Full Text

Введение Практическая медицина - это связи различных инструментальных и управленческих технологий, большого количества специалистов, каждый из которых занимается определенными задачами. Такое взаимодействие определяет сложность сектора здравоохранения. Дальнейшее совершенствование организации здравоохранения направлено на разработку стандартизованных подходов к функционированию лечебных учреждений. Особое место занимают отношения врачей и среднего медицинского персонала, у каждого из которых есть собственные профессиональные обязанности и совместная, командная работа. Роль этого сотрудничества сложно переоценить, так как оно является обязательным условием оказания качественной медицинской помощи. Однако, несмотря на важность этой темы, многие годы ей не уделяется должного внимания [1]. Медицинские сестры составляют самый крупный сегмент в штатной структуре работников лечебного учреждения. В медицинских организациях тип взаимоотношений между средним медицинским персоналом и врачами определяет эффективность внутренней коммуникации и является одним из ключевых элементов, определяющих качество медицинской помощи. Более того, продуктивное общение помогает принимать совместные решения в отношении ухода, ориентированного на пациента, и способствует положительным результатам [2]. Цель работы - анализ, оценка состояния, освещение проблемы взаимодействия врачей и среднего медицинского персонала, а также поиск возможных путей преодоления названной проблемы. Материалы и методы Проведен анализ литературы по теме «Проблема взаимодействия врачей и среднего медицинского персонала», представленной в базах данных Scopus, Web of Science, РИНЦ за 2004-2019 гг. Результаты исследования Одно из основных условий эффективности работы организации здравоохранения - профессиональное взаимодействие коллектива, основанное на важнейших положениях медицинской этики и деонтологии. Для развития здравоохранения необходима модернизация системы сестринского образования, основанная на доказательной сестринской практике. Министерство здравоохранения РФ поставило цель модернизировать систему здравоохранения в нашей стране, но реформа невозможна без развития и улучшения сестринского образования. Реформация сестринского дела в РФ началась с 2000 г., она определила большое количество задач: организацию и внедрение в практику принципиально новых организационных форм и технологий сестринской деятельности, разработку и укрепление нормативной базы, улучшение сестринского образования, популяризацию научных исследований в этой области, регламентирование обязанностей специалистов сестринского дела [3]. Несмотря на то что, по данным ВОЗ, медсестры и акушерки составляют более 50% кадровых ресурсов здравоохранения, во многих странах стоит проблема острой нехватки среднего медицинского персонала. В настоящее время из 43,5 млн работников системы здравоохранения 20,7 млн являются медсестрами и акушерками [4]. Эксперты ВОЗ предполагают, что к 2030 г. нехватка медсестер и акушерок будет восполнена лишь незначительно (до 7,6 млн), но не в регионах Африки и Восточного Средиземноморья, где при сохранении нынешних тенденций можно ожидать лишь ухудшения ситуации. Данная статистика и существующие мировые проблемы в сфере оказания медицинской помощи сподвигли ВОЗ к разработке «Global strategic directions for strengthening nursing and midwifery 2016-2020» [5], где прописана стратегия повышения эффективности работы среднего медицинского персонала, включающая: •обеспечение квалифицированного, компетентного и мотивированного сестринского и акушерского персонала в рамках эффективных систем здравоохранения на всех уровнях и в разных условиях; •оптимизацию системы эффективного менеджмента и управления; •увеличение финансирования и инвестирования сферы образования для создания квалифицированных кадров; •создание дружественных и плодотворных взаимоотношений в коллективе для максимального увеличения потенциала медсестер и акушерок посредством внутри- и межпрофессиональных партнерских отношений, образования и непрерывного профессионального развития. В качестве примера важности взаимоотношений медицинского персонала можно привести реанимационные отделения. В современной системе здравоохранения отделение интенсивной терапии, которое предоставляет пациентам в критическом состоянии высокотехнологическую помощь, является неотъемлемым компонентом большинства крупных больниц. Пациенты палат интенсивной терапии часто находятся в крайне тяжелом состоянии и нестабильны, их клиническое состояние часто меняется, а лечение часто требует междисциплинарного подхода. В сложных условиях отделения интенсивной терапии вероятность медицинских ошибок наиболее высока. Так, показано, что в отделении интенсивной терапии 37% всех ошибок связаны с той или иной формой нарушения командной связи между медсестрами и врачами, многие из которых можно предотвратить [6, 7]. Среди причин нехватки среднего медицинского персонала особое место занимает развитие синдрома эмоционального выгорания. Условиями для его развития служат неблагоприятный психологический климат в коллективе, отсутствие возможностей для профессионального роста и неудовлетворенность результатами своей работы [8]. Развитие синдрома эмоционального выгорания может стать основой для принятия медицинской сестрой решения сменить вид деятельности и, таким образом, является одной из причин частой сменяемости сотрудников. Недавние исследования продемонстрировали, что около 30% работающих в настоящее время медицинских сестер намерены прекратить работу в сфере здравоохранения. Среди них в два раза чаще встречались сотрудники, которые недавно начали свою профессиональную деятельность [9]. К сожалению, в большинстве лечебно-профилактических учреждений нашей страны функционирует традиционная модель отношений врач - медицинская сестра. Такая модель подразумевает главенствующую роль врача, в то время как медицинская сестра лишь выполняет врачебные назначения. Один из главных недостатков этой системы - подчинение старших сестер одновременно и главной медицинской сестре, и заведующему отделением. В таких условиях формирование сотруднических взаимоотношений между врачом и средним медицинским персоналом может быть чрезвычайно затруднено [10]. Для совершенствования взаимоотношений между врачами и медицинскими сестрами целесообразно организовывать научно-практические конференции и проводить анкетирование медицинских работников для выяснения их удовлетворенности отношениями в коллективе. Существенную пользу принесло бы внедрение четких нормативно-правовых документов с целью регулирования пределов ответственности врачей, среднего и младшего медицинского персонала [11]. Наличие психологических барьеров между медицинскими работниками в коллективе препятствует эффективному оказанию помощи, снижает удовлетворенность работой и способствуют появлению желания сменить место работы. Укрепление психологической заинтересованности в работе посредством улучшения планирования ежедневной деятельности повысило удовлетворенность, мотивацию и производительность, а также снизило текучесть медицинских кадров. В многоуровневом перекрестном опросном исследовании изучалась взаимосвязь между рабочей средой медсестер и психологической причастностью [12]. В опросе участвовали медицинские сестры, работающие в отделении, а также старшие и главные медицинские сестры. Барьеры в сфере медицинской практики и отсутствие возможности влиять на решения администрации больницы были распространенным явлением. Эти проблемы были менее распространены среди опытных медицинских сестер. Организационный климат имел сильную положительную связь с психологической ответственностью. Содействие практике психологической ответственности медсестры может повысить удовлетворенность работой и снизить текучесть кадров, что приведет к повышению эффективности оказания медицинской помощи. В другом исследовании [13] выявлена взаимосвязь между адекватным восприятием роли среднего медицинского персонала врачами и успешностью их совместных действий, а также изучены эти взаимоотношения с учетом различных компонентов их профессиональных ролей. Были определены области, в которых врачи и медсестры сталкивались с трудностями при переводе компонентов своих ролей в действия (например, «достижение общих целей»), что ухудшает качество оказания медицинской помощи. Это указывает на необходимость устранения неясностей, связанных с профессиональными ролями на этапе получения профессионального образования. Разработка междисциплинарных программ обучения может стать плодотворным способом повышения осведомленности всех участников процесса о гибкости границ ролей каждого из медицинских работников, необходимой при работе в клинических условиях. Несоответствия, которые были отмечены между восприятием роли и ее исполнением, указывают на важность наблюдения за эффективностью межпрофессионального взаимодействия и невозможность полагаться только на данные опроса работников. Целью принятой на 2010-2020 гг. программы развития сестринского дела в России является использование потенциала среднего медицинского персонала для улучшения качества сестринской помощи, что, в конечном счете, должно повысить продолжительность и качество жизни населения. Зачастую отношения между медсестрой и врачом зависят от уровня власти, социального статуса, пола и других аспектов. Напряженность, конфликты, а также недопонимания, вызванные различием в уровнях знаний медсестер и врачей, могут снизить успешность сотрудничества медицинских работников, а отсутствие хороших отношений может помешать эффективной междисциплинарной коммуникации. Повышение качества ухода за пациентами требует рассмотрения текущих иерархических профессиональных отношений, присущих оказанию медицинской помощи. Весьма актуально, что прилагаются усилия для определения типа отношений между медсестрой и врачом [15, 16]. Традиционные гендерные различия все еще существуют. Мужчины, чаще работающие врачами, предпочитают точное, быстрое, основанное на фактах общение. Женщины, составляющие основную часть среднего медицинского персонала, предпочитают глубокие обсуждения, чтобы понять причину, стоящую за конкретными ситуациями. Это неравенство, хотя и сокращается по мере уменьшения гендерных различий, может способствовать проблемам в общении [17]. В работе, посвященной изучению коммуникации между сестринским персоналом и врачами, провели анкетирование более 20 тыс. медицинских сестер [18]. Респонденты описывали, как средние медицинские работники воспринимают, оценивают и развивают взаимовыгодные отношения с врачами. Анализ анкет позволил выделить несколько преобладающих типов отношений между медсестрой и врачом. Так, были определены следующие варианты коммуникаций: коллегиальные отношения, сотруднический тип, отношения ученик-учитель, дружеские отношения «незнакомцев» и крайний вариант - враждебные отношения. Коллегиальные отношения характеризуются равным доверием, властью и уважением. Медсестры и врачи часто используют слова «равные» при описании этих отношений. Сотруднические отношения отмечены взаимным доверием, властью, уважением и сотрудничеством, основаны на взаимности, а не на равенстве. Медсестры свободно общаются с врачами, вместе планируют лечение, но «врач все равно выше». Отношения ученик-учитель - врач или медсестра могут быть наставниками. С резидентами, а иногда и с лечащими врачами, которые занимаются лечением сопутствующих заболеваний вне своей специальности, медсестры могут взять на себя роль преподавателя/инструктора. Врачи, которые преподают, идентифицируются для медсестер как имеющие много знаний и «всегда готовые объяснить или научить». Дружеские отношения «незнакомцев» - отношения дружественных незнакомцев/чужаков, характеризуются формальным обменом информацией и несколько нейтральным тоном. Враждебные отношения характеризуются гневом, словесными оскорблениями, взаимным недовольством, реальными или подразумеваемыми угрозами По мнению авторов статьи, все 5 вариантов взаимоотношений могут существовать и существуют в практике одновременно, они могут быть в одном отделении. Наиболее благоприятными взаимоотношениями среди медицинского персонала являются коллегиальные и сотруднические; далее следует вариант ученик-учитель [19]. В 2018 г. в результате исследования были определены доминирующие причины снижения эффективности взаимоотношения медсестер и врачей. Недостаток знаний по специальностям. Принявшие участие в исследовании медсестры (63%) отмечали, что желали бы улучшить свои знания по соответствующим профильным программам повышения квалификации. Они заявили, что иногда не понимают, о чем говорят специалисты с высшим медицинским образованием, используя медицинскую терминологию. Дефицит знаний особенно актуален для начинающих медицинских сестер. Авторы приводят пример, что при упоминании, например, таких препаратов, как иммуноглобулин IV, или использовании сложных медицинских терминов («болезнь Кавасаки») средний медицинский персонал не понимал, о чем идет речь. Некоторые в дальнейшем даже смущались присутствовать на обходах с теми же врачами и впоследствии старались избегать их. Все участники исследования отметили, что наличие достаточных знаний является ключом к эффективному общению на работе. Компетентность медицинских сестер-выпускников. Медсестры с клиническим опытом менее одного года часто замечали, что врачи обращались с ними иначе, чем с опытными медсестрами. Медсестры без опыта сообщали, что их часто игнорировали, также они отмечали, что не могут «вписаться» в коллектив. Некоторые медсестры заявили, что зачастую специалисты предпочитают работать только с опытными медсестрами, тогда как их обучать старшие коллеги не спешат и практически у всех врачей на это никогда нет времени. Несоответствие теоретического обучения требованиям практической деятельности. Опыт теоретического обучения студентов значительно отличался от реальной клинической практики. В 12% случаев участники исследования сообщили: «То, что мы изучаем в колледже, выполняется совсем по-другому в условиях больницы». В клинических условиях используются отличные от привычных для обучающихся перевязочные, расходные материалы и методики выполнения перевязок. Также испытуемые заявляли, что разные врачи делают одинаковую процедуру в разном стиле. Все это вызывало у них большую «путаницу» при совместном выполнении процедур. Нехватка персонала. Больше половины опрошенных указали на нехватку сестринского персонала как одну из причин низкой эффективности. Медсестры заявили, что им приходится работать две смены подряд, когда некоторые сотрудники уходят в отпуск или на больничный. Адаптация к работе в две смены была признана трудной частью сестринской роли. Усталость, связанная с этим, имела негативные последствия для медсестер, их здоровья и качества обслуживания. Нехватка персонала может повлиять на уровень сестринского ухода с точки зрения врача. Выполнение чужих обязанностей. Респонденты отмечали: «Мы выполняем много работы, не связанной с сестринским уходом, например оформление страховок и больничных листов». Чувство неоцененности. Средний медицинский персонал ежедневно выполняет тяжелую работу, и недооценка значимости этой работы врачами или руководством организации зачастую вызывает разочарование. Один из респондентов заявил: «Иногда мы даже жертвуем своим временем на перерыв для приема пищи, чтобы заботиться о пациентах, особенно когда рабочая нагрузка высока из-за нехватки персонала. Но в большинстве случаев наш труд не ценят». Злоупотребление властью. Отношение и поведение врача были важным фактором, определяющим эффективность общения между медсестрой и врачом. Более трети (33%) штатных медсестер ответили, что врачи демонстрируют свою власть над ними. Иногда они чувствовали, что на них смотрят свысока, их часто не хотели слушать, особенно когда они давали сестринские рекомендации. Личные качества врачей. Респонденты часто заявляли, что если они чего-то не знали, то в следующий раз врачи не хотели работать с этими сотрудниками. Медсестры сообщали, что на самом деле если они чего-то не знали, то ожидали от врачей помощи и обучения. Каждая пятая (21%) медсестра отмечала, что ей было страшно разговаривать с врачами, потому что некоторые из них могут быть очень «грубыми» и говорить резко. Почерк врачей. Половина медсестер заявили, что иногда почерк доктора не читается. Однако с внедрением компьютеризированной информационной системы эта проблема становится менее значимой [20]. Хотя эти данные получены коллегами за рубежом, в России наблюдается практически идентичная ситуация: нарастает дефицит среднего медицинского персонала (среднее соотношение по России составляет 1 : 2,2; в развитых странах - 1 : 7). Существует ряд причин, способствующих данной ситуации. С одной стороны, это низкая заработная плата средних медицинских работников, незначительный уровень социальной защищенности, низкий уровень знаний медицинских сестер о современных методиках ухода за пациентами, с другой - непрестижность профессии, сравнительно скромные возможности для дальнейшего профессионального совершенствования, а также быстрое развитие синдрома эмоционального выгорания [6]. Для улучшения взаимодействия врачей и среднего медицинского персонала А. А. Модестовым и И. М. Спивак был создан алгоритм внедрения оказания помощи пациенту, который включает в себя следующие звенья: врач формирует новую компетенцию медицинской сестры, необходимую для работы в отделении, и обеспечивает интеграцию этой компетенции в соответствующий процесс. Главной или старшей сестрой организуется обучение на рабочем месте, разрабатывается набор сестринских услуг (схема ухода за пациентом) в зависимости от нозологических групп, далее происходит утверждение компетенции в должностных обязанностях [21]. Обсуждение Сложившаяся в отечественном здравоохранении традиционная модель отношений врач - медицинская сестра требует пересмотра. Необходимо совершенствовать систему среднего профессионального образования, актуализировать процесс обучения будущих специалистов, исходя из практических потребностей и технических возможностей современной медицины, использовать новые образовательные технологии: информационно-образовательные модули, мастер-классы, дистанционное обучение. Крайне важным является повышение уровня мотивации получивших и приобретающих профессию, специалистов среднего звена, направленной на совершенствование и расширение профессиональных компетенций, а также на овладение английским языком для использования в образовательной и практической деятельности самых современных мировых трендов. Разумным решением может стать расширение периода практического обучения для выпускников колледжей с целью облегчения процесса адаптации, но это возможно только в случае пересмотра Федерального государственного образовательного стандарта (ФГОС) и/или при наличии надлежащей системы наставничества в организации [22]. Необходим адекватный подход администрации и врачей к функциональным обязанностям, нагрузке и роли среднего медицинского персонала. Коллегиальные и коммуникативные отношения лучше, чем авторитарные, будут способствовать оптимальной работе коллектива. Целесообразно рассмотреть возможность совместной подготовки обучающихся по программам высшего и среднего медицинского образования. Данная практика, уже принятая во многих европейских странах, будет способствовать формированию качественного командного подхода, что в последующем отразится на эффективности оказания медицинской помощи за счет повышения качества предоставления услуг и за счет ее экономической обоснованности [23]. Также немаловажным фактором было признано взаимоотношение внутри коллектива среднего медицинского персонала. Так, в Америке с начала 1970-х годов активно пропагандируется внедрение наставничества. Появление данной системы обсуждалось в качестве важного дополнения к процессу социализации только что устроившихся на работу медсестер и для оптимизации сестринского дела в целом. Хотя его использование становится все более распространенным явлением, сообщалось о существовании различных методик с разными уровнями успеха [24]. На основе взаимного интереса к улучшению рабочей среды посредством наставничества в Соединенных Штатах Америки было завершено трехлетнее партнерство между университетом и двумя медицинскими центрами под названием «Медсестры, поддерживающие медсестер». Результаты такой коллаборации были признаны выдающимися. В этом проекте использовался уникальный, гибкий процесс для изучения организации, маркетинга и реализации программы наставничества. Кроме того, команда проекта следила за тенденциями удовлетворенности медсестер, удерживании их на рабочих местах, а также за количеством открытых вакансий. Помимо этого, велось наблюдение за результатами лечения пациентов, где оценивалась удовлетворенность пациентов уходом. Особое внимание уделялось трем аспектам, к которым медсестры должны быть максимально внимательны: профилактика падений и травм среди слабых пациентов, предупреждение образования пролежней у лежачих больных и правильное выполнение всех назначений врача, в том числе соблюдение пациентом всех ограничений. На данный момент обсуждается процесс стратегического планирования и реализации данной программы, детально рассматриваются результаты, так как эта модель наставничества требует определенных затрат ресурсов для будущего использования в больницах и других сферах занятости медсестер [25, 26]. Заключение В отношениях между медсестрами и врачами формируется современный партнерский тип взаимодействия. Отношения сотрудничества между медсестрами и врачами становятся нормой. Именно такие отношения необходимы для оказания качественной медицинской помощи и ухода за пациентами. Проведенный анализ показал, что создание системы взаимного обучения высшего и среднего медицинского персонала может способствовать повышению уровня эффективного взаимодействия, что приведет к экономии времени при выполнении медицинских процедур, укорочению адаптационного периода молодых специалистов. На данном этапе разрабатываются протоколы проведения совместных занятий обучающихся на базе ФГБПО «Медицинский колледж» со студентами высших образовательных медицинских учреждений. Полагаем, что данная схема обучения при положительных результатах в ходе апробации со временем может быть внедрена в образовательные стандарты подготовки медицинских работников. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. V. Vasilenok

The Federal State Budget Professional Educational Institution “The Medical College”; The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “N. I. Pirogov Russian National Research Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: av_vasilenok@mail.ru

N. M. Buyanova

The Federal State Budget Professional Educational Institution “The Medical College”

I. A. Matzneva

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia

E. O. Golubenko

The Federal State Budget Institution “The Academician V. I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology” of Minzdrav of Russia

References

Statistics