Full Text

Введение Перед современной стоматологией стоит ряд нерешенных проблем, связанных со значительной распространенностью кариеса, периодонтита, пародонтита, приводящих к потере зубов, а также травм различной локализации [1]. Так, доля пациентов с сочетанными челюстно-лицевыми травмами составляет 5-7% в общей структуре сочетанных повреждений [2, 3]. Наибольшие трудности в определении тактики лечения таких пострадавших возникают при повреждении средней зоны лица и подвисочной ямки вследствие большого разнообразия ее топографо-анатомических образований [4, 5]. Проводимые оперативные вмешательства требуют наличия четкого морфофункционального обоснования, невозможного без проведения комплексных анатомических исследований черепа. В доступной литературе имеется достаточное количество информации об изменении строения верхних челюстей при потере зубов у взрослого человека [6]. Однако эти сведения приводятся изолированно для данной кости, вне взаимосвязи ее с другими костями лицевого черепа. При этом топографию сосудисто-нервных образований, проходящих в пределах средней зоны лица и подвисочной ямки, целесообразно оценивать относительно расположенных рядом костных ориентиров. Местоположение данных ориентиров в пределах верхней челюсти зависит от степени сохранности верхнего зубного ряда и имеет важное практическое значение у взрослых лиц, относящихся к разным возрастным группам. Цель исследования - изучить изменения морфометрических параметров проекционных треугольников лицевого черепа и подвисочной ямки (бокового лицевого, переднего верхнечелюстного, бокового верхнечелюстного, бокового подвисочного) при полном наборе и при потере зубов у взрослого человека. Материалы и методы Материалом исследования явились 185 паспортизированных черепов из краниологической коллекции музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии. Черепа принадлежали взрослым людям в возрасте от 22 до 75 лет и были разделены нами на две группы: с полным набором (100 черепов) и с полным отсутствием (85 черепов) зубов на верхней челюсти. На основе стандартных и нестандартных краниометрических точек разработаны боковой лицевой, передний верхнечелюстной, боковой верхнечелюстной и боковой подвисочный треугольники. Стандартные точки выделены согласно классической краниометрии по В. П. Алексееву, Г. Ф. Дебец, из нестандартных были выделены наиболее задняя точка на альвеолярном отростке верхней челюсти (alp), наиболее латеральная точка на альвеолярном отростке верхней челюсти в прямой проекции (all) и точка на переднем крае подвисочного гребня (cri) (рис. 1). Для определения топографии сосудисто-нервных образований средней зоны лица нами выделены следующие топографические ориентиры: 1. Боковой лицевой треугольник (NOP), имеющий следующие стороны: NP - от точки альвеоляре (al) до точки порион (ро); NO - от точки альвеоляре (al) до точки глабелла (gl); OP - от точки глабелла (gl) до точки порион (ро). Данные треугольники позволяют определить точную локализация основных сосудисто-нервных образований средней зоны лицевого черепа и подвисочной ямки. 2. Передний верхнечелюстной треугольник (ABC), сторонами которого являются: АВ - от точки альвеоляре (al) до точки орбитале (or); ВС - от точки орбитале (or) до наиболее латеральной точки на альвеолярном отростке верхней челюсти; АС - от точки альвеоляре (al) до наиболее латеральной точки на альвеолярном отростке верхней челюсти в прямой проекции. 3. Боковой верхнечелюстной треугольник (DEF), сторонами которого являются: DE - от точки альвеоляре (al) до точки орбитале (or); EF - от точки орбитале (or) до наиболее задней точки на альвеолярном отростке верхней челюсти (alp); DF - от точки альвеоляре (al) до наиболее задней точки на альвеолярном отростке верхней челюсти (alp) в боковой проекции. 4. Боковой подвисочный треугольник (KLM), сторонами которого являются: KL - от наиболее задней точки альвеолярного отростка верхней челюсти (alp) до точки на переднем крае подвисочного гребня (cri); LM - от основания глазничной пластинки скуловой кости до точки порион (ро) по верхнему краю скуловой дуги; KM - от наиболее задней точки альвеолярного отростка верхней челюсти (alp) до точки порион (ро) (рис. 2). Площадь данных треугольников рассчитывали по формуле Герона: S = ps202003.4el00078.jpg, где S - площадь треугольника, a, b, c - стороны треугольника, р - полупериметр треугольника, рассчитываемый по формуле р = ½(a + b + c), мм. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 (StstSoft Inc., США). Для каждого признака определяли среднее арифметическое значение и среднее квадратическое отклонение. Для выявления значимости различия между средними величинами определяли t-критерий Стьюдента. Результаты исследования Сравнительная характеристика значений сторон исследуемых проекционных треугольников и их площадей в группах черепов, систематизированных по степени сохранности верхнего зубного ряда, представлена в таблице. Установлено, что морфометрические характеристики всех предложенных проекционных треугольников лицевого черепа достоверно изменяются при потере зубов, однако с разной степенью выраженности. В боковом лицевом треугольнике наблюдается достоверное уменьшение на 8,4 мм стороны NO, связывающей альвеолярную точку и точку глабелла, при этом сторона NP данного треугольника изменяется только на 2,6 мм, а сторона OP при потере зубов не изменяется. В переднем верхнечелюстном треугольнике наибольшим изменениям подвержена сторона АC, связывающая альвеолярную точку с наиболее латеральной точкой на альвеолярном отростке верхней челюсти (в среднем при потере зубов значения данного показателя уменьшаяются на 9,1 мм), наименьшим изменениям - сторона АВ, связывающая альвеолярную точку и орбитале (изменения составляют 5,4 мм). В боковом верхнечелюстном треугольнике наибольшие изменения характерны для стороны EF, связывающей точку орбитале и наиболее заднюю точку на альвеолярном отростке верхней челюсти (при потере зубов данная сторона уменьшается в среднем на 7,6 мм), наименьшие - для стороны DE, которая соединяет альвеолярную точку и точку орбитале (изменения составляют 5,2 мм). В боковом подвисочном треугольнике изменения сторон при потере зубов незначительны и затрагивают только одну сторону KM, связывающую наиболее заднюю точку альвеолярного отростка верхней челюсти и точку порион (изменения составляют в среднем 3,1 мм). Обсуждение Очевидно, что изменения, происходящие при потере зубов, затрагивают только те стороны проекционных треульников, которые проходят через точки, расположенные на альвеолярном отростке верхней челюсти. При этом в большей степени изменяются стороны, проведенные через наиболее латеральную и заднюю точки на этом отростке, в меньшей степени - через альвеолярную точку. Изменение положения альвеолярной точки относительно других анатомических ориентиров напрямую связано с атрофией альвеол центральных резцов после их потери. Согласно данным некоторых авторов, эти изменения составляют в среднем 4,5-5,3 мм [7]. Что касается изменения положения наиболее задней точки альвеолярного отростка верхней челюсти, можно предположить, что оно связано с уменьшением длины альвеолярной дуги при потере зубов у взрослого человека и атрофией альвеолярного отростка и бугра верхней челюсти. Как отмечает Н. Р. Нувахов [8], длина альвеолярной дуги в целом отличается существенной индивидуальной изменчивостью и ее размеры варьируют от 64,4 до 97,8 мм. В исследовании А. А. Семеновой [9] приводятся данные, согласно которым длина альвеолярной дуги при потере зубов уменьшается в среднем на 8,5 мм. Изменения положения наиболее латеральной точки альвеолярного отростка, через которую проведена сторона AC переднего верхнечелюстного треугольника, также связаны с атрофическими процессами в костной ткани альвеолярного отростка, сопровождающимися уменьшением его высоты. При этом очевидно, что данные изменения происходят с большей интенсивностью, чем уменьшение высоты альвеолярного отростка в области фронтальной группы зубов. Так, сторона AB переднего верхнечелюстного треугольника при потере зубов уменьшается в среднем на 5,4 мм, а сторона AC - на 9,1 мм. Выделенные нами проекционные треугольники имеют важное клиническое значение в связи с тем, что в их пределах проходят важные анатомические образования. Как отмечают некоторые авторы, в настоящее время одной из актуальных проблем клинической медицины является лечение пострадавших с сочетанными травмами челюстно-лицевой области, особенно в пределах средней зоны лица [10, 11]. Так, в пределах бокового лицевого треугольника можно оценить положение лицевой артерии, лицевой вены, над- и подглазничного сосудисто-нервных пучков, ветвей лицевого нерва. В пределах бокового подвисочного треугольника на черепе расположена верхнечелюстная артерия и ее ветви. В пределах переднего и бокового верхнечелюстных треугольников локализованы лицевая артерия и лицевая вена, а также подглазничный сосудисто-нервный пучок. Изменение значений сторон выделенных проекционных треугольников свидетельствует об изменении положения вышеперечисленных сосудисто-нервных образований относительно костных ориентиров, расположенных на альвеолярном отростке верхней челюсти. Заключение Выделение предложенных проекционных треугольников и изучение их особенностей в зависимости от степени сохранности верхнего зубного ряда имеет важное значение при планировании и анатомическом обосновании эндовидеохирургических оперативных вмешательств на структурах средней зоны лица и подвисочной ямки. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. V. Gayvoronsky

The St. Petersburg State University; The Federal State Budget Military Educational Institution of Higher Education “The S. M. Kirov Military Medical Academy”

Email: I.v.gaivoronsky@mail.ru

M. G. Gayvoronskaya

The St. Petersburg State University; The Federal State Budget Educational Institution “The V. A. Almazov Federal Medical Research Center of Minzdrav of Russia

A. V. Tcimbalistov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Belgorod State National Research University”

A. A. Ponomarev

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Belgorod State National Research University”

References

Statistics