Full Text

Введение Последние несколько лет развития здравоохранения Российской Федерации характеризовались модернизацией государственной наркологической службы, осуществляемой в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 [1] и Приказом Минздрава России от 05.06.2014 № 263 [2]. Результатом этих изменений стало значительное улучшение санитарно-технического состояния и материально-технической оснащенности медицинских наркологических учреждений, организация системы профилактики немедицинского потребления психоактивных веществ (ПАВ), внедрение комплексного лечебно-реабилитационного процесса и системы раннего выявления лиц с риском развития наркологических расстройств, разработка комплекса нормативно-правовых документов по организации всех вышеуказанных видов медицинской деятельности [3]. Однако, несмотря на достигнутые положительные изменения в организации специализированной медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология», остаются нерешенными проблемы, которые препятствуют дальнейшему совершенствованию системы наркологической помощи и оптимизации ее деятельности. В частности, система раннего выявления лиц с наркологическими расстройствами (все формы профилактических медицинских осмотров и медицинских освидетельствований) по-прежнему не выявляет потребителей ПАВ. Это является следствием того, что используемые предварительные методы химико-токсикологических исследований (ХТИ) [4] не определяют большинство новых ПАВ, которые постоянно появляются на нелегальном наркорынке и определяют основные его объемы. Это обусловливает необходимость совершенствования организации химико-токсикологической службы (ХТС), включая этапность ХТИ, внедрение в практику современных методов ХТИ. В Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (ХМАО-Югра) в последние годы проводилась работа по совершенствованию организации наркологической помощи, включая ХТС и систему медицинского освидетельствования лиц на состояние алкогольного опьянения, факт употребления наркотических и иных психоактивных веществ, в связи с чем возникла необходимость в проведении анализа этих изменений. Материалы и методы В работе применялся метод описательного анализа организации ХТС как неотъемлемой части специализированной медицинской помощи по профилям «психиатрия» и «психиатрия-наркология» и системы медицинского освидетельствования на состояние опьянения и употребление ПАВ. Также был произведен поиск и анализ нормативных правовых документов федерального и регионального уровня, регламентирующих организацию наркологической и химико-токсикологической службы в ХМАО-Югре. Описаны общие принципы и уровни организации наркологической службы и медицинского освидетельствования, категории лиц и ситуации, в которых предусмотрено проведение медицинского освидетельствования, организация, применяемые методики и оснащение ХТС, сотрудничество с научными центрами, профессиональными организациями и сообществами. Результаты исследования Общие принципы и уровни организации наркологической службы и медицинского освидетельствования. На основании приказа Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 31.12.2014 № 1428 «О совершенствовании оказания наркологической помощи на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры» с 1 января 2015 г. на территории автономного округа была организована трехуровневая система оказания наркологической помощи населению. Первый уровень (I; муниципальный) - это уровень первичной медико-санитарной медицинской помощи, который осуществляется в 20 кабинетах медицинского освидетельствования на состояние опьянения (наркотического или иного токсического опьянения) в составе многопрофильных медицинских организаций в муниципальных образованиях автономного округа. Второй уровень (II; межмуниципальный) - это уровень специализированной медицинской помощи, который осуществляется в пяти психоневрологических больницах: БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая психоневрологическая больница» (г. Сургут), БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская психоневрологическая больница» (г. Ханты-Мансийск), БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская психоневрологическая больница» (г. Нижневартовск), БУ ХМАО-Югры «Советская психоневрологическая больница» (пос. Алябьевский, Советский район), БУ ХМАО-Югры «Психоневрологическая больница им. Святой Преподобномученицы Елизаветы» (г. Мегион). На третьем (III; региональном) уровне оказывается специализированная наркологическая помощь в БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая психоневрологическая больница» - головной медицинской организации наркологической службы автономного округа. Кроме подразделения службы на три уровня, для обеспечения равной доступности наркологической службы для всего населения округа в регионе применен зональный принцип организации. Этим же приказом были созданы пять зон обслуживания психоневрологическими больницами. Зоны расположены вокруг крупных городов (Сургут, Ханты-Мансийск, Нижневартовск, Мегион) и поселка Алябьевский Советского района. Специализированные медицинские организации в этих центрах обеспечивают специализированной медицинской помощью жителей близлежащих населенных пунктов с учетом транспортной доступности. Медицинские освидетельствования на состояние опьянения проводятся в пяти психоневрологических больницах с 2003 г. В настоящее время медицинские освидетельствования на состояние опьянения проводятся также в 20 кабинетах в составе многопрофильных медицинских организаций в муниципальных образованиях автономного округа, что позволяет полностью охватить всю территорию автономного округа. Врачебный медицинский персонал медицинских организаций I уровня оказания наркологической помощи осуществляет освидетельствование в соответствии с приказом Минздрава России от 14.07.2003 № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения». Персонал регулярно проходит обучение в БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая психоневрологическая больница» на семинарах для обучения врачей вопросам медицинского освидетельствования с выдачей заверенных справок о прохождении специальной подготовки. Категории лиц и ситуации, в которых предусмотрено проведение медицинского освидетельствования. Проведение медицинских освидетельствований на состояние опьянения в ХМАО-Югре осуществляется в соответствии с Порядком проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), утвержденным приказом Минздрава России от 18.12.2015 № 933н. В 2016 г. перечень категорий лиц, для которых требуется проведение медицинского освидетельствования, был расширен. Во исполнение Федерального закона от 13.06.2015 № 230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» в целях реализации медицинского освидетельствования на предмет потребления наркотических средств, психотропных, иных токсичных веществ и их метаболитов для отдельных категорий работников был реализован приказ Департамента здравоохранения ХМАО-Югры от 25.02.2016 № 170 «Об алгоритме проведения химико-токсикологических исследований наличия в организме наркотических средств, психотропных, иных токсических веществ и их метаболитов при медицинском освидетельствовании отдельных категорий работников на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры». Проведение ХТИ при медицинском освидетельствовании было расширено: -для лиц, получающих лицензии на приобретение оружия; -для работников ведомственной охраны и частных детективов; -для работников авиационного, водного и железнодорожного транспорта, подразделений транспортной безопасности; -для сотрудников органов внутренних дел; -для лиц, поступающих на военную службу по контракту; -для иностранцев, получающих (продляющих) патенты. Медицинское освидетельствование во всех случаях начинается с исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя. После этого врачом-специалистом (при его отсутствии - фельдшером) производится сбор жалоб, анамнеза и осмотр в целях выявления клинических признаков опьянения. Последние выражаются в изменении психической деятельности (эмоциональная неустойчивость), вегетативно-сосудистых реакций (сужение или расширение зрачков), в нарушении двигательной сферы (неустойчивость в позе Ромберга). Порядком установлено, когда производится отбор биологического материала (моча, кровь) для направления на ХТИ. Прописаны правила их проведения. Приведена новая форма акта медицинского освидетельствования. Организация ХТС. При организации ХТС ХМАО-Югры учитывался ряд факторов, характерных для автономного округа: сложные климатогеографические условия, ограниченность дорожно-транспортной сети (сезонность функционирования транспортной схемы в осенне-весенний период), наличие труднодоступных и отдаленных поселков, территорий компактного проживания коренных малочисленных народов Севера (низкая плотность населения, примерно 3 человека на 1 км2). В связи с этим основной задачей было обеспечение равнодоступности ХТИ для всех групп населения автономного округа. Введение трех уровней организации наркологической службы позволило реализовать и трехуровневую систему химико-токсикологического обследования граждан на предмет употребления наркотических средств и психотропных веществ, в том числе алкоголя, в пяти зонах обслуживания психоневрологическими больницами. Официально трехуровневая система организации ХТС была внедрена с 01.12.2018 г. на основании приказа Департамента здравоохранения ХМАО-Югры от 26.10.2018 № 1128 «О совершенствовании оказания наркологической помощи и химико-токсикологических исследований на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры». Реализация данной модели позволила осуществлять этапы проведения ХТИ различных биологических объектов (моча, волосы, ногти), соблюдать принципы территориальности, а также компенсировать неравномерный уровень развития химико-токсикологической диагностики на территории автономного округа, в целом обеспечив равную доступность ХТИ для всего населения округа. В связи с реализацией данной трехуровневой системы дальнейшее расширение сети химико-токсикологических лабораторий в округе не потребовалось. Первый уровень (муниципальный). На данном уровне первичной медико-санитарной помощи проводятся предварительные ХТИ с использованием иммунохроматографических (иммунохимических) методов исследования в биологических объектах. Все кабинеты укомплектованы обученными специалистами и имеют лицензии на медицинское освидетельствование на состояние опьянения. Второй уровень (межмуниципальный). На данном уровне в пяти психоневрологических больницах проводятся подтверждающие ХТИ в биологических объектах. Все учреждения имеют лицензии по профилю «лабораторная диагностика» для проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения, оснащены газовыми хроматографами (ГХ) с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ-МС). Оснащение ГХ психоневрологических больниц автономного округа началось в 2003 г. Химико-токсикологические лаборатории укомплектованы обученными квалифицированными кадрами. Нижневартовская психоневрологическая больница рутинно применяет метод высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-селективным детектированием, который существенно расширяет возможности ХТС в определении конкретных психоактивных веществ. На третьем (региональном) уровне на базе головной медицинской организации наркологической службы автономного округа БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая психоневрологическая больница» внедряются новые методы диагностики и проведения исследований, а также подготовки проб. Осуществляется повышение квалификации специалистов и совершенствование приобретенных навыков по ХТИ. Проводятся экспертные исследования по сложным случаям. Ежегодно осуществляется обновление баз библиотек хроматографов. Следует отметить, что Сургутская клиническая психоневрологическая больница выполняет организационную функцию, а Нижневартовская психоневрологическая больница - методическую функцию, направленную на совершенствование и внедрение в практику ХТИ методов пробоподготовки и определения психоактивных веществ. Лабораторные исследования методом ГХ-МС спектрометрии (на наркотические средства и психотропные вещества) и методом ГХ (на этанол) проводятся в пяти психоневрологических больницах ХМАО-Югры за счет финансирования из окружного бюджета для всех медицинских учреждений округа и полностью удовлетворяют их потребность. Данные исследования проводятся в округе в полном объеме с 2003 г. Применяемые методики и оснащение химико-токсикологической службы. В психоневрологических больницах ХМАО-Югры применяется широкий спектр методик проведения ХТИ, позволяющих в большинстве случаев идентифицировать наркотические вещества. Используемые методики также позволяют определять новые ПАВ и дизайнерские наркотики в различных биологических объектах и включают следующие методики: -жидкостно-жидкостная экстракция веществ кислотной и нейтральной рН; -жидкостно-жидкостная экстракция веществ кислотной и нейтральной рН с гидролизом и дериватизацией; -жидкостно-жидкостная экстракция веществ щелочной и нейтральной рН; -жидкостно-жидкостная экстракция веществ щелочной и нейтральной рН с гидролизом и дериватизацией; -жидкостно-жидкостная экстракция с помощью готовых экстракционных пробирок (Токситуб А, Б); -обнаружение амфетаминов; -обнаружение ПАВ в крови; -обнаружение ПАВ в ногтях и волосах. Лаборатории оснащены современным аналитическим оборудованием. Медицинские организации на всех территориях округа также оснащены экспресс-анализаторами для предварительного ХТИ мочи на наркотические средства и ПАВ общим количеством 45 единиц (IK 200609, AM 2100 «Bee-Sure-S», анализатор видеоцифровой иммунохроматографический «Рефлеком»), что позволяет проводить и быстрый скрининг в рамках медицинского освидетельствования. Возможности лабораторий округа покрывают потребность региона в определении ПАВ. Однако стремительное появление на рынке новых видов синтетических наркотиков требует своевременного обеспечения ХТС современным оборудованием для их быстрого обнаружения и дифференциации. В связи с этим в округе производится постоянная модернизация оборудования. Сотрудничество с Сеченовским Университетом, научными центрами, профессиональными организациями и сообществами. Наркологическая служба ХМАО-Югры с целью повышения качества работы ХТС в 2018 г. инициировала сотрудничество с ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)». В рамках соглашения о сотрудничестве (2018) ХТС ХМАО-Югры осуществляет взаимодействие с Сеченовским Университетом в следующих направлениях: развитие системы контроля качества ХТИ в биологических объектах на определение ПАВ, совершенствование Системы раннего оповещения о новых ПАВ (Early Warning Advisory on NPS), обмен опытом на региональном, федеральном и международном уровне, научно-исследовательская и научно-методическая деятельность, развитие информационно-просветительной деятельности в сфере ХТИ. Обмен опытом проведения ХТИ производится также с ведущими научными центрами в области наркологии (ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского» Минздрава России), и с профессиональными организациями и сообществами (ООО «Российская наркологическая лига», Профессиональное сообщество наркологов России «Ассоциация наркологов»). Данное сотрудничество позволяет на регулярной основе обновлять электронные базы библиотек газовых хромато-масс-спектрометров химико-токсикологических лабораторий психоневрологических больниц ХМАО-Югры для определения летучих веществ и других ПАВ токсического действия, принимаемых с целью одурманивания. Обсуждение С 2015 г. в регионе ХМАО-Югра существенно усовершенствована организация наркологической службы. Была внедрена ее трехуровневая система с пятью зонами обслуживания психоневрологическими больницами. Это позволило выстроить единую стандартизованную систему оказания наркологической и психиатрической помощи и обеспечить ее равнодоступность для всего населения автономного округа. Данная модель организации впоследствии также позволила с 2018 г. внедрить трехуровневую систему организации ХТС, обеспечив этапность и равнодоступность ХТИ и доступность медицинского освидетельствования на всех территориях округа. Ранее системой не предусматривались единый порядок маршрутизации и технологическая схема организации профилактического и лечебно-реабилитационного процесса по профилю «психиатрия-наркология» на территории всего автономного округа, она работала и регулировалась фактически в «ручном режиме». Также ранее зональный принцип был предусмотрен только в рамках методической работы, когда было выделено одно головное учреждение, которое курировало направления деятельности по профилю «психиатрия» и «психиатрия-наркология», что не позволяло в полной мере обеспечить равную доступность наркологической и психиатрической помощи, включая ХТИ и систему медицинского освидетельствования. Кроме того, до 2003 г. не во всех специализированных медицинских организациях по профилю «психиатрия-наркология» были организованы кабинеты медицинского освидетельствования в соответствии с требованиями актуального законодательства того времени и в связи с тем, что региональная система медицинского освидетельствования на состояние опьянения находилась в процессе становления. С 2015 г. был существенно расширен перечень категорий лиц, работников и ситуаций, для которых требуется проведение медицинского освидетельствования. Это позволило существенно влиять на контроль потребления алкоголя, наркотических средств и ПАВ в регионе на индивидуальном и популяционном уровнях и предотвращать проблемы, связанные с их употреблением. До 2015 г. проведение медицинского освидетельствования регламентировалось только среди водителей транспортных средств. До 2018 г. система организации ХТИ не предусматривала проведения своевременной идентификации новых ПАВ в биологических объектах человека, оперативное реагирование на увеличение количества обращений граждан в медицинские организации с признаками передозировки неустановленными ПАВ, внедрение за короткое время новых методов ХТИ в медицинских организациях, обеспечение равной доступности ХТИ на территории автономного округа. В целом выстроенная в соответствии со структурой наркологической службы и зонального принципа работы единая трехуровневая структура ХТС позволила объединить ее в общую систему на территории автономного округа, что обеспечило единство использования методик по обнаружению ПАВ и общую доступность ХТИ. Заключение Совершенствование организации наркологической службы ХМАО-Югры с введением трехуровневой системы оказания наркологической помощи населению и соблюдением принципа зональности позволило выстроить трехуровневую этапную систему ХТИ в регионе и добиться равной доступности ХТС и системы медицинского освидетельствования на всей территории округа. Инвестиции в оснащение химико-токсикологических лабораторий современным оборудованием, повышение квалификации специалистов и развитие кадрового потенциала, сотрудничество с ведущими научными центрами и профессиональными сообществами за пределами региона позволяют своевременно и точно идентифицировать новые ПАВ, оперативно реагировать на случаи массовых отравлений ими и внедрять новые методы ХТИ в медицинские организации ХМАО-Югры. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. P. Novikov

The Budget Institution of the Khanty-Mansi Autonomous Okrug-Yugra “The Surgut Clinical Psycho-neurological Hospital” of Minzdrav of Russia

Email: zvln00005@gmail.com

A. Yu. Gil

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia (Sechenov University)

S. A. Savchuk

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia (Sechenov University)

S. A. Appolonova

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia (Sechenov University)

R. A. Khalfin

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia (Sechenov University)

References

Statistics