Full Text

Повышение бремени хронических заболеваний является одной из основных проблем национальных систем здравоохранения в XXI в. В последние десятилетия в результате увеличения продолжительности жизни, достижений медицинской науки, продлевающих жизнь в ситуации болезни, отмечается рост числа пациентов с хроническим течением заболеваний [1]. Хронические заболевания предполагают долговременное междисциплинарное сопровождение пациентов, включающее сотрудничество многих специалистов, доступность необходимых методов лечения и наблюдения для удовлетворения потребностей пациента. В качестве приоритетного в современной системе здравоохранения рассматривается повышение качества медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями. По мнению Р. А. Хальфина и соавт. [2], использование персонифицированной модели системы здравоохранения существенно повысит качество оказания медицинской помощи населению России. В России система здравоохранения использует модель ургентной эпизодической медицинской помощи, не отвечающей долговременным динамичным потребностям пациентов с хроническими заболеваниями. Необходима принципиально новая, персонифицированная модель оказания помощи, ориентированная на больных с хронической и полиморбидной патологией, основанная на междисциплинарном взаимодействии группы специалистов для улучшения клинического и социального прогноза пациентов [3]. Персонифицированная модель учитывает медицинские, социально-психологические и финансовые потребности пациентов, позволяет сократить случаи неплановой госпитализации больных из групп медико-социального риска [4]. Преодоление дискретности при оказании помощи больным с хроническими заболеваниями, формирование интегрированной системы здравоохранения с персонифицированной междисциплинарной помощью рассматривается как одна из основных задач здравоохранения в современном мире [3], отвечающей возросшим в последнее десятилетие ожиданиям пациентов [5]. По определению ВОЗ [6], интегрированная система здравоохранения - оказание медицинских услуг в соответствии с потребностями пациентов «во времени и на различных уровнях системы здравоохранения». Принцип «интеграции» предполагает координацию медицинской помощи для пациентов и организацию широкого спектра медицинских и социальных услуг. Интеграция определяется как формирование объединения медицинской помощи с другими сервисами, например долгосрочным уходом, образованием, с целью улучшения клинических результатов и повышения эффективности взаимодействия систем [7]. Определение интегрированной помощи, при которой интеграция является способом повышения доступности, качества, удовлетворенности больных и эффективности системы здравоохранения, предложено Европейским бюро ВОЗ [8]: «концепция, объединяющая входящие ресурсы, предоставление, руководство и организацию услуг, связанных с диагностикой, лечением, уходом, реабилитацией и пропагандой здорового образа жизни». Независимо от подходов и концепций, основной целью интегрированной помощи является оптимизация результатов лечения пациентов, для которых предназначена помощь. К наиболее распространенным, определяющим витальный прогноз пациентов хроническим состояниям относятся онкологические заболевания. Достижения современной медицины определяют улучшение клинического прогноза и пролонгирование жизни онкологических больных. Онкологические заболевания представляют собой междисциплинарную проблему, в которой сконцентрировались медицинские, социально-психологические, демографические, экономические аспекты. Целью оказания помощи пациентам при хроническом течении онкологического заболеваниях является устранение/минимизация боли и других изнуряющих симптомов, функциональных деприваций, пролонгирование жизни и улучшение качества жизни. Полагаем, что контекст непрерывного оказания онкологической помощи при хроническом течении заболевания определяется ситуациями болезни. Классификация М. М. Орловой [9] включает три ситуации болезни: -первая (как правило, обратимая) - ситуация острого заболевания; -вторая (нетерминальная) и третья (терминальная) ситуации болезни рассматриваются как ситуации хронического заболевания, определяются «соматическими и социальными последствиями заболевания, психологической „ценой“ болезни и степенью утраты прежних возможностей личности». Однако при второй ситуации возможна стабилизация состояния больного и превенция социальных деприваций; -третья ситуация болезни - необратимое, прогрессирующее течение заболевания и выраженные социальные результаты (инвалидизация). В третьей ситуации болезни «наиболее возможны деструкция преморбидной личности, ее перестройка и формирование неэффективной ресоциализации». Оказание помощи пациентам при хроническом течении онкологического заболевания предполагает разработку модели непрерывной организации (континуума) медико-социальной помощи, переход от модели предоставления медицинской помощи к модели, предполагающей непрерывность междисциплинарной помощи [1]. С этим организационным принципом связана дефиниция иерархичности, представленная разными уровнями ее организации и определяемая координированным функционированием медицинских, социально-психологических и экономических структурных элементов континуума [10]. Концептуальная модель организации континуума помощи пациентам с хроническими заболеваниями, предложенная В. И. Стародубовым и соавт. [11], предполагает постоянное междисциплинарное сопровождение пациента с хроническим заболеванием, исключающее эпизодическое оказание медицинской помощи. По мнению авторов, реализация модели «Сопровождение хронических больных на протяжении всей жизни» связана с созданием и функционированием Центров ведения пациентов с хроническими болезнями в поликлинических медицинских организациях, располагающих необходимыми лечебно-реабилитационными и кадровыми возможностями, в которых медико-социальная помощь осуществляется группой специалистов, реализующих междисциплинарный подход к ведению пациента с хроническим заболеванием. При организации Центра осуществляется взаимодействие с различными медицинскими и общественными организациями, негосударственными организациями с использованием механизмов государственно-частного партнерства. Организационная технология «Сопровождение хронических больных на протяжении всей жизни», по мнению О. С. Мишиной [12], заключается в повышении социальной активности и самоменеджмента пациента, определении потребностей пациентов, формировании междисциплинарного медико-социального персонифицированного подхода, использовании внебольничных форм ведения пациента с концентрацией медицинской помощи в организации здравоохранения, максимально приближенных к месту жительства, включении в спектр оказания помощи интерактивных консультативных и информационно-справочных услуг. В связи с отсутствием в России сформированного континуума онкологической помощи возникает необходимость его концептуализации. В большинстве регионов России, в том числе в Саратовской области, онкологическая помощь представлена специализированной (в том числе высокотехнологичной) помощью. При этом в онкологическую помощь в последние годы включена и паллиативная помощь, которая в российских законодательных документах до внесения в 2019 г. изменений в Федеральный закон 30 рассматривалась только как паллиативная медицинская помощь. Существовавший до 2019 г. порядок оказания помощи онкологическим больным не учитывал сценарий непрерывности и междисциплинарности. Несмотря на необходимость паллиативной помощи в большей степени в период ухудшения состояния, в процессе лечения и в терминальном состоянии возможность госпитализации пациента в отделения паллиативной помощи медицинских организаций в Саратовской области предоставляется редко. Вопросы оказания психологической, социальной и духовной поддержки инкурабельному пациенту и его семье до настоящего времени в регионе не решены. Процесс формирования региональной модели интегрированной медико-социальной помощи онкологическим пациентам, учитывающей специфику ее организации в зависимости от продолжительности и тяжести заболевания, рассматривается нами в ракурсе интегрированной системы здравоохранения: -интеграции паллиативной помощи в региональную систему здравоохранения; когерентность («сцепленность») рассматривается как условие, обеспечивающее институциональную комплементарность [13]; -формирования паллиативной помощи с использованием механизма государственно-частного партнерства; -интеграции специализированной медицинской помощи, паллиативной помощи и реабилитации в систему онкологического междисциплинарного сервиса пациентам онкологического профиля в зависимости от продолжительности и тяжести заболевания. Континуум онкологической помощи интегрирует специализированные методы лечения с паллиативной помощью и реабилитацией в единый непрерывный процесс. Паллиативная помощь и реабилитация разделяют общие цели и терапевтические подходы, имеют многопрофильную структуру, которая направлена на устранение функциональных деприваций и достижение комфорта у пациентов [14], повышение эффективности медицинской помощи и минимизацию расходов при сокращении продолжительности пребывания в больнице [15]. Междисциплинарный подход к организации континуума онкологической помощи пациентам предполагает медицинское и социально-психологическое сопровождение пациентов с участием онкологов и врачей других специальностей, психолога и специалиста по социальной работе. Рассмотрим организацию онкологической помощи пациентам в ситуациях болезни. В нетерминальной ситуации болезни континуум онкологической помощи пациентам направлен на пролонгирование активной социальной жизни, превенцию инвалидизации пациента и оптимизацию качества жизни пациента и его семьи. Приоритетным направлением реабилитации онкологических больных в ситуациях болезни является сохранение автономии и независимости [14]. В нетерминальной ситуации болезни речь идет о социальной автономии. Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» 2012 г. 31 содержит исчерпывающий перечень специалистов, которые вправе принимать участие в оказании данного вида помощи, определяет оснащение кабинетов, отделений, оказывающих медицинскую помощь пациентам онкологического профиля, определяет условия оказания специализированной медицинской помощи. Онкологические диспансеры осуществляют координацию деятельности различных медицинских организаций, оказывающих паллиативную помощь. Паллиативная помощь и реабилитация онкологических больных осуществляются междисциплинарной группой специалистов под руководством куратора (онколога - для пациентов в нетерминальных стадиях болезни, специалиста по паллиативной помощи - для пациентов в терминальных стадиях). В составе группы - врач общей практики, специалисты смежных специальностей (для лечения сопутствующих состояний и хронического болевого синдрома), средний медицинский персонал, специалист по реабилитации, психолог, специалист по социальной работе, волонтеры. В нетерминальной ситуации болезни после проведения специализированного лечения в онкологическом диспансере пациенту оказывается междисциплинарная медико-социальная помощь в Центре ведения больных с хроническими заболеваниями районной поликлиники. Консилиум специалистов, возглавляемый куратором-онкологом, осуществляет составление плана реабилитации и паллиативной помощи пациентов, определяет показания к направлению пациентов на санаторно-курортное лечение и медико-социальную экспертизу. Медико-социальная реабилитация пациента и вторичная профилактика в нетерминальных стадиях проводятся амбулаторно в отделениях Центра. В школе паллиативной помощи под руководством куратора психолог осуществляет психологическое сопровождение пациента и его семьи, в решении социальных проблем пациента и его семьи принимает участие специалист по социальной работе. В терминальной ситуации болезни континуум онкологической помощи включает паллиативную помощь, паллиативную реабилитацию с целью сохранения/оптимизации качества жизни пациента и его семьи. Эта цель может быть достигнута облегчением физических и психологических симптомов, поддержанием функций на всех этапах процесса умирания, возможностью решения незавершенных жизненных задач, сохранения значимых отношений [16]. Реабилитация рассматривается как непременный раздел паллиативной помощи онкологическим больным в терминальной ситуации болезни. В этом случае речь идет о паллиативной реабилитации - паллиативной помощи, оказываемой в партнерстве с другими специалистами и согласованной с ценностями пациентов, страдающих неизлечимыми заболеваниями [17-19]. В терминальной ситуации болезни меняется ракурс независимости, реабилитация фиксируется на физическом и эмоциональном функционировании инкурабельных больных, когда, по мнению J. Santiago-Palma и R. Payne [15], комфорт должен достигаться до наступления смерти. Физическое функционирование и независимость должны сохраняться как можно дольше для улучшения качества жизни инкурабельных пациентов и уменьшения бремени ухода за ними. Этим задачам отвечает интеграция паллиативной помощи и реабилитации. Паллиативная помощь и паллиативная реабилитация пациентам в терминальных стадиях заболевания могут оказываться в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и в условиях круглосуточного стационара в зависимости от состояния пациента. Стационарная помощь может быть организована в хосписе, отделениях паллиативной помощи крупных многопрофильных городских больниц и межрайонных центрах. Функционирование отделений паллиативной помощи (хосписных отделений) и отделений сестринского ухода в многопрофильных больницах осуществляется при взаимодействии со структурными подразделениями многопрофильного стационара с возможностью привлечения врачей-консультантов различных специальностей [20]. Паллиативная реабилитация проводится на дому и в дневном стационаре Центра ведения больных с хроническими заболеваниями районной поликлиники. В структуру крупных поликлиник должны входить отделения паллиативной помощи, телемедицинские центры, обеспечивающие доступность школ паллиативной помощи пациентам и их семьям в отдаленных районах, выездные многопрофильные группы. Для Саратовской области представляется весьма актуальной организация внебольничной паллиативной помощи инкурабельным пациентам в связи с невысокой плотностью населения, значительной удаленностью многих малых городов и сельских поселений от медицинских центров, крайне ограниченного коечного фонда стационаров по оказанию помощи терминальным пациентам. Следует учитывать, что часть больных в терминальных стадиях онкологического заболевания и их родственники предпочитают паллиативное лечение в домашних условиях. Решение проблемы недостаточной обеспеченности инкурабельных онкологических больных паллиативной медицинской помощью требует организации хосписов и перепрофилирования существующего коечного фонда в медицинских организациях Саратовской области. Патронаж больного в терминальном состоянии на дому осуществляет выездной консилиум специалистов междисциплинарной группы, составляющей план паллиативной помощи и паллиативной реабилитации. Организация паллиативной реабилитации и паллиативной помощи, включающей уход за пациентом, осуществляется при участии специалиста по социальной работе, психолога, реабилитолога, среднего медперсонала, волонтеров, представителей общественных организаций. По данным литературы, значительные успехи в лечении хронического болевого синдрома были достигнуты только благодаря совместной работе онкологов, невропатологов, лучевых терапевтов, анестезиологов, хирургов, психиатров, физиотерапевтов [21]. Качество оказания паллиативной помощи в отдельном регионе зависит не только от качества помощи, предоставляемой отдельными (медицинскими и немедицинскими) организациями, но также от взаимодействия этих организаций. Создание региональной сети взаимодействующих организаций повышает доступность и качество паллиативной помощи для населения [22]. Приказом Минздрава РФ от 14.04.2015 № 187н 32 был утвержден новый порядок, регламентирующий деятельность по оказанию взрослому населению паллиативной медицинской помощи, которая может быть представлена в России различными организационными формами. Предполагалось для открытия отделений паллиативной помощи проведение реструктуризации коечного фонда без открытия дополнительных коек. Паллиативная помощь и паллиативная реабилитация пациентам в терминальной ситуации болезни в зависимости от состояния пациента должна оказываться в различных условиях: амбулаторно, в дневном или в круглосуточном стационаре. Стационарная помощь может быть организована в хосписе, отделениях паллиативной помощи крупных многопрофильных городских больниц и межрайонных центрах. Паллиативная реабилитация проводится на дому и в дневном стационаре Центра ведения больных с хроническими заболеваниями районной поликлиники. Организация хосписных отделений или отделений паллиативной помощи в крупных стационарах многопрофильных медицинских учреждений, на наш взгляд, является наиболее целесообразной, так как, в отличие от самостоятельных хосписов, в этих стационарах всегда есть возможность по мере необходимости привлекать для консультаций врачей различных специальностей [20]. Создание отделений паллиативной помощи, телемедицинских центров, включающих школы паллиативной помощи, дневные стационары, выездные междисциплинарные группы, должно осуществляться в условиях крупных поликлиник для обеспечения паллиативной помощи пациентам отдаленных районов. В связи с ограниченным в России коечным фондом хосписов, оказывающих паллиативную помощь в стационарных условиях, актуальным, по мнению Н. В. Эккерт и соавт. [23], является развитие внебольничной паллиативной помощи. Кроме того, часть больных в терминальных стадиях болезни и их родственники предпочитают паллиативное лечение на дому, что определяет необходимость развития в России системы внебольничной паллиативной помощи. Эффективность специализированной медицинской помощи и медико-социальной реабилитации онкологическим больным рассматривается в контексте выживаемости и превенции инвалидности, эффективность паллиативной помощи подтверждается положительной динамикой качества жизни онкологических пациентов. Субъективно определяемое качество жизни пациентов зависит от соматического и психологического состояния, нерешенных социальных проблем [24] и является критерием эффективности паллиативной помощи. Регионы Российской Федерации разрабатывают и внедряют организационные технологии маршрутизации онкологических больных на основе порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» [20]. Формирование системы междисциплинарной онкологической помощи происходит в Саратовской области в условиях недостаточного бюджетного финансирования. При невысокой доходной части бюджета региона оправданным является привлечение частных инвесторов, например в форме государственно-частного партнерства, для организации паллиативной помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в региональной системе здравоохранения. Интеграция ресурсов здравоохранения и частного капитала в контексте государственно-частного партнерства является современной международной практикой. Сокращение государственных расходов на здравоохранение и диспропорциональное финансирование медицинской помощи субъектов РФ, городских и сельских муниципальных образований не позволяет обеспечить актуальный уровень оказания медицинской помощи населению в современной России [25]. В связи с регрессией российского здравоохранения, «дефицитом финансового обеспечения и неэффективностью управления медицинскими организациями» возникает необходимость поиска решений с целью оптимизации системы здравоохранения [26]. В ситуации, когда здравоохранение, «являясь преимущественно объектом прямого государственного управления и финансирования, испытывает значительные потребности в ресурсах, внедрении современных методов управления и передовых технологий», государственно-частное партнерство выступает в качестве одной из форм эффективного решения различных социальных проблем [27], одним из направлений повышения доступности и качества медицинской помощи населению [28]. В условиях использования государственно-частного партнерства государство сохраняет роль активного регулятора в здравоохранении при существенном сокращении бюджетного финансирования медицинской помощи населению [29]. При организации системы онкологической помощи в регионе механизм государственно-частного партнерства может способствовать достижению целей, поставленных перед здравоохранением: улучшению профилактики и выявляемости онкологических заболеваний в ранние сроки болезни, повышению качества медицинской помощи, снижению смертности [30], оптимизации качества жизни пациентов. Ряд регионов занимают лидирующие позиции в рейтинге Приволжского федерального округа по уровню развития государственно-частного партнерства в здравоохранении. В Саратовском регионе также существуют медицинские организации, использующие механизмы государственно-частного партнерства. Основаниями государственно-частного партнерства при организации континуума онкологической помощи в Саратовской области является недостаток финансовых средств региональной системы здравоохранения, несоответствие большинства медицинских организаций современному уровню клинико-диагностического процесса, необходимость модернизации и реконструкции существующих медицинских организаций [31]. Таким образом, принципиальные подходы к формированию континуума онкологической помощи предусматривают интегративное, построенное на междисциплинарном взаимодействии ведение пациентов с хроническим течением онкологического заболевания. При этом организационные стратегии континуума должны учитывать региональную специфику субъектов Российской Федерации. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. V. Erugina

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. I. Razumovsky Saratov State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: erugina@sgmu.ru

I. L. Krom

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. I. Razumovsky Saratov State Medical University” of Minzdrav of Russia

A. B. Shmerkevich

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. I. Razumovsky Saratov State Medical University” of Minzdrav of Russia

D. D. Balakina

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. I. Razumovsky Saratov State Medical University” of Minzdrav of Russia

References

Statistics