Full Text

Введение Несмотря на внушительный объем отечественных и зарубежных исследований по изучению психологии больного, проблема личности, находящейся в условиях болезни, по-прежнему актуальна [4, 5, 12, 14-16]. В ходе любого заболевания личность сталкивается с проблемой адаптации, что актуализирует вопросы совершенствования реабилитационных подходов к больным ведущих инвалидизирующих патологий. Психологическая реабилитация личности является неотъемлемой частью комплексной системы реабилитации пациентов [2]. В контексте совершенствования реабилитационных подходов к больным ведущих инвалидизирующих патологий особый интерес представляет изучение психологических детерминант активной позиции личности, находящейся в ситуации заболевания с высокой вероятностью инвалидизации, что подразумевает участие пациентов не только в вопросах здоровьесбережения, но и в решении остро стоящих задач по социальному восстановлению. Активность личности в данной ситуации является «реабилитационной активностью». Концептуально под реабилитационной активностью личности следует понимать проявление взаимосвязанных эмоционально-личностных характеристик, обеспечивающих психологическую саморегуляцию деятельности субъекта для решения актуальных в ситуации заболевания задач [9]. Изучение специфики реабилитационной активности реализуется посредством диагностических процедур с применением общеизвестных психологических методик [1, 3, 7, 10, 13], позволяющих выявить особенности эмоциональной и личностной сферы. Совокупность психологических проявлений эмоционально-личностной сферы и их качественные характеристики отражают состояние личностного реабилитационного потенциала (иными словами, ресурс личности) либо дезадаптивные личностные риски. В ходе адаптации к болезни личность больного реализует деятельностную активность, характер которой может быть различен. Так, личность может быть направлена на реализацию задач, возникающих в ходе реабилитационного процесса. Данный вариант личностной активности характеризует реабилитационную активность личности в ее адаптивном варианте, обеспечивающем приверженность личности к реабилитации. В противоположном случае характер активности больного может соответствовать дезадаптивным формам приспособления [9]. Особую проблему представляет личностная позиция «отчуждения» факта полученных позитивных результатов реабилитации. Так, иногда на фоне эффекта дезадаптации личность психологически «уходит» в инвалидизацию, что характеризует так называемый феномен «внутренней картины инвалидности», который нередко формируется в самосознании личности необоснованно. Данный вариант самоотношения является основой психологического непринятия личностью необходимости развития социальной активности в противовес дезадаптивного рентно-избегающего и протестно-рентного поведения [8, 9]. Подобные ситуации обосновывают актуальность задачи психологической диагностики рисков личностной дезадаптации и планомерной деятельности специалистов по повышению реабилитационной приверженности, характеризующей целенаправленную деятельность личности по активному социальному восстановлению [10]. По современным подходам с учетом Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) жизнедеятельность человека рассматривается в разрезе не только функциональных нарушений, но и фактора «личности», что обосновывает необходимость учета личностных характеристик, определяющих возраст, пол, образование, профессию и психологические личностные параметры, характеризующие ее потенциал [11]. При этом в МКФ параметры личности обобщенно представлены, однако полностью не отражают механизмы, обеспечивающие психологическую саморегуляцию деятельности субъекта. С учетом влияния заболевания на весь уклад жизни человека личностная активность является одной из ведущих психологических характеристик [4, 5]. В условиях болезни личность должна быть ориентирована на решение многокомпонентной совокупности реабилитационных задач в сфере как здоровьесбережения, так и восстановления социальных статусов [10]. Цель исследования - комплексное изучение больных ведущих инвалидизирующих патологий, формирующих основную структуру инвалидности в России вследствие злокачественных новообразований, болезней системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, сахарного диабета 1-го и 2-го типов. Материалы и методы Всего в обследовании принимали участие 510 человек, которых распределили на группы по 102 человека согласно следующей нозологической структуре: •пациенты c злокачественной патологией; •пациенты с болезнями системы кровообращения; •пациенты с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани; •пациенты с сахарным диабетом 1-го типа; •пациенты с сахарным диабетом 2-го типа. Пациентов, претендующих на инвалидность, - 1-я группа (n = 360; 82%) - обследовали в ситуации медико-социальной экспертизы в экспертных составах ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России. Пациенты, не претендующие на статус «инвалид», - 2-я группа (n = 150; 28%) - проходили реабилитационно-восстановительное лечение в клинических отделениях ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России. Две группы были однородны по клинико-демографическим и социальным показателям (диагноз, пол, возраст, тяжесть, длительность заболевания, образовательный статус). Первая группа состояла из больных, не согласных с предыдущим экспертным решением, их реабилитационная активность отличалась психологическим непринятием своего статуса, протестным поведением и настойчивым намерением доказать свою правоту в отношении принадлежности к статусу «инвалид». Несмотря на неоднократное отрицательное экспертное решение в отношении своего запроса, больные причисляли себя к инвалидам и либо претендовали на первичную инвалидность, либо, находясь в статусе «инвалид», претендовали на возврат ранее имеющейся тяжести инвалидности или оспаривали экспертное решение о снятии инвалидности. Отметим, что составляющие данную группу больные неоднократно (дважды) прошли освидетельствование в государственном учреждении медико-социальной экспертизы муниципального и субъектного уровня, с которым они не согласились и обратились по поводу установления статуса «инвалид» в ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России. Основным критерием включения в 1-ю группу было отрицательное экспертное решение ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России в отношении установления статуса «инвалид» либо запроса об утяжелении имеющейся тяжести инвалидности (с III группы инвалидности на II). Критерием включения во 2-ю группу являлось условие того, что больные ранее в статусе «инвалид» не состояли и в ближайшее время оформлять инвалидность не планировали. Несмотря на однородность групп по таким значимым с точки зрения заболевания параметрам, как длительность и тяжесть заболевания, пациенты 2-й группы, в отличие от больных 1-й группы, активно участвовали в реализации реабилитационного процесса и в медицинской, и в социальной его части, с опорой на внутриличностные и собственные социально-средовые ресурсы. Эмоционально-личностные характеристики пациентов определяли с использованием психологических методик: •показатели, характеризующие фрустрационные переживания личности, - методика «Диагностика уровня социальной фрустрированности» (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В. М. Бехтерева) [1]; •показатели, характеризующие переживания личностью последствий болезни, - опросник •«Социальная значимость болезни» (А. И. Сердюк) [7]; •показатели, характеризующие структуру идентичности личности, - методика «Двадцать ответов» («Кто Я?») (М. Кун и М. Партленд в адаптации Н. Л. Ивановой) [3]; •показатели, характеризующие самооценку личности к осуществлению жизнедеятельности, - модифицированный вариант методики «Шкалы Дембо-Рубинштейн», в которую добавлены основные сферы жизнедеятельности, ограничение в которых формирует инвалидизацию [13]; •показатели, характеризующие активность и участие личности в жизнедеятельности и здоровьесбережении, - методика «Оценка реабилитационной приверженности» Е. Морозовой) [10]. Сравнительный анализ эмпирических данных, полученных в двух исследовательских группах, проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни. Результаты Статистическое сравнение двух групп больных по основным клинико-демографическим и социально-средовым характеристикам (возраст, пол, диагноз, длительность заболевания и пребывания на инвалидности, семейный, образовательный и профессиональный статус) показало, что их можно характеризовать как однородные, за исключением различий по длительности пребывания на инвалидности ввиду отсутствия опыта жизни в статусе «инвалид» у больных 2-й группы. Также выявлено различие по переменной «профессиональный статус» в пользу активно включенных в трудовую деятельность больных 2-й группы. Сравнение по общему показателю фрустрации обнаружило, что у больных 1-й группы более чем в 2 раза выше среднегрупповые показатели переживания фрустрации: 2,92 балла по сравнению с 1,43 балла во 2-й группе. Проведен качественный анализ степени фрустрации в различных сферах социальных отношений для выявления наиболее проблемных областей (табл. 1). Статистически достоверные различия между группами обнаружены по всем изучаемым показателям. При этом более низкие баллы, характеризующие меньшую фрустрированность, выявлены по всем показателям социальной фрустрации во 2-й группе больных. Фрустрационная напряженность в 1-й группе больных - более высокая. ps2020s2.4htm00039.jpg Наибольшее расхождение в показателях фрустрационных переживаний в изучаемых группах выявлено по показателям «Сфера услуг и бытового обслуживания», «Условия профессиональной деятельности или учебы» и «Возможность выбора места работы». Также 1-я группа больных статистически значимо отличается от 2-й группы больных по всем показателям сферы межличностных отношений. Исследование показателей в сфере межличностных отношений выявило наибольшую выраженность фрустрации по показателям «Взаимоотношения с руководством», «Взаимоотношения с субъектами своей деятельности», в сфере «Супружеские отношения», а также в сфере межличностных отношений с родителями, друзьями и близким окружением. Также фрустрационная напряженность в 1-й группе определяется по всем показателям сферы «Я в социуме». При этом наибольшие значения социальной фрустрации больных, претендующих на инвалидность, выражаются в показателях неудовлетворенности «своим положением в обществе», «неудовлетворенности сферой медицинского и социального обслуживания» и «неудовлетворенности своим образом жизни в целом». В целом исследование показателей фрустрации в исследуемых группах выявило существенную эмоциональную напряженность, обусловленную последствиями заболевания, во всех значимых сферах социальных отношений у больных, претендующих на инвалидность. ps2020s2.4htm00041.jpg Представляет также интерес исследование особенностей восприятия личностью влияния на жизнь психофизиологических (соматических) и социальных последствий, возникающих из-за болезни в сравниваемых группах (табл. 2). Отношение пациентов к влиянию болезни на организм и жизнедеятельность в части соматических переживаний по сути отражает феномен внутренней картины болезни [6]. Полученные в исследовании результаты выявили, что пациенты двух групп различаются в отношении переживания последствий болезни по большинству показателей, кроме показателей, отражающих переживания по поводу ограничений удовольствий из-за заболевания и материальных проблем, возникающих из-за болезни. Указанные показатели отражают значимость данной проблематики для пациентов независимо от их самоопределения в отношении статуса «инвалид». И для больных, причисляющих себя к инвалидам, и для больных, реабилитирующихся вне статуса «инвалид», вопросы ограничений в получении различных жизненных удовольствий (еды, досуга и образа жизни) и материальных обременений одинаково значимы. Очевидным является и факт тождественной значимости социально-экономического бремени, возникающего из-за заболевания абсолютно для всех пациентов. По остальным изучаемым показателям влияния заболевания психофизиологические аспекты личности и социальные сферы жизнедеятельности выявлены статистически достоверные различия, свидетельствующие о большем ощущении «бремени» болезни, оказывающем негативное влияние на организм и социальную жизнь пациента. Анализ показателей самооценки способности к реализации различных сторон жизнедеятельности представителями двух сравниваемых групп выявил, что самооценка больных, не претендующих на инвалидность, статистически достоверно выше абсолютно по всем показателям (табл. 3). Причем расхождения особенно велики в сторону меньшей способности к реализации жизнедеятельности в сфере труда, самообслуживания и обучения, в 1-й группе больных. ps2020s2.4htm00043.jpg Особо выделим статистически достоверные различия по параметру «уровень инвалидности», который в 1-й группе больных по самооценке уровня инвалидности составил 82,11%, против 4,9% во 2-й группе. Достоверно значимые различия между группами были выявлены и в показателях структуры идентичности личности (табл. 4). Отметим, что статистически достоверные различия между двумя группами больных выявлены по всей совокупности изучаемых идентификационных параметров. Особую выраженность проявили показатели идентификационных параметров, отражающих социальные ролевые позиции «социальное Я», «коммуникативное Я», «деятельностное Я», «перспективное Я», а также ролевой позиции, отражающей идентификацию больного с категорией «инвалид». Лица, не претендующие на инвалидность, в большей степени, чем больные, отстаивающие статус инвалида, причисляют себя и, соответственно, реализуются в определенных социально-ролевых позициях, таких как мать, отец, работник и других реально существующих группах. Большинство из них, несмотря на серьезные проблемы со здоровьем, сохраняют свою идентичность, способность к деятельности и активности в части планирования будущего, оценки настоящего и переосмысления своих реальных возможностей для достижения поставленных целей в новых условиях жизни. В заключение сравнивались реабилитационные стратегии личности, характеризующие реабилитационную приверженность больного в части направленности личности на здоровьесберегающую деятельность и социальное восстановление (табл. 5). Анализ выявил наличие статистически достоверных различий между изучаемыми группами по всем рассматриваемым параметрам в пользу пациентов 2-й группы. Обсуждение ps2020s2.4htm00045.jpg ps2020s2.4htm00047.jpg Таким образом, реабилитационная активность пациентов, не отождествляющих себя с инвалидностью, является более функциональной и адаптивной в отличие от реабилитационной активности пациентов, претендующих на статус «инвалид». Исследование выявило, что пациенты, реабилитирующиеся в условиях социума с опорой на собственные ресурсы и не претендующие на статус инвалида, являются менее фрустрированными в отношении переживаний влияния последствий болезни на сферы социального функционирования на фоне устойчивой самооценки к способности реализации жизнедеятельности. Реабилитационная активность пациентов данной группы сосредоточена на активном освоении и реализации социально-ролевых позиций, социально-ориентированной целенаправленности, действенно реализуемой в стратегиях, характеризующих реабилитационную приверженность, при отчуждении идентификации с ролью «Я - инвалид». Качественно стратегии, реализуемые больными, не претендующими на инвалидность, отражают векторную направленность личности и волевой настрой на сохранение здоровья (позитивное самоубеждение и настрой в лечении; формирование образа позитивного будущего; ответственность за здоровье; дисциплина в лечении; ориентация на здоровьесберегающую деятельность), а также направленность личности на активное социальное восстановление в различных сферах социальных отношений (в сфере профессиональной и творческой самореализации; активном формировании и реализации досуговой деятельности; социокультурной активности; самореализации в межличностных отношениях и организации бытового жизнеустройства). Реализация больными, не претендующими на инвалидность, данных реабилитационных стратегий соответствует устойчиво сформированной реабилитационной приверженности, позволяя больным данной группы активно решать весь многослойный спектр проблем, возникающих на фоне инвалидизирующего заболевания с опорой на собственный реабилитационный потенциал личности. Выявленные личностные «дефициты» в группе больных, претендующих на инвалидность, отражают низкий «реабилитационный потенциал личности», определяя, с одной стороны, неблагоприятный «реабилитационный прогноз», с другой стороны, обусловливают острую потребность в психологической реабилитации данной категории пациентов. С учетом наличия в группах исследования пациентов с выявленными дезадаптивными «рисками личности» до фактического установления статуса «инвалид», а также пациентов, у которых инвалидность по результатам медико-социальной экспертизы была снята, проведение реабилитационных мероприятий актуально и необходимо на всех этапах заболевания (с момента его начала и на всем протяжении болезни). Заключение Данное исследование реализовано в рамках изучения реабилитационной активности личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания [9]. В ходе исследования подобран и апробирован методический инструментарий исследования личностных характеристик [1, 3, 7, 13], включая психодиагностическую методику оценки сформированности реабилитационной приверженности личности, от ее «отсутствия» до устойчивой сформированности и направленности на здоровьесбережение и активное участие в жизнедеятельности в межличностной, образовательной, профессиональной, социально-бытовой и социокультурной сферах [10]. Данные методические средства позволят специалистам на практике своевременно выявлять реабилитационные «мишени» в части эмоциональной сферы личности, а также личностного самосознания с целью их своевременной коррекции, ориентирующей больного на реабилитационную приверженность, предотвращая личностные, т. е. социально-психологические риски, а также социально-экономические риски общества по отношению к данной личности. В целом, полученные в ходе исследования результаты представляют высокую значимость и актуальность для совершенствования процедуры оценки инвалидности в рамках реализации медико-социальной экспертизы. Также результаты исследования значимы для эффективной реализации реабилитации личности. Основным принципом реабилитации является индивидуальный подход, непосредственно опирающийся на «реабилитационный потенциал личности», в разрезе личностных ресурсов, за счет которых личность способна реализовать широкий круг реабилитационных задач и медицинского, и социального характера. С данных позиций выявление личностных детерминант, способствующих реабилитационной приверженности, позволит обеспечить персонифицированный подход к каждому пациенту. С точки зрения медико-социальной экспертизы, полученные в исследовании результаты и выводы представляют значимость в части методических оснований реализации психологической экспертно-реабилитационной диагностики по действующим классификациям и критериям оценки инвалидности 21, в которых не указаны конкретные психологические (личностные) параметры по критерию «личностные особенности». Данное исследование позволяет ориентировать специалистов, реализующих психологическую экспертно-реабилитационную диагностику для целей оценки инвалидности, в задачи которой входит не только выявление функциональных нарушений психической деятельности, но и оценка личности. С учетом стоящих перед личностью задач реабилитации, в диагностике личности важнейшими компонентами оценки являются показатели эмоциональной сферы, самосознания личности, идентичность, самооценка, ценностно-мотивационная сфера, копинг-компетентность, обеспечивающие в целом приверженность больных к реабилитации. Данные особенности методологически соотносятся с критерием «личностные особенности», в действующих классификациях и критериях, по которым производится оценка инвалидности в России, позволяя определять «реабилитационный прогноз личности» и своевременно выявлять личностные дезадаптивные риски, реабилитационные «мишени» для их последующей коррекции в ходе реабилитационного процесса. Выявление личностных детерминант, формирующих приверженность к реализации реабилитационного процесса, также важно для эффективной реализации психологической реабилитации больных ведущих инвалидизирующих патологий. Полученные в исследовании результаты позволили выделить психологические механизмы и ресурсы, формирующие «реабилитационный потенциал личности», позволяющие объективно прогнозировать и эффективно решать реабилитационные задачи в ракурсе повышения реабилитационной приверженности больных на всех этапах инвалидизирующего заболевания. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело финансовой поддержки.

About the authors

E. V. Morozova

Federal Bureau of Medical and Social Expertise of the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation

T. I. Bonkalo

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department”

Email: bonkalotatyanaivanovna@yandex.ru

S. V. Bonkalo

Moscow Social Pedagogical Institute

S. V. Shmeleva

Moscow State University of Technology and Management named after K. G. Razumovsky

References

Statistics