Full Text

Введение В современных условиях система управления качеством медицинской помощи (КМП) представляет собой совокупность управленческих структур и алгоритмов действий, направленных на обеспечение пациентов качественной медицинской помощью и непрерывный процесс воздействия на оказание медицинской помощи при мониторинге показателей качества. В странах Европы при оценке КМП в основном ориентируются на ее результативность [1]. Достижение запланированного результата оказания медицинской помощи, а не объем и количество отдельных медицинских услуг, определенных стандартами медицинской помощи, становится целевой установкой на всех этапах и уровнях системы здравоохранения [2]. Управление доступностью и качеством медицинской помощи должно проводиться постоянно с целью своевременного выявления и устранения нарушений и ошибок при оказании медицинской помощи [3]. Контроль КМП направлен на недопущение рисков формирования неблагоприятного исхода (прогрессирование заболевания, возникновение нового заболевания на фоне основного, летальный исход) [4]. Качество результата характеризует итог оказания медицинской помощи, т. е. он позволяет судить, насколько фактически достигнутые результаты соответствуют реально достижимым [5]. Логично считать, что эффективная система управления КМП должна быть создана с использованием информационных технологий на основе оперативного электронного анализа состояния здоровья пациентов и результатов лечебно-профилактической работы. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и медицинский информационно-аналитический центр (МИАЦ) при Минздраве области можно рассматривать как организационные структуры для оценки и управления результативностью медицинской помощи на основе информационных технологий и межведомственного взаимодействия, поскольку данные организационные структуры имеют уникальные возможности мониторинга результатов оказания медицинской помощи и оперативного выявления медицинских ошибок при анализе персонифицированных электронных карт больных (счетов-реестров ТФОМС и медицинских карт единой государственной системы в сфере здравоохранения - ЕГИСЗ). Кроме того, они тесно информационно связаны с медицинскими организациями (МО). В доступной нам литературе не удалось найти работ по управлению КМП на основе мониторинга и перманентного анализа массива электронных персонифицированных данных о медицинских услугах. В то же время совершенствование управления результативностью медицинской помощи больным является актуальной задачей, особенно при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). Несмотря на значительный прогресс современной медицины с применением новейших технологий, ССЗ остаются одной из самых актуальных проблем здравоохранения и представляют собой одну из основных угроз общественному здоровью [6]. Высокая заболеваемость и смертность от ССЗ обусловливают значительный социальный и экономический ущерб во многих странах мира. Среди всех ССЗ основной причиной смерти является ишемическая болезнь сердца (ИБС), на долю которой в 2017 г. в России пришлось 53,2%, в США - 43,8% случаев [7, 8]. Финансовые потери от ИБС измеряются в сотнях миллионов рублей [9]. Решение проблемы ИБС лежит в плоскости совершенствования оказания медицинской помощи, важнейшей целью которой является улучшение клинических исходов, под которыми понимают клинические и экономические результаты применения технологий в государственной и частной системе здравоохранения [10]. Цель исследования - разработать организационные технологии управления качеством результатов оказания медицинской помощи на разных этапах при ИБС по базе клинико-экономических и статистических данных электронных карт больных ТФОМС и ЕГИСЗ. Материалы и методы В качестве критериев качества оказания медицинских услуг за основу взяты неблагоприятные исходы стенокардии и инфаркта миокарда (ИМ). Учитывали также, что неблагоприятные исходы стенокардии и ИМ отражены в счетах-реестрах ТФОМС и в медицинских картах ЕГИСЗ. При оценке качества результата лечебно-профилактической помощи сравнивали средние количества, а также доли больных с неблагоприятными исходами при наличии медицинской помощи и при ее отсутствии (при диспансерном наблюдении больных стенокардией и без такового), а также при полной и неполной медицинской помощи (при наличии реперфузионной терапии в комплексе лечения больных ИМ и при ее отсутствии). Кроме того, сравнивали ближайшие и отдаленные неблагоприятные исходы ИМ при поздней и своевременной госпитализации больных службой скорой медицинской помощи (СМП). С учетом информации о качестве результата медицинской помощи, получаемой на уровне ТФОМС, МИАЦ и МО, разрабатывали клинико-организационную систему управления качеством результата, финансово поощряя со стороны ТФОМС МО с высоким качеством результата и вынося управленческие решения со стороны Минздрава области МО с низким его качеством. По данным ЕГИСЗ, на уровне поликлиник оценивали качество оказания амбулаторной помощи при стенокардии и на этой основе создавали модель управления качеством результата амбулаторной помощи. Для оценки качества диспансерного наблюдения больных стенокардией методом сплошной выборки за 2014 г. по базе данных ТФОМС выделили 17 378 больных г. Оренбурга в возрасте до 70 лет, обращавшихся по поводу стенокардии в поликлинику с лечебно-диагностической целью. Среди них выделили 13 310 пациентов, которые, помимо лечебно-диагностической цели, обращались в поликлинику еще и с диспансерной целью, и 4068 больных стенокардией, которые с диспансерной целью по поводу стенокардии не обращались. В каждой группе больных за 2015 г. определили неблагоприятные исходы стенокардии: ИМ и летальные исходы, вызовы СМП и экстренные госпитализации по поводу стенокардии и рассчитали суммарные финансовые затраты на лечение больных в поликлинике, службе СМП и стационаре в соответствии с тарифами ТФОМС на медицинские услуги. Оценивая качество результата амбулаторного лечения у 475 больных стабильной стенокардией, обращавшихся в поликлинику с лечебно-диагностической целью в связи со стенокардией, по данным ЕГИСЗ за 2017 и 2018 гг. определили динамику основных клинических показателей, функционального класса стенокардии (ФК) и стадии сердечной недостаточности (СН). По медицинским картам ЕГИСЗ и счетам-реестрам ТФОМС оценивали качество результата реперфузионной терапии при ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST). Для этого провели анализ ближайших и отдаленных результатов лечения 586 больных ИMпST в возрасте до 70 лет, лечившихся в ГБУЗ «Областная клиническая больница» и ГАУЗ «ГКБ им. Пирогова» г. Оренбурга в 2017 г. Среди них 349 (60%) проводилась реперфузионная терапия, 237 больным (40%) данная терапия по разным причинам не проведена. В период стационарного лечения ИМ регистрировали летальные исходы и сроки госпитализации, а в постинфарктном периоде у данных больных на протяжении года определили вызовы СМП и экстренные госпитализации по поводу ИБС. Кроме того, в постинфарктном периоде рассчитали суммарные финансовые затраты на лечение больных с ИБС в поликлинике, службе СМП и стационаре в соответствии с тарифами ТФОМС на медицинские услуги. Оценивая важность своевременности госпитализации при ИМ СМП, у 339 больных крупноочаговым ИМ, лечившихся в ГБУЗ «Областная клиническая больница» в первом полугодии 2016 г., проанализировали по электронным персонифицированным картам о медицинских услугах ТФОМС количество вызовов СМП в течение суток до госпитализации в стационар. Госпитализацию считали поздней, если она выполнена после второго в течение суток приезда СМП к больному, определяли ее как своевременную при госпитализации больного после первого приезда. Среди 339 больных ИМ у 118 (34,8%) госпитализация была поздней и у 221 (65,2%) - своевременной. В ГБУЗ «Областная клиническая больница» по медицинским картам ЕГИСЗ проанализировали клинические и инструментальные данные 339 больных ИМ, определили летальность, сроки стационарного лечения и время от начала болевого синдрома до госпитализации в стационар. В течение второго полугодия года исследования у 277 из 339 больных ИМ определили в постинфарктном периоде вызовы СМП и экстренные госпитализации по поводу ИБС, рассчитали стоимость вызовов и экстренных госпитализаций в постинфарктном периоде, используя счета-реестры этих больных в ТФОМС. Из 277 больных 150 (54%) были госпитализированы при первом приезде и 127 (46%) при втором в течение суток приезде СМП в дебюте ИМ. При обработке исходных данных использовались методы линейной статистики (нахождение среднего арифметического, ошибок средних значений), а также параметрические и непараметрические методы сравнения (t-критерий, U-критерий Вилкоксона) [11]. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) [12]. Результаты исследования Разрабатывая модель управления качеством результата медицинской помощи по персонифицированным данным о медицинских услугах ТФОМС и ЕГИСЗ, исходили из уникального информационного содержания этих данных, позволяющих оперативно проводить клинический и экономический анализ и оценивать ближайшие и отдаленные результаты оказания лечебно-профилактической помощи. Оценивая качество результата диспансерного наблюдения по балльной шкале, учитывали полученные данные исследования. Эти данные показали, что среди больных стенокардией, наблюдавшихся диспансерно, по сравнению с больными без диспансерного наблюдения меньше в 2,3 раза доля больных с ИМ (p<0,001) и в 1,5 раза - больных с экстренными госпитализациями и вызовами СМП (p<0,001), меньше в 2,1 раза финансовые затраты на лечение (p<0,01) и в 2,3 раза летальные исходы от ИМ (p<0,001). Качество результата амбулаторного лечения стенокардии оценивали в МИАЦ путем сравнения изменений за год наиболее значимых клинических показателей, выносимых в диагноз: ФК стенокардии и стадии СН при стабильной стенокардии. Для этого по персонифицированным данным ЕГИСЗ выделили больных стабильной стенокардией (по МКБ-10 - I20.8), относящихся по участковому принципу к поликлинике больницы № 5 г. Оренбурга и обращавшихся в поликлинику с диспансерной и лечебно-диагностической целью по поводу стенокардии в 2017 и 2018 гг. Методом многоступенчатой выборки определили среди них больных стенокардией с ФК I и II и с СН I и II стадии. Больных с такими клиническими показателями было 475, из них с ФК I - 34 (23%), с ФК II - 113 (77%), с СН I - 72 (49%), с СН IIА - 60 (41%) и с СН IIБ - 15 (10%) больных. Выборку больных по ЕГИСЗ проводили с помощью соответствующей компьютерной программы, разработанной в МИАЦ. Возраст в группе больных с амбулаторным лечением был равен 58,7±0,45 года. За 2017 и 2018 гг. достоверных изменений долей больных по показателям ФК стенокардии и по стадиям СН не произошло, т. е. отмечалась стабилизация их клинического состояния на протяжении года по обозначенным показателям. С учетом выявленных возможностей оценки качества результата диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения больных стенокардией на основе анализа динамики клинического статуса больных и сравнения неблагоприятных исходов по электронным персонифицированным данным о медицинских услугах была построена соответствующая клинико-организационная система управления качеством результата. Система управления включает совместную работу ТФОМС, МО, МИАЦ, Минздрава области, страховых медицинских организаций (СМО) и Оренбургского областного центра медицинской профилактики (ООЦМП) с согласованным порядком действий и информационным обменом. Данная система адаптирована к клинико-статистической практике со следующим алгоритмом действий: 1. По персонифицированным данным о медицинских услугах в ТФОМС ежемесячно выявляют больных стенокардией с экстренной госпитализацией и вызовами СМП, а также больных ИМ, прошедших стационарное лечение. 2. В ТФОМС формируют, согласно кодам прикрепления к МО, электронные списки этих больных для поликлиник и, согласно полису страхования, - для СМО, размещают данные списки на сайте ТФОМС, который доступен для МО и СМО. 3. Раз в месяц администрация поликлиник с сайта ТФОМС переводит больных с ИБС, прикрепленных к поликлинике по участковому принципу, на свой сайт и распределяет в электронном виде по участкам. 4. Участковый терапевт с сайта администратора поликлиники переводит больных стенокардией и ИМ, прикрепленных к его участку, на свой компьютер. Определяет клинические данные больных в динамике по медицинским картам ЕГИСЗ до госпитализации в стационар и при выписке из него, в первую очередь ФК стенокардии и стадию СН, оценивая таким способом результаты проведенного лечения, в том числе амбулаторного. Планирует коррекцию лечения и принимает решение о внеплановом вызове больного на амбулаторный прием. 5. В поликлиниках ведется электронный регистр всех больных, находящихся на диспансерном наблюдении, с использованием соответствующей компьютерной программы. Больные стенокардией с экстренными госпитализациями и вызывавшие СМП, но не находящиеся на диспансерном учете, при внеплановом вызове ставятся на диспансерный учет. 6. Диспансерное наблюдение больных, представленных для поликлиник в списках, ежемесячно контролирует ТФОМС по персонифицированным счетам-реестрам. 7. ТФОМС по итогам года анализирует клинико-экономические результаты диспансерного наблюдения в поликлиниках по разработанной нами балльной шкале. Результаты контроля ТФОМС с ранжированием поликлиник по балльной шкале вывешивает на своем сайте, который доступен для СМО и МО. Хорошие результаты работы по диспансерному наблюдению являются одним из основных критериев для выделения поликлиникам дополнительных финансовых средств со стороны ТФОМС в качестве поощрения и стимулирования. 8. В СМО врачи-эксперты ежемесячно с сайта ТФОМС выбирают с учетом полиса страхования и переводят на свой сайт данные больных стенокардией, вызывавших СМП и экстренно госпитализированных в стационар, а также больных, перенесших ИМ. Оповещают этих больных по телефону о необходимости посещения поликлиники. Раз в полгода проводят тематические клинические экспертизы в поликлиниках по диспансерному наблюдению больных стенокардией и ИМ, «взятых» с сайта ТФОМС. 9. В МИАЦ по ЕГИСЗ о случаях вызовов СМП выявляют больных ИБС, ее вызывавших, и формируют на своем сайте списки этих больных для поликлиник согласно коду прикрепления. 10. Администрация поликлиник ежедневно с сайта МИАЦ переводит больных ИБС, вызывавших СМП, на свой сайт. Далее с помощью соответствующей компьютерной программы распределяет их по участкам и выявляет среди них больных ИБС, которые не находятся на диспансерном наблюдении, предоставляет эти данные в электронной форме для участковых терапевтов с целью последующих вызовов на амбулаторный прием и постановки на диспансерное наблюдение. 11. По итогам года МИАЦ проводит анализ результативности диспансерного наблюдения больных по поликлиникам согласно разработанной нами балльной шкале оценки качества диспансерного наблюдения в поликлиниках и поликлинических объединениях, представляя полученные данные для ООЦМП и Минздрава области с целью организационно-методической работы и принятия управленческих решений. Клинико-организационная система управления качеством результата диспансерного наблюдения при стенокардии и ИМ, построенная на основе анализа ее неблагоприятных исходов и динамики клинических данных больных по электронным персонифицированным картам, представлена на рисунке. Эта клинико-организационная система управления внедрена в практику в Оренбургской области в 2016 г. По данным МИАЦ, отмечен рост полноты охвата диспансерным наблюдением больных ИМ в Оренбургской области за 2015-2017 гг. с 76 до 81% соответственно (p<0,01). За эти годы охват диспансерным наблюдением больных стенокардией в Оренбургской области вырос с 65 до 69% (p<0,01). Есть основание считать наблюдаемую положительную динамику полноты охвата больных ИБС диспансерным наблюдением отчасти результатом внедрения в практическое здравоохранение разработанной клинико-организационной системы управления качеством диспансерного наблюдения при стенокардии и ИМ. Анализ показал, что при назначении реперфузионной терапии госпитальная летальность снижается в 2,9 раза (p<0,001) и в 1,2 раза уменьшаются сроки госпитализации (p<0,001). В постинфарктном периоде при наблюдении в течение года у больных с реперфузионной терапией по сравнению с больными без нее в 1,4 раза стала меньше частота случаев экстренных госпитализаций по поводу ИБС (p<0,05) и в 1,5 раза ниже стоимость случая экстренного стационарного лечения (p<0,05). Результаты могут свидетельствовать об уровне качества медицинской помощи в МО. Составлена система управления и оперативного контроля качеством результата реперфузионной терапии при ИМ со следующим алгоритмом действий, согласно которому: 1. В отделе мониторинга в сфере здравоохранения ГБУЗ «МИАЦ» г. Оренбурга ежедневно собирают информацию по ЕГИСЗ о случаях проведения и непроведения реперфузионной терапии больным ИМпST в первичных сосудистых отделениях и региональном сосудистом центре области. 2. В МИАЦ ежемесячно анализируют данную информацию, составляют по ней отчеты по каждому сосудистому отделению и сосудистому центру области с указанием доли больных ИМпST c проведенной и непроведенной реперфузионной терапией. МИАЦ представляет эти отчеты в Минздрав области для принятия управленческих решений, а также в региональный сосудистый центр для проведения организационно-методической работы в МО области по реперфузионной терапии больным ИМпST. 3. В формате ежедневно проводимых руководителем регионального сосудистого центра видеоконференций с заведующими первичных сосудистых отделений области проводится разбор случаев непроведения реперфузионной терапии больным ИМ. 4. В ТФОМС ежегодно на основе разработанной нами балльной шкалы оценки проводят соответствующую оценку по каждому сосудистому центру Оренбургской области и представляют ее в форме отчета в Минздрав области для принятия управленческих решений и в СМО. 5. Врачи-эксперты СМО на основании получаемых от ТФОМС данных оценки качества результата реперфузионной терапии при ИМ в первичных сосудистых отделениях области целенаправленно проводят экспертизу там, где качество результата низкое. Внедрение данной системы управления в практику в определенной степени способствовало наблюдаемому с 2016 по 2018 г. увеличению случаев применения методов реперфузионной терапии у больных ИМпST, в частности содержащих ангиопластику, с 69,9 до 75,5% (p<0,05). По результатам анализа электронных стационарных карт и карт скорой помощи у больных ИМ с поздней госпитализацией по сравнению с больными, госпитализированными своевременно, летальность в 2,2 раза выше (р<0,01), а в постинфарктном периоде вызовов СМП и экстренных госпитализаций по поводу ИБС в 3 и 1,5 раза больше соответственно (р<0,01). С использованием базы персонифицированных данных о медицинских услугах больных ИМ составлен алгоритм контроля и управления госпитализацией данных больных, согласно которому: 1. На станциях СМП области ежемесячно анализируются повторные в течение суток вызовы скорой помощи к больным с острым коронарным синдромом (ОКС) и при выявленных дефектах принимаются управленческие решения. 2. В отделе «мониторинга в сфере здравоохранения» ГБУЗ «МИАЦ» г. Оренбурга ежедневно по каждой станции СМП области отслеживают по ЕГИСЗ догоспитальную летальность на уровне СМП и случаи госпитализации больных ИМ после повторных в течение суток вызовов СМП. 3. В МИАЦ проводится ежемесячный анализ этих случаев, результаты анализа представляются на сайте ГБУЗ «МИАЦ» г. Оренбурга для областного телемедицинского центра скорой помощи городской станции СМП и Минздрава области, где принимаются управленческие решения. 4. В областном телемедицинском центре в формате ежедневно проводимых видеоконференций со станциями СМП ежемесячно на основе данных, полученных от МИАЦ, проводится разбор случаев поздней госпитализации ИМ при повторных вызовах СМП. 4. По разработанному нами алгоритму оценки своевременности госпитализации больных ИМ в МИАЦ по итогам года такая оценка проводится по станциям СМП области с последующим информированием Минздрава области о полученных результатах для принятия управленческих решений. 5. Врачи-эксперты СМО на основании выявленных по счетам-реестрам повторным в течение суток приездам СМП к больным ИМ раз в полгода проводят по этим случаям тематические экспертизы на станциях СМП. Внедрение данной системы управления в практику в определенной степени способствовало наблюдаемому с 2016 по 2018 г. снижению уровня поздней госпитализации больных ИМ в г. Оренбурге с 35 до 14% (p<0,01). Выводы 1. Электронные персонифицированные данные о медицинских услугах ЕГИСЗ и ТФОМС являются уникальным информационным материалом для анализа и оперативного управления качеством результата медицинской помощи. 2. ТФОМС и МИАЦ располагают возможностями компьютерного мониторинга результатов оказания медицинской помощи, оперативного выявления неблагоприятных исходов заболеваний и медицинских ошибок. Целесообразно их рассматривать как организационные цифровые структуры («большие данные») для оценки и управления результативностью медицинской помощи на основе информационных технологий и межведомственного взаимодействия. 3. В ходе анализа обоснована, разработана и внедрена клинико-организационная система наблюдения по данным электронных персонифицированных карт больных стенокардией и ИМ. Внедрение информационной системы управления в практику, по итогам трех лет, способствовало в Оренбургской области увеличению охвата диспансерным наблюдением больных стенокардией с 65 до 69% (p<0,01), а ИМ - с 76 до 81% (p<0,01), позволило увеличить количество ангиопластик у больных ИМпST с 69,9 до 75,5% (p<0,05) и уменьшить позднюю госпитализацию больных ИМ скорой помощью с 35 до 14% (p<0,01). Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. Yu. Abramov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Peoples' Friendship University of Russia” (RUDN University)

D. I. Kicha

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Peoples' Friendship University of Russia” (RUDN University)

Email: d_kicha@mail.ru

A. M. Nazarov

The State Budget Institution of Health Care “The Orenburg Oblast Clinical Hospital”

O. V. Rukodayny

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Peoples' Friendship University of Russia” (RUDN University)

References

Statistics