Full Text

Введение Одной из составляющих обеспечения населения медицинской помощью надлежащего качества является функционирование системы учета и отчетности, представляющей необходимые достоверные статистические данные в едином формате. Одним из инструментов, применяемых для оценки качества оказания медицинской помощи (наряду с утвержденными стандартами и порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, экспертными оценками), является Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) 2. При этом крайне важным является соблюдение единых правил написания клинического диагноза и его последующего кодирования [1]. МКБ-10 позволяет унифицировать и статистически обработать данные, содержащиеся в различных медицинских документах, как в учетных, так и в отчетных формах, обеспечивает сопоставимость результатов изучения случаев обращения в медицинские организации, изучения данных о заболеваемости населения, причин смерти [2]. Однако все это возможно только в случае соблюдения принципов перевода клинических диагнозов болезней (состояний) в определенный буквенно-цифровой код. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях основным учетным документом является «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (учетная форма 025-1/у 3, далее - Талон), в котором в обязательном порядке учитываются диагнозы и коды всех заболеваний пациента. Кроме этого, после выписки пациента из стационара все состояния, указанные в заключительном клиническом диагнозе, должны быть закодированы в Талоне и в дальнейшем учтены при составлении государственных статистических отчетов по форме № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» 4 и по форме № 30 «Сведения о медицинской организации» 5 (далее - форма № 30). Важно отразить оказание пациенту паллиативной медицинской помощи в подп. 2.4 п. 21 Талона, а в п. 32 Талона указать «Паллиативная медицинская помощь», код Z51.5. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях основной учетный документ - «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (учетная форма 066/у-02 6, далее - Статистическая карта), в которую вносят сведения из «Медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у 7, далее - Медицинская карта). В п. 29 Статистической карты согласно инструкции по заполнению 8 записывается заключительный диагноз со всеми его составляющими (диагноз основного заболевания, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания) и коды МКБ-10. В Медицинской карте при наличии нескольких нозологических единиц в рубрике «Диагноз основного заболевания» по МКБ-10 указывается только одна нозологическая единица. В отделении паллиативной медицинской помощи (далее - Отделение) в диагнозе основного заболевания должна быть записана «Паллиативная медицинская помощь», код Z51.5. Все остальные заболевания записываются как сопутствующие. При летальном исходе в качестве диагноза основного заболевания записывают то заболевание, которое, по мнению лечащего врача, послужило причиной смерти. Следует отметить, что, согласно законодательству Российской Федерации 9, аутопсия может не проводиться по религиозным мотивам или при волеизъявлении самого человека. Однако проведение аутопсии обязательно в случае смерти от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли и ряда других причин. Таким образом, в госпитальной статистике анализируется только одно - основное - состояние. Именно оно должно быть в дальнейшем учтено при составлении государственного статистического отчета по форме № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» 10. Имеющийся опыт выявил возникающие у врачей затруднения при кодировании диагноза «Паллиативная медицинская помощь». Статистическая разработка причин смерти обычно производится только по одной (первоначальной) причине смерти [3]. Необходимо учитывать, что существуют два термина: «исходная предшествовавшая причина» и «первоначальная причина смерти». Согласно инструкциям по кодированию смертности [4], первый термин необходимо использовать при оформлении нижней заполненной строки части I «Медицинского свидетельства о смерти» 11, а второй - для обозначения причины, которая отбирается для статистической разработки 12. Целью исследования стала оценка структуры госпитальной заболеваемости и летальности пациентов Отделения многопрофильного стационара. Материалы и методы С целью изучения структуры госпитальной заболеваемости и смертности был проведен сбор сведений обо всех пациентах, находившихся на лечении в 2016-2017 гг. Исследование проводилось на базе Отделения одного из многопрофильных стационаров г. Москвы в рамках тем прикладных научных исследований «Организационно-экономические механизмы повышения эффективности оказания медицинской помощи населению» и «Организационно-экономические основы разработки системы управления качеством и эффективностью медицинской деятельности». Проанализированы заключительные клинические и/или патологоанатомические диагнозы и коды МКБ-10, содержащиеся в первичной медицинской документации: Статистической карте и Медицинской карте. Также для исследования использованы МКБ-10 и «обновления», опубликованные на официальном сайте Всемирной организации здравоохранения в 1996-2017 гг. (https://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en/) Результаты исследования В период 2016-2017 гг. лечение в Отделении получили 1526 пациентов. Анализ данных проводился в несколько этапов. На первом этапе было проведено распределение: • ps202004.4htm00243.jpg всех кодов диагноза основного заболевания пациентов по классам МКБ-10 (табл. 1); •всех случаев смерти по наличию или отсутствию проведения аутопсии (табл. 2). ps202004.4htm00245.jpg Коды диагнозов в табл. 1 соответствуют заключительным клиническим диагнозам всех выписанных из Отделения пациентов (n=1020). Однако они получали паллиативную медицинскую помощь, а не специализированное лечение, поэтому в заключительном клиническом диагнозе должна была быть указана «Паллиативная медицинская помощь», код Z51.5, а не коды имеющихся заболеваний. На втором этапе проводился следующий анализ записей в медицинской документации умерших пациентов: •сопоставление диагноза, указанного в Медицинской и Статистической картах (заключительного клинического и/или патологоанатомического), с кодом по МКБ-10, указанным в качестве кода основного заболевания; •определение первоначальной причины смерти (с учетом всех состояний, указанных в заключительном (клиническом и/или патологоанатомическом) диагнозе в каждом случае; эта причина также сопоставлялась с кодом по МКБ-10. Крайне важно выбирать и кодировать именно первоначальную причину в соответствии с правилами МКБ-10. Кроме того, следует помнить о «двойном кодировании», когда причиной смерти являются состояния из XIX класса «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», необходимо также обязательное указание внешней причины (код из класса XX «Внешние причины заболеваемости и смертности»). Анализ в классах II «Новообразования» и IX «Болезни системы кровообращения» проводился более детально, по блокам, рубрикам и подрубрикам, в связи с высокой частотой случаев. Все ошибки кодирования и выбора первоначальной причины смерти, выявленные в ходе настоящего исследования, были разделены на внутриклассовые и межклассовые (табл. 3). Основными ошибками являлись: -кодирование непосредственной причины смерти (например, различных форм острых или терминальных болезней системы кровообращения) вместо первоначальной (сахарный диабет, злокачественное новообразование); - ps202004.4htm00247.jpg выбор и кодирование в качестве «основного состояния» первичного новообразования, которое было удалено хирургически в предшествующих эпизодах оказания медицинской помощи, а не вторичного злокачественного новообразования (имеющиеся в настоящее время метастазы существовавшей ранее опухоли); именно этим объясняется резкое увеличение частоты встречаемости кодов из рубрики «злокачественные новообразования неточно обозначенные, вторичные и неуточненных локализаций» после исправления ошибок (см. табл. 3); -несоответствия выбранной подрубрики МКБ-10 локализации новообразования, записанной в заключительном диагнозе (при отсутствии проведения аутопсии); -формулировка диагноза новообразования не позволяла выбрать соответствующую подрубрику в МКБ-10 (при отсутствии проведения аутопсии), например при формулировках диагноза «центральный рак легкого» (в МКБ-10 отсутствует), «рак поджелудочной железы», «рак тела матки» (коды подрубрик были неуточненными). ps202004.4htm00249.jpg Следует отметить, что при анализе случаев смерти от новообразований было выявлено отсутствие проведения аутопсии без верификации диагноза в 22 случаях (12% от общего числа летальных случаев класса II). В результате исправления ошибок была сформирована новая база данных (табл. 4). Отмечается выбор сахарного диабета (11,1%) в качестве первоначальной причины смерти. Увеличение числа случаев болезней нервной системы (в 7,5 раза), а также числа случаев новообразований, инфекционных заболеваний, врожденных аномалий привело к уменьшению числа случаев болезней системы кровообращения (в 1,4 раза) как первоначальной причины смерти. Смертность от болезней системы кровообращения стала примерно сопоставима со смертностью от новообразований (41,5 и 36,3% случаев соответственно), в то время как в первоначальной базе данных смертность в этих двух классах имела значительные различия (59 и 35,4% случаев соответственно). ps202004.4htm00251.jpg Все ошибки кодирования, выявленные в ходе настоящего исследования, представлены в табл. 5. Обращает на себя внимание тот факт, что в 1/3 проанализированных случаев выявлены ошибки кодирования и выбора первоначальной причины смерти (внутриклассовые и межклассовые). Общее количество ошибок сопоставимо в классах «Болезни системы кровообращения» и «Новообразования» (32,4 и 33% соответственно). Однако ошибки при кодировании новообразований и выборе первоначальной причины смерти - все межклассовые (т. е. не влияют на структуру госпитальной летальности по классам МКБ-10, но изменяют данные для анализа структуры причин смерти от новообразований по их характеру и локализации), встречались в 1/3 всех случаев смерти от новообразований. Ошибки при кодировании болезней системы кровообращения - преимущественно межклассовые - составили 30,1% всех случаев смерти от болезней системы кровообращения. В результате исследования была сформирована новая база данных с кодами диагнозов основного заболевания по классам МКБ-10. Структура госпитальной заболеваемости и летальности в Отделении претерпела ряд серьезных изменений. Госпитальная заболеваемость Всем выписанным из Отделения пациентам (от числа всех выбывших пациентов доля выписанных составляет 66,8%) оказана паллиативная медицинская помощь, а не специализированное лечение, поэтому заключительный клинический диагноз должен был во всех случаях соответствовать коду Z51.5 («Паллиативная медицинская помощь»). Госпитальная летальность (доля умерших составила 33,2% от всех выбывших): -выбраны случаи сахарного диабета (в первоначальной базе данных отсутствовал); -с примерно одинаковой частотой пациенты умирали от новообразований и болезней системы кровообращения. Таким образом, в структуре летальных исходов на первом месте - болезни системы кровообращения (41,5%), на втором - ЗН (36,3%). Заключение Проведенное исследование позволило: •выявить отсутствие использования кода Z51.5 «Паллиативная медицинская помощь» при оказании данного вида помощи в стационарных условиях. Соответственно, сведения о количестве случаев предоставления паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях за отчетный период (год) в государственных статистических отчетах включаются в другие классы МКБ-10; •выявить ошибки кодирования и выбора первоначальной причины смерти (32,8% от всех случаев смерти). При этом внутриклассовые ошибки составляли 14,6% всех случаев (наиболее часто встречались при кодировании новообразований), межклассовые ошибки - 18,2% (преимущественно при кодировании болезней системы кровообращения); •провести сравнительный анализ структуры госпитальной летальности до и после исправления ошибок кодирования. В первоначальной структуре удельный вес случаев смерти от болезней системы кровообращения составлял 59%, на втором месте - случаи смерти от новообразований (35,4%), доля случаев смерти от остальных причин - менее 2% в каждом из классов. После проведенного анализа и внесенных изменений в соответствии с правилами МКБ-10 доля летальных исходов от болезней системы кровообращения снизилась и составила 41,5%, доля ЗН составила 36,3%, и на третьем ранговом месте в новой базе данных - сахарный диабет, смерть от этой причины наступила в 11,1% случаев. Полученные данные могут быть использованы при анализе структуры летальности при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях. Выявленные ошибки кодирования являются системными и требуют организации обучения врачей инструкциям и правилам МКБ-10 на регулярной основе. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. E. Kolomiychenko

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: niiskni@mail.ru

D. Sh. Vaysman

The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia

References

Statistics