Full Text

Несмотря на то что введение в широкую клиническую практику первого антибиотика стало одним из наиболее значимых факторов послевоенного здравоохранения, вопрос о постановке обеспечения пенициллином лечебных учреждений в СССР ни разу не рассматривался отечественными исследователями, ни советскими, ни постсоветскими. Анализ скупой историографии убеждает в том, что авторов во все времена интересовали только научно-производственные аспекты [1-3], а вопрос о том, каким же образом препарат попадал в систему здравоохранения и доходил до пациента, никто не затрагивал. Видимо, это обусловлено, с одной стороны, игнорированием «приземленных» тем, не вписывавшихся в советский идеологический нарратив, с другой - недоступностью архивных источников, проливающих свет на данный вопрос. Сегодня углубиться в эту проблему позволяют рассекреченные документы фондов Министерства государственного контроля СССР и Совета Министров СССР Государственного архива РФ (ГАРФ). Речь идет о материалах масштабной проверки деятельности союзного и ряда республиканских министерств здравоохранения, а также пенициллиновых заводов и лечебных учреждений, которая была проведена в конце 1949 г. комиссиями Мингосконтроля СССР. Это мероприятие было инициировано в связи с возникшей в результате пересмотра отпускных и розничных цен на пенициллин путаницей в бухгалтерии министерств и учреждений [4]. В соответствии с поставленной задачей комиссии в своей работе были сосредоточены на выявлении недостатков, подходили к оценке ситуации критически. Благодаря этому в нашем распоряжении оказались не парадные отчеты, а источники, рисующие объективную картину происходившего и дающие ценную информацию об организации распределения пенициллина в системе союзного здравоохранения. С 1947 г. в СССР была введена централизованная система распределения антибиотика. В своем рапорте министр здравоохранения СССР Е. И. Смирнов разъяснял, что с указанного времени «пенициллин отпускался лечебным учреждениям бесплатно в централизованном порядке. Централизованный отпуск пенициллина был вызван ограниченным объемом его производства. Основная масса пенициллина направлялась в лечебные учреждения, и только небольшая часть передавалась в аптечную сеть для реализации населению» 46. Данная статья расходов шла отдельным параграфом (№ 51) в союзном бюджете. В 1947 и 1948 гг. государственные ассигнования на приобретение пенициллина для централизованного распределения составляли 450 млн руб. при отпускной цене 300 руб. за 1 млн МЕ 47 и покрывали все предоставляемое здравоохранению Главным управлением медицинской промышленности количество пенициллина - 1500 млрд МЕ. В 1949 г. в связи с существенным снижением отпускной цены (с 1 января 1949 г. - 43 руб. за 1 млн МЕ) из государственного бюджета на приобретение пенициллина было ассигновано 100 млн руб 48. Выделенных государственных средств было достаточно для закупки 2 325 581,4 млн МЕ пенициллина, т. е. порядка 93% всего производимого в стране антибиотика, годовой объем выпуска которого по первоначальному плану должен был составить 2500 млрд МЕ 49. Отметим, что летом 1949 г. план выпуска был пересмотрен и увеличен на 500 млрд МЕ 50. Поскольку выделенное здравоохранению в 1947 г. количество пенициллина - 1500 млрд МЕ - составляло менее половины расчетной потребности, встала задача разработки механизма, позволявшего разумно распределять дефицитный антибиотик по союзным республикам и далее по лечебным учреждениям. По предложению заместителя министра здравоохранения СССР В. Похвалина для этой цели стал применяться коэффициент, определявший «удельный вес каждой республики, исчисляемый по количеству коек и амбулаторно-поликлинических посещений» 51. Этот же принцип действовал на уровне республиканского здравоохранения и ниже. Необходимо отметить, что коэффициент применялся еще к шести наиболее дефицитным лекарствам: пирамидону, сульфидину, сульфазолу, папаверину, кофеину натробензойному, барбамилу 52,- что свидетельствует о слабости не только пенициллинового производства СССР в эти годы, но и химико-фармацевтической промышленности в целом. Коэффициент распределения подлежал ежегодному пересмотру. На 1947 г. были утверждены коэффициенты для всех 16 республик, входивших на тот момент в состав СССР, включая Карело-Финскую ССР. Львиную долю всего производимого в стране пенициллина получала РСФСР, имевшая коэффициент 60-61% (в том числе Москва - 7%), далее с большим отрывом следовала УССР с коэффициентом 17-18%, семь республик имели коэффициенты от 3,2% (Узбекская ССР) до 1% (Литовская ССР), остальные семь - менее 1%: от 0,9% (Молдавская ССР) до 0,3% - (Карело-Финская ССР) 53. К концу 1940-х годов значение этих коэффициентов существенно не изменилось. РСФСР как самая большая республика пользовалась привилегией: Минздрав РСФСР самостоятельно распоряжался финансовыми средствами, выделенными ему союзным Минздравом на закупку пенициллина. В остальные республики пенициллин отправлялся партиями, оплаченными централизованно из бюджетных ассигнований, и дальнейшее его распределение в республиках по областям и районам осуществлялось местными органами здравоохранения. Безусловно, централизованное распределение с оплатой за государственный счет являлось значимым правительственным шагом, направленным на обеспечение доступности жизненно важного препарата. Однако к концу 1940-х годов объем производства антибиотика в связи с пуском новых пенициллиновых заводов значительно увеличился. В соответствии с Постановлением Совета Министров СССР от 11 июля 1949 г. № 2998-1247 «Об изменении плана производства пенициллина и бактерийных препаратов по Министерству здравоохранения СССР на 1949 г.» он был доведен до 3 трлн МЕ 54. Даже если учесть, что это количество еще не достигало расчетной годовой потребности в 3200 млрд единиц, данный объем следует признать очень значительным. Тем не менее подход оставался прежним - жесткое централизованное распределение под контролем государства. А поскольку при таком директивном способе истинная потребность в препарате на местах не уточнялась, нередкими стали ситуации, когда оплаченный Минздравом СССР и доставленный адресату пенициллин оказывался где-то и вовсе не нужным. Такую ситуацию обрисовал директор Рижского пенициллинового завода тов. Назукин в донесении заместителю начальника Главного аптечного управления (ГАПУ) Минздрава СССР З. М. Машкевичу, где изложил обстоятельства возврата на подведомственный ему завод партии пенициллина, отправленной по разнарядке ГАПУ СССР Киевскому облаптекоуправлению, отказавшемуся его принять. Автор донесения, жалуясь вышестоящей инстанции, настаивал на том, что такие действия грубо нарушают договорные обязательства, а они были довольно жесткими: «…покупатель обязан через своих грузополучателей принять продукцию в соответствии с выделенными СоюзГАПУ фондами. Кроме того, согласно основных условий поставки, товар при всех условиях должен быть принят грузополучателем на хранение». Все причиненные убытки директор Рижского завода грозился отнести на счет Медторга Украины 55. В силу сложившегося порядка республиканские ГАПУ даже не всегда ставились Минздравом СССР в известность относительно размеров фондов на платный и бесплатный пенициллин. В результате, как сетовал замначальника ГАПУ Минздрава Литовской ССР, «пенициллин от разных поставщиков поступает в количествах нас затоваривающих» 56. И это в отсутствие перепроизводства антибиотика! При возникшем избытке пенициллина в одних местностях в других его по-прежнему остро не хватало. Однако в происходившем удивляет не только сама ситуация с затовариванием, которая при грамотном подходе вполне могла быть спрогнозирована и предотвращена. Обращает на себя внимание странная логистика этих поставок. На территории УССР в этот период уже был пущен новый пенициллиновый завод в Киеве, поблизости находился и Минский завод, и поставки сюда препарата из Прибалтики, на первый взгляд, просто противоречили здравому смыслу! То же можно сказать и о поставках пенициллина Московским заводом № 40 Главному аптекоуправлению Литовской ССР 57, когда по соседству в Риге начал действовать пенициллиновый завод. При таком подходе не только значительно повышались транспортные расходы, но и ставилась лишний раз под угрозу из-за хрупкости упаковки сохранность ценного медикамента. Совершенно очевидно, что подобная логистика исходила не из интересов здравоохранения, а строилась прежде всего на политических соображениях и была нацелена на создание и укрепление межреспубликанских контактов и втягивание прибалтийских республик в союзную экономику. Анализ фактической отгрузки пенициллина показывает, что в 1949 г. в республики Прибалтики было поставлено пенициллина в объеме, равном практически 100% плана, а, например, в Карело-Финскую ССР - всего 64%, в Азербайджанскую ССР - 73% 58. Этот факт говорит и о том, что коэффициентом распределения стали пренебрегать, если того требовали политические интересы. Показательным является и другой факт. В объяснительной записке, адресованной комиссии Мингосконтроля СССР, директор Московского завода № 40 В. Лабазин в ответ на обоснованные претензии по поводу несвоевременной отгрузки продукции сообщает: «по заданию ГАПУ на 4-й квартал с. г. мы должны сдать В/О Разноэкспорт 229 000 флаконов пенициллина по 100 000 МЕ и 83 000… по 200 000 МЕ. Невзирая на все трудности выполнения этого заказа, мы приступили к изготовлению его…» Однако заказчики не спешили вывозить пенициллин. Директор сетовал: «На 27 декабря с. г. на складе хранится 361 ящик упакованного пенициллина для Румынии. Такая несвоевременная отправка приводит к тому, что препарат, имеющий срок годности 6 месяцев, поступит за границу со сроком 4-4,5 месяца» 59. Таким образом, правительство вынуждало предприятия работать на пределе возможностей для обеспечения экспорта еще дефицитного пенициллина в страны, которые, судя по всему, не очень-то были в нем заинтересованы. Следовательно, с помощью этих поставок решались не только внутри-, но и внешнеполитические задачи. Что касалось распределения пенициллина внутри страны, то материалы комиссии Мингосконтроля донесли до нас картину бесхозяйственности, организационной неразберихи, а также массы злоупотреблений, препятствовавших надлежащему снабжению больниц медикаментом. Очевидно, это являлось следствием укоренившегося представления о том, что государственное, бесплатное - значит ничье. Типичная для тех лет ситуация нашла отражение в докладной заместителя министра Госконтроля УССР Г. Сергиенко министру Госконтроля СССР Л. З. Мехлису. Из нее следует, что на 1949 г. Минздравом СССР за счет средств союзного бюджета было выделено лечебным учреждениям УССР бесплатного пенициллина в количестве 346 500 млн МЕ, что было в 4,2 раза больше, чем в 1948 г. Однако «Министерство здравоохранения УССР не обеспечило в 1949 г. своевременного и полного использования выделенных фондов антибиотика и допустило оседание его в аптечной сети». В Житомирской области, например, «…в 1-м квартале 1949 г. при наличии пенициллина не было выдано лечебным учреждениям области 430 млн МЕ пенициллина, или 43% квартального фонда». В результате лечебные учреждения вынуждены были покупать пенициллин за счет средств, ассигнованных на приобретение других платных медикаментов. Централизованные поставки открыли путь и таким махинациям на республиканском уровне: «ГАПУ Минздрава УССР установило порочную практику в организации передачи бесплатного пенициллина лечебным учреждениям. Передача оформлялась путем составления приемо-сдаточных актов… с выдачей встречных сохранных расписок от аптечных учреждений. В результате значительная часть пенициллина длительное время не передавалась лечебным учреждениям и оставалась в аптеках и складах АПУ…», более того, «с целью завуалирования… производились ложные дописки о том, что пенициллин вывезен транспортом получателя». Смысл этой комбинации состоял в том, что «Такая система расчетов давала возможность областным АПУ получать за счет союзного бюджета средства на оплату за пенициллин, независимо от фактической передачи его лечебным учреждениям». При этом «Минздрав и его органы на местах не только смирились с наличием в аптечной сети систематических задержек в передаче лечебным учреждениям причитающегося им бесплатного пенициллина, но в ряде случаев сами способствовали такому положению». Как показала проверка, «На складах 24 областных АПУ Украинской ССР к 1 октября 1949 г. оставалось 265 334 млн МЕ пенициллина, оплаченного за счет средств союзного бюджета и не выданного лечебным учреждениям, а на 1 декабря остатки составили 13 013 млн МЕ…». Учитывая, что срок хранения пенициллина составлял всего лишь 6 мес при соблюдении соответствующих условий хранения, вдвойне преступным выглядит следующий зафиксированный комиссией факт: «В течение года находятся на складе Киевского областного АПУ и в 2 подведомственных аптеках 64 млн МЕ пенициллина, подлежащего бесплатной передаче лечебным учреждениям» 60. Однако даже при условии своевременной поставки препарата в лечебное учреждение медицинский персонал не мог быть уверенным в надлежащем его качестве, ведь, как показала работа комиссии, аптечные управления на местах не обременяли себя созданием необходимых условий хранения антибиотика: «Пенициллин на складах хранится при температуре от 13 до 18 градусов, вместо установленных не выше 10 градусов» 61. Комиссия, работавшая в Ивановской области РСФСР, обнаружила, что на одном из складов препарат хранили при температуре 21 градус 62! Необходимо отметить, что несоблюдение условий хранения было связано не только с причинами организационного характера, большое значение имела плохая оснащенность учреждений здравоохранения необходимыми техническими устройствами для контроля влажности, температуры, прежде всего холодильными установками. Неутешительной была и ситуация на производственных складах. Так, по мнению инспектора Мингосконтроля, «Помещение склада готовой продукции на заводе № 40 Министерства здравоохранения СССР не приспособлено для хранения готовой продукции - пенициллина. Помещение не обеспечено стеллажами… На цементном полу склада расставлены коробки с пенициллином один ряд над другим, на высоту до 2 метров. В складском помещении… производится работа по упаковке пенициллина в ящики для отправки его потребителям, а также на экспорт. Помещение склада тесное, упаковочные материалы: гвозди, ящики, бумага хранятся в этом же помещении» 63. Все это создавало угрозу целостности стеклянной упаковки антибиотика, осложняло контроль срока годности. Но если срок годности препарата при его поступлении в лечебное учреждение медицинский персонал мог проконтролировать самостоятельно, то неподобающие условия хранения антибиотика по его внешнему виду оценить можно было далеко не всегда. Применение такого препарата могло свести к нулю все усилия врачей, а то и причинить вред здоровью пациента. Анализ материалов работы комиссий Мингосконтроля позволил выявить особенности распределения пенициллина на республиканском уровне: в преимущественном положении оказывалось столичное здравоохранение, а в прочие города поставки осуществлялись по остаточному принципу. Так, для лечебных учреждений Киева в 1949 г. было передано 14,1% всего бесплатного пенициллина, выделенного УССР, хотя удельный вес коечного фонда Киева составлял всего 5%. В то же время в Харьковскую область при удельном весе 10,7% реально поставлено было 8%, во Львовскую при коэффициенте 5% - лишь 3,8% отпущенного препарата 64. На ситуацию с распределением оказывал негативное влияние формальный подход к делу, при котором не принимались во внимание специализация лечебных учреждений, особенности проводимого в них лечения, которое могло и вовсе не предусматривать антибиотикотерапии. Как результат, «…Львовская и Житомирская психиатрические больницы и др. …отказывались от получения выделенного им Министерством здравоохранения УССР бесплатного пенициллина, так как достаточно были им обеспечены», зато по непонятным причинам «Вендиспансерам при 3-й и 6-й городских поликлиниках пенициллин не выделялся, и больные вынуждены были покупать его за свой счет» 65. Здравоохранение провинциальных городов находилось на максимальной дистанции от республиканских, областных и районных органов здравоохранения, занимавшихся распределением государственных поставок пенициллина. И если на уровне области или района ситуация была еще терпимой, то участковые больницы небольших городов оказались в самом плачевном положении. Согласно материалам проверки, в Киевской области в 1949 г. из 42 больниц районного значения получили антибиотик 36 (т. е. около 86%), в то время как из 97 участковых городских больниц - только 35 (около 36%), а из 11 городских родильных домов - лишь 3 (27%). В Житомирской области из 50 участковых больниц бесплатный антибиотик получили лишь 25 66. Таким образом, большинства участковых городских больниц, тех самых, где обслуживалась основная масса населения, и даже большей части городских роддомов бесплатный препарат не достигал. В то же время в областных больницах, довольно исправно снабжавшихся антибиотиком, процветало его воровство, прикрываемое с помощью нарушений в ведении медицинской документации или полного игнорирования отчетности. «Из 330 лечебных учреждений, подведомственных облздравотделу, только 21 представило отчеты…»,- констатировал инспектор. Комиссией Госконтроля было установлено, что информация о проведении курса антибиотикотерапии зачастую отсутствовала в картах больных, в одной из больниц, например: «Из 401 проверенной истории болезни больных, получавших пенициллин,… в 163 не имеется записей, подтверждающих введение пенициллина этим больным» (несмотря на приказ Минздрава СССР 1947 г.). При этом рядовыми стали случаи «бесплатной» (но думается, что далеко не бесплатной.- Е. Ш.) выдачи пенициллина лицам, не числившимся на лечении в больницах, клиниках, диспансерах. По данным обследования, «в Житомирской областной больнице 4,6 млн МЕ пенициллина утекли в неизвестном направлении, в Киевском горздравотделе 6 гражданам было выдано 7,2 млн МЕ пенициллина, минуя лечебные учреждения» 67. Вполне естественно, что эти факты наводят на мысль о существовании черного рынка препарата, для которого выгодным было искусственное поддержание его дефицита и «отсутствия» в лечебных учреждениях. Подтверждением этому может служить выдержка из отчета инспектора по Ивановской области. «В стационаре областного венерологического диспансера в течение 9 мес из 33 больных сифилисом 14 лечилось пенициллином, приобретенным за счет самих больных». «По неполным данным, - сообщал контролер, - в терапевтическом отделении 1-й городской клинической больницы за 5 мес 1949 г. из 60,1 млн о. е. израсходованного пенициллина 20,4 млн о. е. было приобретено за счет больных» 68. Таким образом, ситуация с вынужденным приобретением пациентами пенициллина за собственные средства являлась распространенной, присущей лечебным учреждениям в разных республиках. Государственные контролеры, проверявшие РСФСР, куда направлялся не препарат, а целевой денежный транш на его приобретение, в отчетах отразили те же нарушения, что и проверявшие УССР, куда антибиотик поступал в натуральном виде. В числе недостатков - то же бессистемное распределение. Например, Брянской области поставили лишь 50,7% пенициллина от полагавшегося по коэффициенту, Алтайскому краю - 59%, в то же время Крымской области - 158,1% от плана, Кабардинской АССР - 184,4%, Омску - 160% при не изменившемся коечном фонде. Большая территория РСФСР, сложности организации транспортного сообщения с рядом местностей лишь отчасти объясняли проблемы несвоевременной доставки лекарств в регионы. Нерадиво велся и учет, не обеспечивались должные условия хранения. Были также установлены факты безосновательного придерживания на складах аптекоуправлений бесплатного пенициллина и в результате случаи списания просроченного препарата в расход! 69. Это особенно прискорбно, учитывая хронические недопоставки антибиотика во многие участковые городские больницы. Министр здравоохранения УССР Л. И. Медведь считал причиной сложившегося положения централизованное распределение антибиотика и внес предложение «упростить процедуру расчетов за пенициллин путем упразднения централизованных расчетов» 70. В свою очередь, Мингосконтроля СССР представило в Совет Министров СССР «Записку о недостатках в использовании средств союзного бюджета, отпускаемых Министерству здравоохранения СССР на приобретение пенициллина», которая была перенаправлена на рассмотрение в Министерство финансов и Министерство здравоохранения СССР. Оба министра - А. Зверев и Е. Смирнов - после ее изучения 24 апреля 1950 г. дали свои пояснения и, мотивируя тем, что «В настоящее время медицинская промышленность и другие отрасли хозяйства выпускают пенициллин в количестве, полностью обеспечивающем потребности лечебных учреждений, а также населения», заключили: «В этих условиях сохранение централизованного порядка оплаты пенициллина является нецелесообразным» - и предложили «расходы на приобретение пенициллина предусматривать в сметах лечебных учреждений по статье „приобретение медикаментов и перевязочных средств“» 71. Принятие такого решения в наибольшей степени отвечало бы интересам здравоохранения, оно гарантировало бы взвешенный подход к закупке антибиотика, учитывающий реальные потребности лечебных учреждений, контроль за его хранением и расходованием на местах. Однако в планы правительства не входила полная утрата контроля над распределением стратегически важного препарата, и оно ограничилось полумерой. 16 мая 1950 г. вышло распоряжение Совета Министров СССР № 7241-р, гласившее: «Разрешить Министерству финансов СССР предусматривать, начиная с 1951 года, в бюджетах союзных республик ассигнования на приобретение пенициллина по статье на приобретение медикаментов для лечебных учреждений. И. Сталин» 72. Так что вопрос обеспечения антибиотиком хоть и был спущен с союзного уровня на республиканский, но остался в поле зрения центральной власти. Министру здравоохранения СССР, в свою очередь, было сделано внушение и поручено разработать и обеспечить учреждения здравоохранения необходимыми инструкциями относительно правил хранения, распределения и учета, контроля над использованием препарата, при этом речь о мероприятиях по техническому оснащению складов медикаментов не шла. Таким образом, анализ показал, что в конце 1940-х годов в СССР пенициллин уже прочно вошел в клиническую практику, тем не менее ситуация с обеспечением им лечебных учреждений, несмотря на возросший объем производства, оставалась сложной. С одной стороны, централизованные поставки призваны были решить проблему физической доступности препарата для пациентов лечебных учреждений, с другой - осуществлявшиеся директивно, на основе весьма схематичного принципа, без тщательного анализа местной потребности, они привели к затовариванию в одних местностях и нехватке в других. При этом самыми уязвимыми в системе распределения оказались участковые больницы, особенно провинциальных городов. Но и на уровне областей и районов, больницы которых лучше снабжались антибиотиком, бесплатные поставки провоцировали произвол и манипуляции с целью искусственного поддержания дефицита лекарства и понуждения к его приобретению за собственные средства. Более того, качество, а значит и эффективность поступавшего в эти годы в лечебные учреждения препарата не всегда были гарантированы надлежащими условиями его хранения на складах. Пенициллин к концу 1940-х годов стал важным фактором не только здравоохранения. Посредством его поставок решались внутри- и внешнеполитические задачи СССР, и это обстоятельство не позволяло правительству спустить решение проблемы обеспечения на уровень лечебных учреждений, что отвечало интересам здравоохранения, но означало бы утрату контроля над оборотом препарата. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. V. Sherstneva

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: lena_scherstneva@mail.ru

References

Statistics