Full Text

Введение В последние годы идут активные дискуссии о необходимости не просто восстановить, но и институционально закрепить в здравоохранении наставничество - индивидуализированную передачу знаний и навыков от более опытных к менее опытным медицинским сотрудникам. В этом здравоохранение идет в ногу с другими отраслями бюджетного сектора. В частности, в 2019 г. Правительством утверждено Положение о наставничестве на государственной гражданской службе РФ 10. Наставничество - отнюдь не новый инструмент в трудовой сфере. Это одна из самых первых форм передачи знаний и навыков. В советское время его научному осмыслению и институционализации уделялось существенное внимание. Соответственно, уместнее говорить о восстановлении практик наставничества, его институционализации и масштабировании в государственном здравоохранении. В законодательстве, в частности в Положении об адаптации медицинских работников г. Москвы, акцент делается на образовательной функции наставничества 11. Однако есть и иной подход, рассматривающий наставничество прежде всего как инструмент личного профессионального роста. Так, А. Gibbons определяет наставников как «влиятельных людей, которые значительно помогают вам достичь ваших основных жизненных целей» [1]. Подразумевается, что важная характеристика потенциального наставника - наличие власти. При подходе же к наставничеству как к образовательному инструменту, способу развития человеческого потенциала рассматриваются и иные, нежели карьерный рост и повышение лояльности сотрудника организации, эффекты наставничества, в частности, применительно к здравоохранению - это повышение качества медицинских услуг, сохранение научных традиций и т. д. Можно выделить две модели наставничества: 1) модель карьерного наставничества, в которой при сохранении образовательной составляющей акцент делается на карьерное продвижение ученика; 2) модель образовательного наставничества, в которой этот институт рассматривается участниками прежде всего как образовательный инструмент. Выделяют также североамериканскую и европейскую модели наставничества [2]. Первая - так называемое «спонсорское наставничество», в которой наставляемый - «протеже». Европейская модель предполагает отношения «на равных», взаимный обмен опытом - отсюда и ее наименование: «развивающее наставничество». Зарубежные исследования выявили, что сотрудники, имеющие наставников, приобретают значительные преимущества, в том числе в части карьерного роста, удовлетворенности работой и др. [3-5]. Наличие наставника облегчает процесс социальной адаптации [6]. Кроме того, побывавшие в роли ученика более склонны сами затем становиться наставниками, т. е. «платят вперед» за свои знания и опыт [7, 8]. Эффектам наставничества посвящено лонгитюдное исследование программы развития карьеры и наставничества для медсестер женского психического здоровья в Национальной службе здравоохранения Великобритании: проанализировано влияние программы на карьеру и личностное развитие участников в течение последующих 18 мес [9]. Что касается международного опыта, то страны с развитой медициной - США, Великобритания, Израиль, некоторые страны Северной Европы и Азии, а также Куба - уже нескольких десятилетий активно внедряют институт наставничества и добились определенных успехов. Подчеркивается респектабельность наставничества и осознание молодыми медиками необходимости иметь наставника для карьерного роста. Так, в США 93% студентов и начинающих практикантов указали, что иметь ментора необходимо. Более половины «подопечных» связывают свое продвижение по карьерной лестнице именно с наставничеством [10]. В вузах США, Швеции и Израиля существуют программы по наставничеству в здравоохранении. В странах Северной Америки наставничество чрезвычайно престижно. В США стать наставниками могут только опытные и квалифицированные специалисты. Нередко услуги по наставничеству - не только для врачей, но и для медицинского менеджмента - предлагают коммерческие фирмы. Авторы, изучавшие наставничество в отделениях хирургии, говорят о хотя и неформальных, но иерархичных и диадических отношениях между ментором и «подопечным» и полагают, что эти отношения нужно структурировать и институциализировать [11]. По их мнению, наставничество является ключом к удовлетворенности трудом и сохранению работы. М. Muenke из Национального института здоровья (США) утверждает, что наставник должен реализовывать сильную ролевую модель, генерировать любопытство и энтузиазм [12]. Качества ментора разделяются на личностные, социальные и профессиональные. Успешное наставничество требует навыков межличностного общения, а также создания благоприятных условий для академической медицины. В скандинавских странах наставничество не полностью формализовано. Исследователи выделяют такие аспекты наставничества, как психосоциальная поддержка подопечного, отношения с ним за рамками профессии, рефлексия собственного развития с соучениками [13]. Так, студенты или начинающие специалисты видят в менторе «электронного помощника», который выслушает и ответит на все вопросы, с которым выстраиваются более неформальные отношения, чем с научным руководителем, и можно обсуждать темы, не изучаемые в университете или ординатуре (социальный аспект профессии, этику и мораль в здравоохранении и др.). Обсуждать процесс своего развития ученикам легче со сверстниками. В Азии наставничество более формализовано. Так, в Японии 91% врачей-исследователей встречаются с наставником хотя бы раз в месяц [14]. В Сингапуре процесс наставничества в паллиативной медицине состоит из 6 этапов и больше напоминает научную работу: предварительное наставничество, первые встречи исследователей, сбор данных, обзор первоначальных данных, подготовка исследования и анализ [15], однако подчеркивается, что эффективность этого процесса возможна только при качественной и плотной коммуникации наставника и ученика. Опрос проходивших 8-недельную стажировку в больницах студентов Университета Саутгемптона позволил выделить 4 ключевых аспекта наставничества: интеграция (помощь вхождению в команду), «фидбэк» (правильное оперирование полученными ранее навыками), старшинство (наставник воспринимается опытным специалистом), ожидание (важность ожиданий подопечных) [16]. Тематика наставничества широко изучается и российскими авторами. Анализ условий для его внедрения в здравоохранении рассматривается, в частности, в работах Ж. А. Тютеновой [17], Ю. В. Бурдастовой [18] и др. [19, 20]. Факторы, снижающие его эффективность, - неверный выбор пула наставников, отсутствие социально-психологического профиля наставника, позиционирование наставников как контролеров и проверяющих, нежелание назначенных наставников делиться опытом из-за боязни стать ненужными организации - описаны в работе О. Н. Субочевой [21] и др. В целом, традиционно выделяются три формы адаптации сотрудников, которым призвано содействовать наставничество: организационная, социальная и адаптация в должности (нашли отражение в вышеупомянутом московском Положении). Каждая предполагает свои инструменты и набор компетенций у наставников. Таким образом, существуют различные модели и формы наставничества. Кроме того, свои, требующие учета особенности имеет российская система здравоохранения. Необходимо понять, на что требуется обратить особое внимание при возрождении института наставничества, какие проблемы надо устранять и профилактировать. Материалы и методы Эмпирической базой послужил ряд исследований, проведенных при участии авторов в 2019-2020 гг. под эгидой НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы (ДЗМ). В 2019 г. в рамках проекта, посвященного кадровому обеспечению столичной медицины [22], проведены анкетный опрос врачей и среднего медицинского персонала (на основе квотной выборки, репрезентирующей медицинские организации, подведомственные ДЗМ, был опрошен 551 человек) и серия глубинных структурированных интервью с главными врачами соответствующих организаций, представителями медицинских колледжей, вузов и учреждений дополнительного профессионального образования (15 интервью). В 2020 г. исследование, посвященное исключительно наставничеству, включало экспертный опрос (с помощью специально разработанного бланка) главных врачей медицинских организаций, подведомственных ДЗМ (31 человек), серию глубинных структурированных интервью с главврачами (8 интервью), а также анализ лучших практик наставничества по всем регионам России. Результаты исследования По данным опроса, проведенного в 2019 г., 15,2% медиков являются наставниками. Эксперты уверены в необходимости наставничества, которую они объясняют дефицитом кадров (завуалированным чрезмерной нагрузкой медработников, занимающих несколько ставок), серьезным оттоком молодых специалистов: «На данный момент, несмотря на множество медицинских вузов, у нас отмечается колоссальный дефицит кадров. В первую очередь, это врачи. По какой-то причине выпускники медицинских университетов не оказываются у нас на рабочих местах… Даже если они куда-то устраиваются на работу, то работают месяц-два-три, а после этого просто уходят, и зачастую - уходят из профессии. Представляете: потратить на него столько денег, сил и т. д. для того, чтобы через 8 лет он понял, что это не его?!» (главный врач). ps2020s2.4htm00025.jpg Среди факторов, мешающих эффективному наставничеству, на первом месте - недостаточная мотивация: так, от трети до двух третей опрошенных не согласились бы стать наставниками (табл. 1), причем наименее мотивирован средний медицинский персонал. Если же исключить тех, кто уже является наставником, то отказались бы стать наставниками уже 40,3% врачей стационаров и 69,4% медсестер поликлиник. ps2020s2.4htm00027.jpg Нежелание быть наставниками связано с высокой трудовой нагрузкой: так, пятая часть опрошенных работает на пределе сил, а еще половина - очень устает (табл. 2). ps2020s2.4htm00029.jpg Такую нагрузку и эксперты, и участники анкетного опроса связывают, прежде всего, с оптимизацией сети медицинских организаций и сокращением медицинского персонала, о чем свидетельствует и статистика (табл. 3). Таким образом, эффективное наставничество возможно при условии обеспечения системы здравоохранения достаточным количеством медицинских работников - не только молодых специалистов, нуждающихся в наставниках, но и тех, кто имеет значительный опыт работы и был бы готов передать его молодым. Не только резкий рост нагрузки, но и вызванный реорганизациями стресс также негативно сказался на возможностях реализации эффективного наставничества: «Наставничество реализовывалось на моих глазах, но оно сошло почти на «нет». Очень ускорились темпы работы. Реорганизация больно ударила по людям, по уже устоявшемуся ритму работы. Вдруг все полетело в тартарары: у кого-то поменяли должности, место. Наиболее опытные люди тоже оказались в стрессовой ситуации. Им стало сложно передавать свой опыт» (заместитель главного врача). Все это накладывалось на заметное снижение качества подготовки молодых специалистов в системе профессионального образования: «Возник провал в образовании - люди из вузов и медучилищ приходили не сильно подготовленные. Сложно было работать как наставнику - просто выводило из себя. А надо было и деньги зарабатывать, и семью кормить» (заместитель главного врача). При этом трудозатраты наставников практически не компенсировались: «Допустим, я работаю на две ставки, значит, я должен выработать определенный объем. То, что я сделаю за час, вдвоем мы будем делать три часа. За «спасибо» оно мне надо? Сейчас человек за вымпел уже не работает! Нужно какое-то стимулирование, назначаемое приказом. Если ему прибавят 25% к окладу, тогда у него будут глаза гореть. А так - зачем?» (представитель медицинского вуза). Соответственно, возникает проблема формализации роли наставника, гарантирующая определенные меры материального и нематериального поощрения. Наши эксперты неоднократно говорили о необходимости введения соответствующей штатной единицы, закрепляющей права наставников, в том числе в отношении оплаты труда. Однако высказывались опасения, что подобная мера может вести к профанации деятельности. Это, в свою очередь, ставит вопрос о четкой регламентации требований к наставнику и подопечному, а также о внедрении эффективных механизмов контроля результатов подобной деятельности. Между тем, эксперты акцентируют внимание на отсутствии необходимого нормативно-правового сопровождения наставничества: «Я почитала, как это делается на законодательном уровне: особо-то никак не получается. Где-то прописано какими-то нормативными актами, где-то - не прописано. И получается, что частично это стихийное наставничество - когда есть опытный человек, у него - свой подход, и он учит молодежь «под себя». Но это никак не состыкуется с общей концепцией организации процесса» (заместитель главного врача). Мотивация наставников формируется как традиционными мерами (материальные и нематериальные стимулы), так и особого рода стимулами - уверенностью, что ученик не изменит своей профессии, данной специальности и/или медицинской организации. Что касается мер нематериального стимулирования, то эксперты особую роль отводят конкурсам профессионального мастерства и другим мероприятиям, позволяющим закрепить лидерскую позицию в коллективе: «Нематериальное стимулирование тоже очень важно. В моей молодости регулярно проходили конкурсы медицинских сестер в отделении. Сейчас на общегородские мероприятия и даже за границу кого-то посылаем учиться, но это очень маленькая кучка людей - нет возможностей» (заместитель главного врача). Обсуждение Анализ мнений экспертов и участников массового опроса позволил выявить акценты в организации наставничества: 1) индивидуализация процесса обучения - несмотря на то что наставничество может принимать коллективную форму, даже в этом случае акцентируется персональный подход; 2) наличие наставника, обладающего помимо специальных медицинских навыков иными, в частности, педагогическими; 3) особый акцент на практику, предполагающую обучение в процессе труда; 4) наличие взаимного доверия, формирующего у наставника представление о том, что его усилия будут не «впустую», т. е. наставник должен получать от молодых специалистов сигналы о том, что они в профессии/в данной организации - всерьез и надолго, иными словами - об отсутствии планов горизонтальной мобильности (как минимум, в ближайшей перспективе) при ориентации на мобильность вертикальную, возрастающую. Это предполагает готовность подопечного видеть в наставнике не просто коллегу или руководителя, но учителя, а также наличие у него трудовых стратегий, практически исключающих в краткосрочном периоде вариант ухода из этого подразделения/организации; 5) институциализация локальной практики наставничества для каждой медицинской организации с учетом особенностей ее деятельности, организационной культуры, традиций и т. д.; 6) нормативное закрепление механизмов наставничества - начиная с локальных актов и заканчивая актами органов государственного управления; 7) обеспечение наставников особого рода ресурсами: прежде всего, временем, доступом к необходимому для обучения высокотехнологичному оборудованию и т. д. Кроме того, необходимо использовать инструменты материального (премии, дополнительные ставки, призы на конкурсах наставников и т. д.) и/или нематериального стимулирования (статус социального лидера, помогающего сохранять высокое качество здравоохранения - отрасли особой социальной значимости, развивать научные школы и т. д.). Выводы Таким образом, выстраивание системы наставничества предполагает комплексный подход и участие не только медицинских организаций, но и региональных органов власти, общественных организаций, учреждений образования. I. На уровне медицинских организаций необходимы: 1. Разработка и утверждение процедуры наставничества (составление индивидуальных планов наставничества, перечня наставников, периодов наставничества, критериев, предъявляемых к наставникам, и т. д.), а также системы оценки результатов наставничества (анкетирование молодых специалистов, их коллег, экзаменационные испытания прошедших через наставничество, обсуждение хода наставничества в совете наставников и т. д., разработка критериев оценки эффективности наставничества для медицинской организации в целом и др.). 2. Разработка и утверждение локального нормативного акта - положения о наставничестве, определяющего права и обязанности каждой стороны. Необходимо прописать требования к наставникам (должность, стаж работы и др.), перечень сотрудников, охватываемых наставничеством (эксперты отмечают, что в нем нуждаются также сотрудники, сменившие место работы, специализацию, работники старших возрастов), сроки и механизмы наставничества, меры поощрения труда наставников, механизмы контроля и т. д. 3. Предварительное обучение наставников («школы наставников» и др.). 4. Организация Совета наставников, разрабатывающего механизмы наставничества и эффективные инструменты контроля (тестирование подопечных, обсуждение отчета наставника с анализом «дневника наставничества» и т. д.). 5. Активное взаимодействие с медицинскими вузами и колледжами. Отношения будущих наставника и подопечного целесообразно начинать со студенческой скамьи - во время практики, в рамках волонтерской деятельности студентов в стационарах. 6. Обучающие семинары и лекции для групп подопечных на базе медицинских организаций, отраслевых ассоциаций и общественных организаций. 7. Проведение конкурса профессионального мастерства среди наставников. 8. Формирование условий для обмена опытом между сотрудниками в рамках неформальных мероприятий. 9. Формирование и поддержание традиций особого рода наставничества - учительства, которое основано, прежде всего, на личностных качествах и профессиональных достижениях наставника. Такого рода наставники - создатели научных школ, заслуженные работники здравоохранения и т. д. - не просто «доводят» молодых специалистов до соответствия квалификационным требованиям, но и формируют особую инновационную среду, позволяющую сохранять научные традиции, генерировать новые идеи, быстрее адаптироваться к новейшим достижениям медицины, щедро делиться опытом. Подобное наставничество сложнее тиражировать и тем более институциализировать, однако можно создать способствующие ему условия (сокращение нагрузки, формирование определенной рабочей среды). II. На региональном уровне следует использовать разнообразные инструменты: •разработка и утверждение регионального типового положения о наставничестве; •проведение конкурсов профессионального мастерства; •создание площадок для обсуждения опыта организации наставничества; •создание региональных советов молодых наставников и организация региональных школ наставничества; •создание системы учета и анализа работы системы наставничества в регионе; •внедрение специализированных программ поддержки наставничества; •учет достижений в области наставничества в качестве одного из критериев в рамках конкурсов профессионального мастерства; •привлечение к наставничеству молодых медиков-волонтеров. Заключение Наставничество остается одним из действенных инструментов развития трудового потенциала медицинских работников. Несмотря на ряд ограничений (высокую нагрузку на медперсонал, отсутствие нормативно-правового сопровождения и т. д.), есть возможность внедрения и закрепления эффективной системы наставничества, в том числе с использованием перечисленных инструментов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Y. S. Nenakhova

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department”

Email: yulia-nenakhova@yandex.ru

E. V. Lokosov

Institute of Socio-Economic Studies of Population of FCTAS of Russian Academy of Sciences

References

Statistics