформированы наборы, соответствующие протоколам ПВТ, определенным и рекомендованным к применению клиническими рекомендациями по лечению ХГС, разработанные Национальным научным обществом инфекционистов России, а также Европейской ассоциацией изучения заболеваний печени [11]. Все наименования, из которых было невозможно однозначно сформировать наборы лекарственной терапии, соответствующие вышеуказанным критериям, обозначены Grey. Выделенные нами наборы ПВТ представлены в табл. 1. Длительность лекарственного обеспечения тем или иным набором ЛП позволила сформировать линии проведенной ПВТ - 1-4-я линии (1-я или повторные попытки лечения). Критерием перехода с одной линии ПВТ к другой явилось изменение состава набора противовирусных ЛП в каждом уникальном случае наблюдения. Анализ затрат проводился с позиции плательщика - Департамента здравоохранения г. Москвы. Учитывались прямые медицинские затраты: стоимость ЛП для ПВТ ХГС. Расчет затрат на ЛП производился на основе зарегистрированной цены покупки (включая НДС 10%) ЛП в данный промежуток времени. Произведен расчет средней цены каждого набора путем вычисления среднего значения сумм цен всех препаратов, входящих в данный набор, всех уникальных записей базы данных. Для сравнения экономической эффективности различных наборов нами рассчитаны затраты на лечение одного пациента каждым из наборов. Одним из приоритетов современной ПВТ является максимально быстрое излечение значительного объема популяции пациентов с ХГС, позволяющее избежать повторного назначения препаратов ПВТ. В связи с этим нами была рассчитана медианная стоимость лечения одного пациента каждым набором с учетом возможной последующей ПВТ. Результаты На основании данных Департамента здравоохранения города Москвы выявлено, что за 2017-2019 гг. противовирусными препаратами в г. Москве было обеспечено 6936 уникальных пациента. По сравнению с 2017 г. число пациентов, получивших в Москве лекарственное обеспечение, возросло в 2019 г. на 76%. В зависимости от присутствия ЛП пегилированного интерферона-альфа в сформированном наборе ПВТ все записи разделены на две группы: с использованием интерферона - 4112 (59,65%) наборов, без использования интерферона - 2824 (40,34%) набора. В динамике отмечено нарастание объема БЕЗИНФ ЛП на фоне снижения интерферонсодержащих (ИФН) (рис. 1). За 2017-2019 гг. существенно вырос расход бюджета на наборы БЕЗИНФ ПВТ, который составил 212%, в то время как рост числа пациентов, получивших лекарственное обеспечение, составил только 142% (рис. 2). Многочисленные исследования последних лет продемонстрировали высокую клиническую эффективность БЕЗИНФ-схем терапии HCV-инфекции, что определило общемировой тренд применения БЕЗИНФ-протоколов ПВТ ХГС. В связи с этим в дальнейший анализ нами включен набор данных, соответствующий протоколам ПВТ ППВД. Выполнено ранжирование числа пациентов, получивших лекарственное обеспечение, и затрат бюджета (в % от общего числа наблюдений и общего числа затрат на один и тот же набор ЛП ПВТ) (рис. 3). Наибольшее число пациентов (39,97%) было обеспечено набором Dac+Asu, при этом в структуре финансовых затрат на данный набор приходится 34,44%. Сопоставимость по части обеспечения пациентов и затратам бюджета демонстрируют наборы Sof, Sim+Dac, Grz/Elb, Gle/Pib. Соотносимые показатели обеспечения пациентов и затрат бюджета (17,32 и 18,24% соответственно) наблюдаются в наборе 3D. Значительные расхождения затрат и числа пациентов, получивших лекарственное обеспечение, отмечены в наборах Sof+Sim, Sof+Dac в сторону преобладания затрат 11,46 против 14,84% и 15,56 против 21,53% соответственно. Набор Grey, ввиду наличия разнообразия «неполных» составляющих при доле лекарственного обеспечения пациентов около 5%, составляет до 1,72% расходов бюджета, однако, как будет показано далее, в последующем затраты бюджета значительно возрастают за счет необходимости повторного лечения. Среди всех наблюдений наибольший вес в структуре первично назначаемых наборов имеет набор Dac+Asu (39,97%), на 2-м месте находится набор 3D (18,24%), далее следуют Sof+Dac и Sof+Sim - 15,56 и 11,46% соответственно (рис. 4). Исходя из реальных данных, нами рассчитана средняя стоимость набора ЛП на одного пациента (включены только уникальные записи, которые не повторяются в повторном назначении). Среди всех вариантов наборов определены средние затраты на проведение ПВТ у одного пациента, что составило 689 844 руб. (включая НДС). Исходя из этого показателя все наборы распределены выше или ниже предполагаемого «оптимума» (рис. 5). Наименьшие затраты при первой попытке наблюдаются для наборов Sof, Grz/Elb, Dac+Asu и 3D, что позволяет снизить затраты на приобретение схемы на одного пациента на 186 042 и 163 271 руб., 104 410 и 45 511 руб. соответственно. Дальше от средней цены расположены наборы Sof+Dac, Sof+Sim. Превышение затрат на лечение одного пациента при данном распределении схем лечения и финансовых ресурсов составляет 253 236 и 189 173 руб. соответственно, что в 1,36 и 1,27 раза больше, чем средняя стоимость всех цен наборов ПВТ. Анализ корзины выписанных и выданных ЛП демонстрирует, что наибольшие финансовые затраты наблюдаются на 2-й и последующих линиях терапии (рис. 6). Наибольшая разница затрат между 1-й и последующей линиями ПВТ ППВД наблюдается для набора Grey - 4,61 раза, на 2-м и 3-м месте находятся наборы Sof и 3D с разницей в 2,23 и 2,79 раза соответственно (рис. 7). Ввиду того, что пациент получает лекарственное обеспечение повторно, набор препаратов, вошедших во 2-ю линию, несколько шире, чем в 1-й. Чаще встречалось дополнительное назначение рибавирина, а в схеме Gle/Pib присутствовал Софосбувир, что очевидно увеличивает стоимость лечения для достижения излечения клинически сложного больного. Все случаи повторного лекарственного обеспечения, т. е. повторных линий ПВТ ППВД, за исследуемый временной диапазон были определены и проанализированы. Среди получателей БЕЗИНФ наборов ПВТ повторное назначение было сделано в 129 случаях. Ввиду небольшого числа пациентов, получивших лекарственное обеспечение ППВД повторно, ранжирование не проводилось. Спектр вариантов 2-й линии ПВТ представлен на рис. 8. В структуре повторно назначаемых наборов наибольший вес имеет набор Sim+Dac (41,6%). Вторым по частоте назначения в качестве набора 2-й линии терапии (после первой безИФН) оказался ИФН набор TripleSim с частотой назначения 18,4%. На 3-м и 4-м местах находились наборы Grey (12%) и Gle/Pib (8%). В зависимости от исходного набора препаратов ПВТ ХГС (1-я линия ПВТ) была проанализирована частота повторного назначения препаратов ПВТ ХГС, которая в среднем составила 7,65% (рис. 9). Наиболее часто повторно лекарственное обеспечение получали пациенты, которые исходно были обеспечены набором Sof (33%), на 2-м месте - получившие лекарственное обеспечение Sim/Dac (18,6%), 8,4% случаев повторного лекарственного обеспечения зарегистрировано у пациентов, получивших набор Dac+Asu в качестве 1-й линии терапии. Третья и 4-я линии терапии проводились у небольшой популяции (15 и 2 пациента), при этом в 25% 3-й линии и 100% случаев 4-й линии назначались препараты схем Gle/Pib и Grz/Elb. Пролеченные 4 раза пациенты на заключительном этапе получали Gle/Pib в сочетании с софосбувиром. Увеличение числа проведенных попыток ПВТ не только значительно усложняет решение вопроса о перспективности последующего лечения и вероятности достижения устойчивого вирусологического ответа, но и значительно увеличивает накопленные затраты на лечение пациента, что, в свою очередь, приводит к возрастанию нагрузки на бюджет системы здравоохранения (табл. 2). Так, расчеты показали, что затраты бюджета на 2-ю и последующие линии терапии увеличиваются на 92 739 115,30 руб. Обсуждение Общемировая практика лекарственного обеспечении больных ХГС за счет государственных средств - это прагматичный выбор ЛП для лечения ХГС из достаточно разнообразного спектра, основанный на результатах как клинической, так и экономической эффективности [12]. До 2015-2016 гг. большинство возмещаемых государствами программ ПВТ ХГС включали интерферонсодержащие схемы, и лишь с 2016-2017 гг. появились возмещаемые схемы лекарственного обеспечения, содержащие только ППВД [12, 13]. Данные схемы ПВТ ХГС демонстрируют высокий уровень клинической эффективности (частота достижения устойчивого вирусологического ответа в популяции наивных пациентов у ряда схем достигает 100%), однако они имеют высокую стоимость входящих в них компонентов [14]. В Москве с 2016 г. функционирует целевая региональная программа, направленная на повышение качества оказания медицинской помощи жителям Москвы, страдающим ХГС, снижение смертности от инфекционных заболеваний, вместе с этим в столице лекарственное обеспечение льготных категорий граждан производится по федеральной льготе 30. Отличием настоящего исследования от аналогичных работ или рандомизированных контролируемых исследований был расчет реальных затрат Департамента здравоохранения г. Москвы на лекарственное обеспечение ПВТ всех пациентов с ХГС и их ретроспективный анализ [15, 16]. В ходе нашей работы мы подтвердили соответствие лекарственного обеспечения в Москве практикам экономически высоко развитых стран, продемонстрировав стойкое увеличение доли БЕЗИНФ-протоколов ПВТ над ИФН-протоколами за трехлетний период [17]. Вместе с этим проведенный нами анализ продемонстрировал закономерное увеличение затрат на лекарственное обеспечение ЛП ПВТ пациентов с ХГС на 212% ввиду увеличения доли дорогостоящих препаратов и числа пациентов на 142%. Выявленная неравномерность в увеличении затрат и числа пациентов подчеркивает необходимость поиска парето-эффективного состояния системы, в котором эпидемиологическая цель будет достижима, а клиническая и экономическая эффективность будут находиться в оптимуме [18]. Нами отдельно выделена и проанализирована группа пациентов, получивших ПВТ один раз (первичная терапия HCV-инфекции), и ее финансовое обеспечение [19]. Так за 2017-2019 гг. наибольшее число пациентов (39,97%) получили лекарственное обеспечение набором Dac+Asu, при этом в структуре финансовых затрат на данный набор приходится всего 34,44%. Вместе с этим продемонстрирована сопоставимость по части пролеченных пациентов и затратам бюджета в наборах Sof, Sim+Dac, Grz/Elb, Gle/Pib, 3D. Значительные расхождения затрат и числа пролеченных пациентов отмечены в наборах Sof+Sim, Sof+Dac в сторону преобладания затрат (11,46 и 15,56%) над объемом пролеченной популяции (14,84 и 15,56% соответственно). Особое внимание обратил на себя набор Grey - при доле обеспеченных им пациентов около 5% он составляет до 1,72% расходов бюджета, однако наибольшая разница затрат между 1-й и последующей попытками ПВТ ППВД (4,61 раза) наблюдается именно в группе пациентов, обеспеченных набором Grey, что увеличивает затраты бюджета за счет повторных линий ПВТ. Из всех наборов ПВТ ППВД ХГС нами определен средний уровень стоимости для всех наборов ЛП на одного пациента при 1-й линии ПВТ ХГС ППВД, который составил 689 844 руб. (включая НДС), превышение данного показателя ассоциируется с избыточными расходами бюджета при наличии более доступных альтернатив. Исходя из этого показателя все наборы ПВТ ППВД ХГС нами распределены выше или ниже предполагаемого «оптимума» для поиска парето-эффективного соотношения. Наименьшие затраты на лекарственное обеспечение 1-й линии ПВТ наблюдаются для наборов Sof, Grz/Elb, Dac+Asu и 3D, что позволяет снизить затраты на приобретение схемы на одного пациента на 186 042 и 163 271 руб., 104 410 и 45 511 руб. соответственно. Вместе с тем в 33% случаев набор Sof требовал повторного назначения (2, 3, 4-я линии) ПВТ, что в среднем увеличивало затраты бюджета в 2,79 раза. Набор Dac+Asu требовал повторного назначения ПВТ в 8,4% случаев, что приводило к увеличению затрат бюджета в 2,04 раза. Эффективность использования данного набора в расчете на одного пациента не так значима - на 58 899 руб. дешевле набора 3D и на 58 861 руб. дороже набора Grz/Elb. Наибольшее отклонение от средней цены зафиксировано у наборов Sof+Dac, Sof+Sim, что усугублялось частотой потребности в повторном назначении ПВТ при первичном лекарственном обеспечении данными наборами (1,3 и 3%) и увеличивало затраты бюджета в 1,48 и 1,93 раза соответственно. Отклонение от средней цены зафиксировано у набора Gle/Pib на 65 364 руб., но на сегодняшний день данный набор ЛП ПВТ ХГС ППВД еще ни разу не требовал повторного назначения (2, 3, 4-я линии/попытки лечения) ПВТ, что может быть связано не только с его недавней регистрацией на отечественном рынке и накоплением опытом практического применения, но и с исключительной пангенотипной эффективностью у разных групп пациентов. Вместе с этим медианная цена набора Grz/Elb ниже средней расчетной цены первичного лекарственного обеспечения на 163 271 руб., и на сегодняшний день данный набор ЛП ПВТ ХГС ППВД также ни разу не требовал повторного назначения (2, 3, 4-я линии) ПВТ. Его недавняя регистрация на российском рынке и накопление опыта практического применения у отечественных клиницистов также могут служить этому объяснением, однако клиническая эффективность у данного препарата присутствует лишь в отношении 1, 3 и 4 генотипов HVС. Число пациентов, у которых лекарственное обеспечение соответствовало более чем одной линии ПВТ, в нашем исследовании составило 129 человек, что соответствует мировым показателям [1]. Очевидно, что даже такое количество линий ПВТ, не позволивших достичь устойчивого вирусологического ответа, впоследствии дает прирост числа пациентов-«неответчиков» и имеет эффект снежного кома, увеличивая накопленную стоимость лечения пациента и приводя к возрастанию нагрузки на бюджет системы здравоохранения на 92 739 115 руб. за трехлетний период [20]. С другой стороны, прирост числа пациентов-«неответчиков» в динамике будет требовать еще больших финансовых затрат и может привести к коллапсу. Наиболее сбалансированным представляется решение, при котором применение препаратов с доказанной высокой клинической эффективностью (в качестве первой и единственной линии ПВТ для лечения «неосложненной» части популяции пациентов с ХГС) позволит излечить большой объем пациентов, получив запланированный эпидемиологический эффект, и рационально распределить финансовые ресурсы: уделив должное внимание потребностям клинически сложных пациентов [21]. Выводы 1. Отмечено увеличение в 2019 г. количества пациентов с ХГС, получивших лекарственное обеспечение ЛП ПВТ в рамках государственного финансирования на 76% по сравнению с 2017 г. При этом доля БЕЗИНФ-протоколов составила 44,76%, а затраты возросли на 212%. 2. Наибольшая часть пациентов с ХГС (39,97%) была обеспечена набором ЛП ПВТ Dac+Asu. Средняя стоимость данного набора в расчете на одного пролеченного пациента в рамках ПВТ 1-й линии оказалась на 58 899 руб. дешевле набора 3D и на 58 861 руб. дороже набора Grz/Elb. При повторном назначении ПВТ (8,4% случаев) это приводило к увеличению затрат бюджета в 2,04 раза. 3. Наименьшие финансовые затраты на лекарственное обеспечение первой попытки терапии отмечены при использовании наборов ЛП ПВТ Sof, Grz/Elb, Dac+Asu и 3D, это позволяет снизить затраты на лечение одного пациента на 186 042 и 163 271 руб., 104 410 и 45 511 руб. соответственно. Однако зарегистрировано, что в 33% случаев набор ЛП ПВТ Sof требовал повторного назначения (2, 3, 4-я линии лечения) ПВТ, что в среднем увеличивало затраты бюджета в 2,79 раза. 4. Показано отклонение от средней цены на 65 364 руб. у набора ЛП ПВТ Gle/Pib, но на сегодняшний день данный набор ЛП ПВТ ХГС ППВД еще ни разу не требовал повторного назначения (2, 3, 4-я линии/попытки лечения) ПВТ и обладает исключительной пангенотипной эффективностью у разных групп пациентов. Вместе с тем медианная цена набора ЛП ПВТ Grz/Elb ниже средней расчетной цены первичного лекарственного обеспечения на 163 271 руб., и данный набор ЛП ПВТ ХГС ППВД также ни разу не требовал повторного назначения (2, 3, 4-я линии/попытки лечения), однако клиническая эффективность у данного ЛП присутствует лишь в отношении 1, 3 и 4 генотипов HCV. Заключение Проведенный нами анализ подтверждает общемировой тренд в оценке новых интервенций, при котором используют комплексный подход оценки медицинских технологий. Для реализации программы ВОЗ по элиминации гепатита С в Москве созданы все условия, однако необходимо рачительно использовать финансовые ресурсы. Поэтому выбор ПВТ ХГС в настоящее время целесообразно производить не только исходя из клинической эффективности препаратов, но и с учетом их экономической эффективности. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело финансовой поддержки.

About the authors

E. B. Kornilova

State Budgetary Institution «Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department»

M. E. Holovnya-Voloskova

State Budgetary Institution «Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department»; Medical University of Warsaw, 02-091, Warsaw

M. N. Kornilov

National Research University Higher School of Economics

Email: ekaterinakornilova2017@gmail.com

A. A. Zavyalov

State Budgetary Institution «Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department»

References

Statistics