Full Text

Введение К 2019 г. в Российской Федерации сформировался значительный дефицит медицинских работников: считаются вакантными более 25 тыс. ставок врачей и около 130 тыс. ставок среднего медицинского персонала. При этом динамика насыщения врачебными кадрами регионов характеризуется значительными различиями. В целом зафиксирован прирост количества работающих врачей на 0,07%. На всей территории России трудоустроились 404 специалиста, что привело к сокращению количества вакансий в 54 регионах. В Бурятии и Новосибирской области, напротив, число врачей уменьшилось на 59 и 58% соответственно [1]. Особенно остра проблема дефицита медицинских работников в сельских и отдаленных районах страны, что связанно с более низким, чем в городе, уровнем развития социальной инфраструктуры и соответствующих услуг [2]. Для оптимизации сложившейся ситуации правительством в 2012 г. приняты поправки к Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которые устанавливают стимулирующие меры по привлечению и закреплению молодых врачей и среднего медицинского персонала в сельских медицинских учреждениях [3]. Однако обозначенным выше постановлением правительства не предусмотрены значимые изменения образовательных программ, рассчитанные на адаптацию выпускников вузов к работе в условиях сельских лечебно-профилактических учреждений. Зарубежные ученые высказывают мнение о том, что подготовка медицинских кадров, планирующих работать в сельской местности, должна быть сформирована с учетом сложившихся в данном регионе особенностей ухода за больными, а также этическими и психологическими особенностями отношения местных жителей к здоровью [4]. При этом подготовка медицинских кадров должна сочетать в себе навыки оказания эффективной помощи представителям молодого и пожилого населения, попавшего в сложную социальную ситуацию [5, 6]. С этой точки зрения изменения в системе образования, обусловленные необходимостью трудоустройства медицинского персонала в сельской местности, требуют коррекции системы профессиональной подготовки земских врачей. Имеется необходимость в воспитании способности и желания врачей к переосмыслению сложившегося статуса со специфической недостаточностью материально-технического обеспечения при отсутствии узких специалистов и дефиците среднего медицинского персонала [7]. Международный опыт показывает, что изменения учебно-производственных программ, профилактически адаптирующих будущих врачей к работе в отдалении от лечебно-диагностических центров, должны включать аспекты психологической подготовки, что способствует объективизации оценки результатов изменений, внесенных в образовательные программы [8]. Под изменениями учебно-производственных программ подразумевается совмещение лечебного и образовательного процесса как сочетания теории и практики, с учетом следующих элементов: специфики региональной системы предоставления медицинской помощи, особенностей состояния здоровья населения в границах места жизни и работы сельских врачей, наличия базовых научно-практических навыков у студентов, планирующих связать свою жизнь с земской медициной. Ответственность образовательных организаций определяется введением в преподавание клинических дисциплин тех особенностей предоставления медицинской помощи, которые сложились в конкретном регионе [9]. Опираясь на международный опыт, учреждения высшего образования имеют возможность реализации следующей схемы: будущий земский врач получает образование при курировании его учебно-практической деятельности сельским врачом, который работает в планируемом для трудоустройства районе. Работа в рамках разработанной схемы позволяет повысить следующие компоненты адаптации земских врачей к условиям работы, отличающимся от работы в крупных населенных пунктах: •мотивационный компонент, включающий желание и возможность помогать людям, соблюдение деонтологических норм; •когнитивный компонент, основанный на сформированной медицинской эрудиции и знаниях об особенностях ухода за больными, а также на соответствующих этических и психологических аспектах здоровья, сложившихся у населения, живущего на территории будущего трудоустройства; •технологический компонент, опирающийся на способность реализовывать лечебно-профилактические алгоритмы и предполагающий применение имеющегося оснащения и опыта, приобретенного во время производственной практики под руководством сельского врача [10]. Материалы и методы С целью выявления эффективности коррекции образовательных программ реализован метод сбора первичной информации - структурированное интервью. Оно включало два диагностических этапа. Первый этап реализован в марте - апреле 2013 г., второй в марте - апреле 2019 г. После первого этапа сбора первичных данных были внесены изменения в образовательную программу подготовки врачей. Затем был осуществлен второй диагностический этап, результаты которого показали изменения в мнениях выпускников. В исследовании приняли участие выпускники направлений подготовки «Лечебное дело и педиатрия» и «Стоматология». За исходные данные приняты ответы 67 выпускников Медицинского института Белгородского государственного национального исследовательского университета, закончивших обучение в 2013 г. Результаты изменений, внесенных в образовательные программы, оценены при помощи анализа ответов 71 выпускника Медицинского института 2019 г., т. е. через 6 лет. Отличительным моментом нашего исследования стало отсутствие директивных (в границах вуза) указаний, предписывающих преподавателям провести коррекцию образовательных программ в целях повышения качества земской медицины. Итоги внесенных изменений определялись субъективной оценкой целесообразности и клиническим опытом врачей-преподавателей, с различной интенсивностью вовлеченных в решение научно-практических проблем здравоохранения в сельских и отдаленных районах. Кроме того, производственная практика студентов в 86,3% проводилась под руководством сельских врачей, работающих на данных территориях. Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи онлайн-калькуляторов для расчета статистических критериев, предоставленных на сайте medstatistic.ru [11]. Половозрастная характеристика респондентов представлена в табл. 1. Результаты исследования ps202004.4htm00403.jpg Из опрошенных выпускников первой группы (выпуск 2013 г.) 59,7% постоянно проживали в областном центре или в малых городах, во второй группе (выпуск 2019 г.) 39,4% составляли жители крупных городов. Выбирая профессию врача, в первой группе 67,1% выпускников руководствовались стремлением помогать людям, во второй группе таких ответов оказалось 64,8%. Второй по значимости причиной, определившей выбор специальности, стало мнение о высоком уровне престижности профессии врача. В первой группе отметили высокий престиж профессии 55,2% респондентов, во второй группе - 45,1%. Поскольку престижность является одним из главных факторов, обусловливающих выбор жизненного пути, выявленная динамика свидетельствует о снижении престижности профессии врача. ps202004.4htm00405.jpg Семейная традиция оказала влияние на выбор профессии у 35,8 и 38% респондентов соответственно. Настоятельные рекомендации родителей как основной мотив, оказавший влияние на выбор профессии, указали 34,3 и 31% выпускников. Возможность получения дополнительного заработка путем лицензирования частной практики как значимый фактор, повлиявший на выбор профессии, отметили 22,3 и 26,7% респондентов. На вопрос, правильно ли был сделан выбор специальности, положительный ответ дали в первой и второй группах 98,5 и 97,2% респондентов соответственно (табл. 2). В целом структурированное интервью показало, что реализация государственной программы «Развитие здравоохранения» и ее составляющей «Земский доктор» не повлияла на рейтинг факторов, обусловливающих выбор профессии врача. При этом выявлено снижение престижа профессии на 10%. По замыслу правительства, реализация всей программы «Развитие здравоохранения» и ее составляющей «Земский доктор» должны были привести к достижению ряда результатов. Выпускникам было предложено оценить результаты программ, достижение которых способствовало бы восстановлению престижа профессии врача. В результате анализа данных структурированного интервью установлено, что на престиж врачебной профессии не влияют: •создание устойчивой мотивации населения к ведению здорового образа жизни; •стандартизация лечебно-профилактических алгоритмов, гарантирующих объем и качество медицинской помощи вне зависимости от места жительства; •формирование научно-образовательных кластеров на базах лучших учреждений высшего образования. Все информанты второй группы подтвердили необходимость изучения общих особенностей системы здравоохранения, сложившихся на территориях, потенциально подходящих для реализации программы «Земский доктор». С утверждением, что престиж врачебного труда повысится на фоне установления государственных приоритетов в области биомедицины и создания новых научных школ, согласились 11,9% выпускников, закончивших обучение 2013 г., и 21,1% выпускников 2019 г. Значимость фактора повышения рождаемости и увеличения качества жизни подтвердили 73,1 и 83,1% респондентов соответственно. ps202004.4htm00407.jpg Наиболее значимо влияющими на повышение престижа профессии врача все выпускники сочли удовлетворенность населения качеством медицинской помощи и существенное увеличение заработной платы врачей (табл. 3). Объяснение тому, что, несмотря на реализацию программ, престиж врачебной профессии падает по причине невысокого размера заработной платы, находим в отчете Счетной палаты России [12]. Приведенные ведомством факты подтверждают отсутствие должной динамики роста оплаты труда, особенно выраженной в сельских и отдаленных районах. Обсуждая вопрос повышения качества медицинской помощи, в некоторой степени зависящий от медицинских вузов, мы опросили выпускников (молодых врачей) с целью выявления их мнения о наиболее действенных мероприятиях, способствующих возрождению престижа земской медицины. Утверждение о более интенсивном развитии непрерывного медицинского образования и об обучении с привлечением педагогов иных российских учреждений высшего образования как способов повышения престижа земской медицины не нашло подтверждения у выпускников. При этом привлечение к преподаванию и стажировку в зарубежных учреждениях высшего образования сочли целесообразным 10,4% выпускников 2013 г. и 12,7% выпускников 2019 г. Заключение договоров с выпускниками школ на бесплатное обучение с последующей отработкой как соответствующее целям земской медицины поддержали практически все респонденты первой и второй группы (40,3 и 60,6% соответственно). При этом выпускники, окончившие городские школы, не увидели в этих мероприятиях серьезной значимости. Такое распределение ответов следует расценивать как ощущение упущенной возможности сбережения сельскими семьями значительных денежных средств, затраченных на обучение детей в вузах (табл. 4). ps202004.4htm00409.jpg Среди мероприятий, способствующих повышению качества земской медицины, обучение будущих сельских врачей работе на высокотехнологичном, в том числе телекоммуникационном, оборудовании сочли необходимым в первой группе 53,7%, во второй - 63,4% выпускников. Высокая доля признавших необходимость освоения высокотехнологичного оборудования объясняется инновационным направлением развития России в целом и медицины в частности. Однако все респонденты отмечают, что оснащение сельских лечебных учреждений подобным оборудованием нецелесообразно, что объясняется высокой стоимостью и отсутствием перспектив интенсивного применения. Исключение составляет телекоммуникационное оборудование, позволяющее сельским врачам в режиме реального времени получать консультации узких специалистов. Обучение врачей по скорректированным образовательным программам, основанным на учете специфики сложившейся региональной системы предоставления медицинской помощи и особенностях состояния здоровья населения, признано действенным элементом обучения 55,2% респондентов первой группы и 100% респондентов второй группы. Необходимость прохождения учебно-производственных практик на базах, планируемых к трудоустройству земских врачей, сочли желательным 61,2% причисленных к первой группе и 100% второй. Рост числа выпускников, подтверждающих целесообразность частичного изменения образовательных программ с учетом районных особенностей, демонстрирует понимание молодыми врачами имеющихся в районах социально-медицинских проблем. Понимание и последующее осознание трудностей является первым шагом к развитию профессионализма и интеграции в профессиональную медицинскую культуру. Степень понимания, заложенная во время прохождения учебно-производственных практик, может с различной интенсивностью трансформироваться в зависимости от контекста изменяющихся социально-медицинских условий, в которых трудятся земские врачи. Так можно воздействовать на изменяющийся комплекс проблем, демонстрируя качество подготовки, обеспечиваемое организацией высшего образования. Заключение Исследование показало, что наблюдается общее понимание необходимости повышения качества медицинской помощи путем реализации программы «Земский доктор», имеющей государственную поддержку. В границах медицинских вузов редко разрабатываются специальные меры, направленные на повышение качества подготовки молодых врачей, считающих целесообразным связать свою судьбу с работой в сельских и отдаленных районах. Поскольку каждый из населенных пунктов данной категории может отличаться особенностями бытового уклада (и, следовательно, проявлениями патологии) и сложившейся спецификой предоставления лечебно-профилактической помощи, наиболее простым и действенным подходом к подготовке земских врачей следует считать адаптацию образовательных программ, основанную на учете региональных особенностей. Кроме овладения специализированными профессиональными компетенциями, а также освоения высокотехнологичного телекоммуникационного оборудования, вузу важно обеспечивать возможность развития особых коммуникативных навыков, свойственных сельским жителям, поскольку отсутствие адаптированного коммуникационного поведения повышает вероятность утраты доверия к молодому специалисту. Важной частью информационного взаимодействия, на наш взгляд, является умение врача оказывать психологическую помощь людям, обращающимся за медицинскими услугами. Ключевым моментом в этой подготовке является прохождение учебно-производственной практики в границах района, планируемого для трудоустройства выпускников. Поскольку вуз ответственен за предоставление качественного образования молодым специалистам, решившим принять участие в программе «Земский доктор» и планирующим трудоустройство в одном из сельских районов, вузу целесообразно формировать рабочие группы с прохождением молодыми специалистами производственной практики в этих районах. Типизация и оценка трудностей, выявленных при обеспечении непрерывного образования земских врачей, позволяют вузу на основании сетевого консультационного взаимодействия повышать качество профессиональной помощи, оказываемой сельскими врачами, выявлять сложившиеся в данном районе сложности оказания медицинской помощи, акцентировать внимание будущих земских врачей на конкретных аспектах подготовки с учетом контекста, свойственного каждому из районов, отслеживать динамику состояния здоровья населения, формировать стратегию развития здравоохранения в более крупных, чем село, административных единицах. Закрепление будущих земских врачей за планируемым местом их будущей работы на ранних этапах обучения формирует предпосылки для реализации концепции непрерывного медицинского образования с учетом принципов этапности, достаточности и преемственности. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A. Kopytov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Belgorod State National Research University”

Email: kopitov.aleks@yandex.ru

A. B. Zudin

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

E. I. Aksenova

The State Budget Institution “The Research Institute of Health Care Organization and Medical Management of the Moscow Health Care Department”

I. E. Nadutkina

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Belgorod State National Research University”

O. A. Volkova

The State Budget Institution “The Research Institute of Health Care Organization and Medical Management of the Moscow Health Care Department”

References

Statistics