Full Text

Элементом многогранной системы социальной защиты населения в Российской Федерации является медико-социальная экспертиза (МСЭ). Так, п. 7 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ (ред. от 24.04.2020) «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» дает определение сути МСЭ, основ ее реализации на практике: 1) МСЭ - признание лица инвалидом и определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма; 2) МСЭ осуществляется, исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социальной защиты населения. Деятельность учреждений МСЭ основывается на ряде фундаментальных правовых противоречий, к базисным из которых можно отнести следующие: •МСЭ является видом медицинской деятельности, однако находится вне юрисдикции Министерства здравоохранения РФ, подчиняясь другому ведомству - Министерству труда и социального развития РФ; •бюро МСЭ находится вне поля влияния органов исполнительной власти субъекта РФ, являясь федеральным учреждением, осуществляющим работу с гражданами в данном субъекте РФ; •МСЭ не является бенефициаром системы страховой медицины (как обязательного, так и добровольного медицинского страхования). Указанные противоречия, как правило, являются основой критики в отношении деятельности системы МСЭ. Критикуются доступность МСЭ [1], ее качество [2], коррупционные случаи среди работников МСЭ, сопряженные с понятиями «превышение должностных полномочий», «подлог», «взяточничество», «вымогательство» [3,4]. Цель исследования заключается в анализе существующей системы МСЭ и определения возможности внедрения технологий телемедицины в практику МСЭ. Материалы и методы Объектом исследования выступает система МСЭ России. В настоящее время МСЭ представляет собой вертикально ориентированную линейную систему реализации контроля и обжалования решений, принимаемых при проведении МСЭ, в основе которой лежит Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом». Согласно установленному порядку, при несогласии с решением первичного бюро происходит обжалование решения в экспертном составе - юридически ином структурном подразделении этого же учреждения. При несогласии с решением экспертного состава обжалование рассматривается в Федеральном бюро МСЭ, причем, по имеющимся данным, в подавляющем большинстве случаев - заочно, без личного присутствия освидетельствуемого лица, путем изучения представленных медицинских документов [5]. Федеральное бюро МСЭ обладает, среди прочего, двумя примечательными полномочиями: 1) оценивает качество предоставления государственной услуги по проведению МСЭ и проводит при осуществлении контроля за решениями главных бюро повторную МСЭ граждан, прошедших МСЭ в экспертных составах главных бюро, и при наличии достаточных оснований изменяет либо отменяет решения экспертных составов главных бюро; 2) рассматривает жалобы граждан на действия (бездействие) главных бюро, их должностных лиц и в случае признания их обоснованными принимает меры по устранению выявленных недостатков. Закон позволяет обжаловать принятое экспертное решение не только в рамках вышеописанной процедуры внесудебного процесса, но и в суде, при несогласии с вынесенным решением, на любом из этапов. Как показывает практика, судами при принятии решения указанная выше система не подвергается коррекции - при несогласии с решением первичного бюро МСЭ по решению суда проводится в экспертном составе, при несогласии с решением экспертного бюро - в Федеральном бюро. Между тем, при несогласии с решением Федерального бюро МСЭ по решению суда экспертиза назначается в Главном бюро субъекта РФ, в котором МСЭ в рамках данного экспертного дела не проводилась. Следовательно, с учетом вышеуказанных полномочий Федерального бюро формируется прецедент, при котором решение учреждения, осуществляющего трактовку законодательных актов и одновременно осуществляющего функцию контроля, может быть отменено на основании заключения контролируемой организации. Таким образом, данная ситуация попадает под определение организационного конфликта интересов, что, однако, не принимается во внимание судами при вынесении решения. Законом предусматривается процедура проведения МСЭ заочно, более того Постановление Правительства РФ от 09.04.2020г № 467 «Временный порядок признания лица инвалидом» определило заочный порядок как единственный возможный механизм МСЭ в период коронавирусной пандемии, исключающий очное освидетельствование. По сути, условия, приближенные к чрезвычайным, направили МСЭ на путь телемедицины (использования в профессиональной медицинской деятельности возможностей компьютеризированных и телекоммуникационных технологий для сбора и обмена информацией о медицинском статусе отдельных лиц). Следует отметить, что скорость развития телемедицинских технологий и логистических процессов опережает скорость развития нормативно-правовой базы, лежащей в основе законодательного регулирования указанных процессов, во всем мире. Ежегодное кратное увеличение возможностей телемедицины ставит перед организаторами здравоохранения и юридическим сообществом колоссальную по сложности задачу выбора верного направления алгоритма использования телемедицинских технологий для решения проблем и оптимизации медицинской деятельности. Ошибочно выбранный, недостаточно продуманный путь может привести к масштабной дезорганизации работы системы медицинской деятельности в масштабе страны в среднесрочной и отдаленной перспективе. Использование телемедицины в рамках исключительно заочного порядка освидетельствования при проведении МСЭ по окончании чрезвычайных условий может быть отнесено к такому пути. Необходимо учитывать, что само понятие МСЭ предполагает комплексный многофакторный анализ состояния здоровья освидетельствуемого лица на момент проведения экспертизы, т. е. центральной фигурой работы является гражданин, его состояние здоровья, клинико-функциональные, социально-бытовые, профессионально-трудовые, психологические нарушения [6, 7]. Внедренная Постановлением Правительства РФ от 09.04.2020 г. № 467 модель телемедицины центральным звеном определяет работу с документами, бумагами. Для врача-эксперта становится недоступен человек. Происходит незаметная на первый взгляд, но фундаментальная по смыслу ротация понятий - МСЭ становится деятельностью исключительно бюрократической, которую лишь отдаленно можно назвать медицинской экспертизой, что в среднесрочной перспективе приведет к уничтожению самой системы МСЭ. Однако вызванная чрезвычайной ситуацией практика показала, что по своей сути принципы телемедицины могут быть применены к деятельности системы МСЭ. Представляется перспективным использование телемедицины для ликвидации проблемных аспектов в работе МСЭ с учетом имеющихся технических возможностей [8]. Результаты исследования Требуется принятие отельных нормативных актов - федеральных законов «Об использовании телемедицины при оказании государственной услуги медико-социальной экспертизы» и «О межведомственном взаимодействии Минтруда РФ и Минздрава РФ с использованием телемедицинских технологий», затрагивающих ряд основополагающих доктрин логистики и управления данными [9, 10]. Нам представляется целесообразным рассматривать как опорные точки телемедицинской сети в отношении лиц, нуждающихся в социальной защите государства, Главные бюро МСЭ по субъектам РФ. Именно на эти учреждения возложена миссия по реализации указанных мер в каждом конкретном субъекте, именно в них происходит подавляющая часть работы по проведению МСЭ [11, 12]. Исходя из этого представляется целесообразным группирование субъектов телемедицины на три основных блока: внутренние, внешние и иные субъекты. Внутри каждого субъекта следует выделить заявителя и исполнителя. Заявитель, который по результату реализации вопроса становится потребителем, формулирует проблему-запрос к исполнителю, получая от него исчерпывающий массив информации в рамках сформулированной проблемы-запроса. Исполнитель - это должностное лицо и (или) определенный законом круг лиц, к компетенции которого относится формирование информационного пакета, который при получении заявителем позволяет разрешить поставленную проблему в полном или максимально полном объеме. К внутренним субъектам целесообразно отнести объекты, являющиеся структурными подразделениями одного юридического лица - Главного бюро по МСЭ по субъекту РФ. Таким образом, можно определить следующие три направления взаимодействия: 1. Заявитель - первичное бюро, исполнитель - экспертный состав. Пример взаимодействия - консультация в рамках экспертного дела, в том числе в режиме удаленного онлайн-осмотра обследуемого экспертным составом в помещениях первичного бюро. Преимущества: •оперативность вынесения экспертного решения; •оперативность и высокое качество при разработке программы дополнительного обследования при потребности; •отсутствие необходимости посещения обследуемым экспертного состава лично, в том числе при проживании в отдаленных районах данного субъекта РФ. 2. Заявитель - экспертный состав, исполнитель - первичное бюро. Пример взаимодействия - проведение удаленного онлайн-осмотра освидетельствуемого, изучение сопутствующей медицинской документации, ознакомление с результатами проведения МСЭ в рамках контроля экспертным составом обоснованности принятия решения при проведении МСЭ. Преимущества: •высокое качество функции контроля экспертного состава; •отсутствие необходимости отдельного вызова в экспертный состав освидетельствуемого; •снижение коррупционной составляющей при проведении рандомных по времени и срокам онлайн-осмотров; •в особо сложных клинических и клинико-экспертных случаях возможность очного динамического наблюдения освидетельствуемого экспертным составом. 3. Заявитель - первичное бюро или экспертный состав, исполнитель - подразделение инструментальной диагностики. Возможность взаимодействия - онлайн, оффлайн. Пример взаимодействия - инструментальная конкретизация степени выраженности функциональных нарушений, визуализация выполнения проб и методик исследования, в отдельных случаях, при наличии - аудиовизуальная констатация степени выраженности установочного поведения, аггравации, симуляции и вклада их в объективный статус освидетельствуемого. К внешним субъектам предлагается отнести объекты телемедицины в системе МСЭ, практического здравоохранения, реабилитации и абилитации. Фактический механизм взаимодействия - межучрежденческий, в том числе межведомственный. Следует определить пять основных направлений взаимодействия. 1. Заявитель - Главное бюро МСЭ по субъекту РФ, исполнитель - Федеральное бюро МСЭ. Примеры взаимодействия - предоставление Главным бюро МСЭ по субъекту РФ площадки для онлайн-осмотра освидетельствуемого в рамках обжалования в Федеральном бюро МСЭ результатов МСЭ в Главном бюро МСЭ данного субъекта РФ, при заявленном желании на подобный формат экспертизы со стороны освидетельствуемого; оффлайн- или онлайн-консультация Федеральным бюро МСЭ по результатам передачи экспертного дела и аудиовизуальных материалов, полученных при проведении МСЭ, в том числе - процесса и результата специальной инструментальной диагностики освидетельствуемого лица в особо сложных экспертных случаях. Преимущества: •новый уровень качества МСЭ, ее доступности, в первую очередь для жителей отдаленных субъектов РФ; •повышение доли внесудебных процессов урегулирования конфликтных и спорных случаев. 2. Заявитель - Федеральное бюро МСЭ, исполнитель - Главное бюро МСЭ по субъекту РФ. Пример взаимодействия - реализация контрольных мероприятий; выборочная проверка процедуры и результатов МСЭ в отношении Главных бюро МСЭ отдельных субъектов РФ; выборочная проверка процедуры и результатов МСЭ в отношении освидетельствуемых с определенным перечнем заболеваний и (или) функциональных нарушений; разбор случаев жалобы на действия (бездействия) и (или) нарушения этики должностных лиц, в отношении которых Федеральное бюро МСЭ законом уполномочено выполнять подобную процедуру. Преимущества: •новый уровень качества МСЭ; •оперативная и качественная законотворческая работа по исправлению действующего законодательства в отношении отдельных нозологий, функциональных нарушений, требующих подобной работы; •оперативное выявление перспективных направлений в разработке технических средств реабилитации, комплексных мерах медицинской реабилитации и абилитации; •оперативная клинико-экспертная, социальная, экономическая оценка эффективности использования отдельных видов реабилитации в разных субъектах РФ; •разработка предложений по модернизации реабилитационной индустрии на основании комплексной ее оценки с учетом недостатков, выявленных потребителем. 3. Заявитель - Главное бюро МСЭ по субъекту РФ, исполнитель - научные, научно-исследовательские, научно-педагогические учреждения системы МСЭ, внутриведомственные учреждения протезно-ортопедического профиля. Пример взаимодействия: персонифицированный запрос-консультация о возможности, объеме и очередности проведения мероприятий медицинской реабилитации, протезирования и ортезирования. Преимущества: •новый уровень доступности и качества медицинской реабилитации и абилитации населения, протезирования и ортезирования; •возможность получения конкретного персонифицированного консультативного заключения об очередности и объеме мер реабилитации и абилитации, в том числе медицинской реабилитации ведущих профильных учреждений страны. 4. Заявитель - научные, научно-исследовательские, научно-педагогические учреждения системы МСЭ, исполнитель - Главное бюро МСЭ по субъекту РФ. Пример взаимодействия: формирование практической базы данных на основе полученной аудиовизуальной информации для педагогического процесса, развития МСЭ как научной специальности, выявления перспективных направлений проведения научно-прикладных работ, в том числе в зависимости от географических и экологических условий проживания населения. Преимущества: •новая модель педагогического процесса; •развитие МСЭ как научного направления; возрождение реабилитационной отрасли как государственного производства внутри страны, и при этом независимость государства от внешнеполитической конъюнктуры в поставке реабилитационных технологий и изделий населению; •работа реабилитационной отрасли на опережение, причем исходя не из трендов общемирового значения, а отталкиваясь от конкретных, научно обоснованных перспективных потребностей населения своей страны. 5. Заявитель - Главное бюро по МСЭ субъекта РФ, исполнитель - учреждения практического здравоохранения субьекта РФ уровня первичного звена. Пример взаимодействия - получение динамических данных о проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятиях, оценка их эффективности; получение данных объективных методов исследования о состоянии функциональных нарушений в онлайн-режиме проведения исследования, в том числе в динамике; оценка статуса при госпитализации инвалидизированного лица и по результатам стационарного лечения; возможность в результате динамического наблюдения ходатайства о проведении внешней консультации отдельных специалистов. Преимущества: •повышение качества лечебных, реабилитационных мероприятий в отношении инвалидизированного лица; •повышение качества оценки состояния освидетельствуемого при проведении МСЭ в рамках очередного освидетельствования; •возможность формирования персонифицированной базы данных, позволяющей при очередном освидетельствовании на качественно ином уровне объективно принимать экспертное решение; •значительное снижение количества спорных случаев между системой МСЭ и практическим здравоохранением; •снижение случаев дефектуры, возврата посыльных листов, дообследований в практическом здравоохранении. 6. Заявитель - учреждения практического здравоохранения субъекта РФ уровня первичного звена, исполнитель - Главное бюро по МСЭ субъекта РФ. Пример взаимодействия: онлайн-осмотр на дому с целью установления группы инвалидности и (или) разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации и абилитации освидетельствуемого, проживающего удаленно и не имеющего возможности, ввиду тяжести состояния или социально-экономических причин, посетить первичное бюро МСЭ или экспертный состав бюро. Преимущества: •значительное повышение доступности и качества МСЭ для лиц, проживающих в удаленных и (или) труднодоступных районах; •оперативность вынесения экспертного решения; •снижение финансовой нагрузки на учреждения МСЭ (транспортные услуги); •новый уровень оптимизации времени, затрачиваемого сотрудниками МСЭ на проведение экспертизы, •минимизация финансовых затрат освидетельствуемого на транспортные услуги. 7. Заявитель - Главное бюро МСЭ по субъекту РФ, исполнитель - учреждения практического здравоохранения субьекта РФ областного (республиканского) уровня. Пример взаимодействия: онлайн- или офлайн-консультация узкими специалистами с целью уточнения реабилитационного и клинического прогнозов, трактовки имеющихся результатов объективных методов исследования, конкретизация диагноза в случае его расхождения в рамках динамического наблюдения в учреждении практического здравоохранения субъекта РФ уровня первичного звена. Преимущества: •повышение качества МСЭ; •уменьшение количества разрабатываемых программ дополнительного обследования, повышение оперативности при принятии экспертного решения; •высокая объективизация решений о качестве и объеме проведенных диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий; •повышение качества принятия решения при наличии у освидетельствуемого факта временной нетрудоспособности на момент проведения МСЭ. 8. Заявитель - Главное бюро МСЭ по субъекту РФ, исполнитель - профильные учреждения практического здравоохранения федерального уровня. Пример взаимодействия - онлайн- или офлайн-консультация в сложных и особо сложных клинико-экспертных случаях специалистами с целью уточнения реабилитационного и клинического прогнозов, определения лечебной, реабилитационной и абилитационной тактики и перспектив, трактовки имеющихся результатов объективных методов исследования, конкретизация диагноза в случае его расхождения в учреждении практического здравоохранения субъекта РФ уровня первичного звена и областного (республиканского) уровня. Преимущества: •повышение качества МСЭ; •повышение доступности медицинской помощи, уменьшение количества разрабатываемых программ дополнительного обследования, повышение оперативности при принятии экспертного решения; •высокая объективизация решений о качестве и объеме проведенных диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. 9. Заявитель - Главное бюро МСЭ по субъекту РФ, исполнитель - учреждения, реализующие мероприятия в рамках медицинской, медико-социальной, социальной, социально-педагогической реабилитации и абилитации. Пример взаимодействия - онлайн- или оффлайн-консультация при разработке (коррекции) индивидуальной программы реабилитации и абилитации освидетельствуемого. Преимущества: •повышение качества и персонифицированности мер реабилитации и абилитации, потенциальное сокращение сроков интеграции инвалидизированного лица в социум. К иным субъектам предлагается отнести возможности телемедицины, не относящиеся к внутренним и внешним субъектам, возникшие и существующие лишь при исключительном использовании телемедицинских технологий в МСЭ, исполнителем которых является только Главное бюро МСЭ по субъекту РФ как опорная точка телемедицинской сети. Два перспективных направления следует выделить особо: 1. Заявитель - физическое, должностное или юридическое лицо, в отношении которого законом сформировано право на обладание персональными данными и информации, составляющей медицинскую тайну, полученных при проведении и по результатам МСЭ, в том числе при реализации данным лицом профессиональной (служебной) деятельности. Пример - получение материалов МСЭ, в том числе содержащих аудиовизуальный материал, сотрудниками прокуратуры, суда в рамках гражданского или уголовного производства. Преимущества направления - повышение объективности при вынесении решения, сокращение сроков производства. 2. Заявитель - физическое лицо, в отношении которого проводится МСЭ, заявляющее о проведении комиссионной МСЭ. Указанная модель предполагает исключительно онлайн-осмотр освидетельствуемого лица в рамках проведения МСЭ по обжалованию решения первичного бюро или экспертного состава МСЭ на базе и с включением в состав комиссии одного экспертного состава Главного бюро МСЭ по субъекту обращения освидетельствуемого, по одному экспертному составу двух Главных бюро МСЭ по иным субъектам РФ, по одному представителю двух государственных научных, научно-исследовательских или научно-педагогических учреждений, выполняющих деятельность в области МСЭ. Право выбора конкретных Главных бюро МСЭ в иных субъектах РФ и указанных научных, научно-исследовательских или научно-педагогических учреждений должно быть оставлено за лицом, оспаривающим результат МСЭ, с учетом загруженности этих учреждений и совпадении графиков работы с Главным бюро МСЭ, где территориально проводится МСЭ освидетельствуемого. Право на инициирование подобной процедуры должно быть сформировано у освидетельствуемого по результатам освидетельствования в первичном бюро либо в экспертном составе. Результатом комиссионной экспертизы должно стать аргументированное мнение от каждого субъекта, участвующего в его проведении: об отмене решения или оставлении обжалуемого решения в силе; в случае отмены решения - о полной или частичной отмене; в случае частичной отмены - в какой части: установлении (неустановлении) группы инвалидности (категории «ребенок-инвалид»), разработке индивидуальной программы реабилитации и абилитации, проценте утраты трудоспособности при профессиональном заболевании или травме на производстве и т. д.; итоговое мнение по данному экспертному делу. Данная информация подлежит переводу в оговариваемой законом срок от каждого участника МСЭ посредством электронного документооборота в адрес Главного бюро МСЭ по субъекту обращения освидетельствуемого и формирует в конечном счете одно мнение (голос). Вынесение решения производится Главным бюро МСЭ, в котором было инициировано проведение комиссионной МСЭ, на основании мнения, к которому пришло простое большинство участников. В случае несогласия освидетельствуемого с результатами комиссионной межрегиональной МСЭ вынесенное решение может быть оспорено в судебном порядке. В таком случае судом по своему усмотрению производится выбор конкретных Главных бюро МСЭ в иных субъектах РФ, иных научных, научно-исследовательских или научно-педагогических учреждений и назначается проведение комиссионной межрегиональной МСЭ по решению суда. Следует учитывать, что результат процедуры комиссионной МСЭ не должен иметь никакой процедуры обжалования вынесенного решения, кроме судебной. Указанная модель имеет сомнительную эффективность (ввиду организационного конфликта интересов) при несогласии с решением Федерального бюро. Преимущества данного направления: •альтернативная модель МСЭ, представляющая собой новую социально-демократическую, а не существующую структурно-иерархическую ветвь; •привлечение к проведению процедуры МСЭ юридических и физических лиц, имеющих определенное законом право на проведение работ в области МСЭ, обладающих в этой отрасли профессиональным объемом знаний и компетенций; •отсутствие конфликта интересов при реализации деятельности; •отсутствие возможности коррупционных и иных противоправных (вымогательство, шантаж) действий со стороны участников процесса; •учитывается возможность как внесудебного, так и судебного урегулирования разногласий; •лицо, оспаривающее решение, не несет дополнительных финансовых издержек (транспортные услуги, услуги проживания) при отстаивании своих законных прав; •сам экспертный случай подвергается максимально полному многостороннему анализу с учетом как экспертной практики разных субъектов РФ, так и мнения профессионального научного сообщества. Обсуждение Внедрение телемедицинских технологий открывает новые возможности организации процесса МСЭ, в том числе значительно снижающие риски коррупции, конфликта интересов, социальной напряженности, и позволяет сформулировать новое понятие - комиссионная межрегиональная МСЭ. Заключение 1. В условиях текущего вектора развития страны, концентрации государственного управления в рамках формирования высокого уровня социальной справедливости и социальной модели общества неизбежна реформа систем здравоохранения, МСЭ, реабилитации и абилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья. В проведении реформирования следует учитывать, что эффективность конечного результата базируется на сочетанной и согласованной работе этих систем; проведение каких-либо реформ по одной из систем, без учета действия и взаимодействия других, приведет к окончательному разрушению всех трех вышеуказанных систем, лавинообразному росту социальной напряженности в стране. 2. Возможности телемедицины позволяют аффилировать системы здравоохранения, МСЭ, реабилитации и абилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья, повысить их доступность и качество, оперативность предоставления помощи, в том числе для жителей удаленных районов страны и маломобильных граждан. 3. Одна из предложенных моделей управления возможностями телемедицины - комиссионная межрегиональная МСЭ может быть рассмотрена как аналог остросоциальной, обсуждаемой на протяжении последних 10 лет темы независимой МСЭ. Внедрение предлагаемой модели не требует кардинального реформирования системы МСЭ, не предполагает вычленение государственного института при проведении МСЭ, учитывает потребности общества, значительно сокращает коррупционные риски. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело финансовой поддержки.

About the authors

I. V. Mikhailov

St. Petersburg Institute of Advanced Training of Doctors-Experts; Headquarters of Medical and Social Expertise in the Kursk Region of the Ministry of Labor of Russia

Email: rolawm@yandex.ru

S. V. Shmeleva

Moscow State University of Technology and Management named after K. G. Razumovsky

M. A. Khalilov

Dagestan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

T. I. Bonkalo

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department”

I. N. Tuzov

Academy of Social Management

A. Yu. Lakhtin

Moscow State University of Technology and Management named after K. G. Razumovsky

References

Statistics