Full Text

Введение Болезни кожи и подкожной клетчатки, несмотря на постоянно совершенствующиеся методы их диагностики и лечения, остаются широко распространенными среди населения Российской Федерации [1, 2]. В структуре общей заболеваемости населения Москвы болезни кожи и подкожной клетчатки занимают 6-7-е ранговое место, при этом на их долю приходится около 4% всех заболеваний. С учетом сказанного организационная работа по снижению уровня заболеваемости дерматозами, устранению возможных причин рецидивов кожных заболеваний и совершенствованию лечебно-профилактической помощи является неотъемлемой частью оптимизации медицинской помощи данному контингенту больных. При этом важными факторами, влияющими на удовлетворенность пациентов получаемой медицинской помощью в условиях многоукладности здравоохранения, являются их медико-социальные характеристики [3, 4]. Цель исследования - разработать и научно обосновать предложения по совершенствованию специализированной помощи пациентам с хроническими дерматозами в условиях мегаполиса. Материалы и методы В социологическом опросе приняли участие 197 врачей дерматовенерологического профиля, работающих в Москве в структурах государственной формы собственности. Также было проведено анкетирование 412 пациентов с болезнями кожи и подкожной клетчатки, среди которых женщины и мужчины составляли 62,2 и 37,8% соответственно. Средний возраст респондентов составил 43,4±10,8 года. Все опрошенные были жителями г. Москвы и наблюдались по поводу заболевания в поликлиниках филиалов Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы. Специально разработанная анкета содержала вопросы, касающиеся возраста и пола, социальной принадлежности, уровня образования, материальной обеспеченности больных. Результаты исследования При анализе данных анкетирования больных дерматологического профиля и врачей-дерматовенерологов были выявлены определенные недостатки в оказании лечебно-профилактической помощи больным хроническими дерматозами и относительно низкая медицинская активность пациентов. К основным проблемам, выявленным при анализе результатов анкетирования, следует отнести: -низкую информированность пациентов о правовых аспектах оказания медицинской помощи в целом и дерматологической, в частности; -наличие пациентов с хроническими дерматозами, не удовлетворенных качеством оказанной дерматологической помощи; -недостаточность предоставляемой врачами пациентам информации о диагнозе, методах лечения, побочных действиях лекарственных средств; -то, что более 10% пациентов с хроническим кожным заболеванием посещают дерматовенеролога один раз в 2 года и реже, даже при наличии обострения; -обращение почти каждого десятого опрошенного пациента с жалобами по поводу оказания дерматологической помощи ненадлежащего качества; -отсутствие достаточных знаний по юридическим основам деятельности и ответственности врача и нормативных документов по оказанию медицинской помощи по профилю «Дерматовенерология» более чем у половины врачей-дерматовенерологов; -неоднозначное мнение по поводу внедрения стандартов, протоколов и рекомендаций проведения лечения больных дерматовенерологического профиля. Положительно оценили данный факт около 60% опрошенных врачей-дерматовенерологов, затруднились ответить на данный вопрос 33,3% респондентов, а 7,4% участников опроса негативно отнеслись к внедрению стандартов в свою деятельность. Стандартизация оказания помощи больным, в том числе дерматологического профиля, призвана, помимо прочего, способствовать уменьшению числа возможных жалоб пациентов в различные инстанции в связи с отсутствием «правильного лечения», так как стандарты подразумевают использование определенных средств, которые должны быть утверждены протоколами, приказами и клиническими рекомендациями. Видимо, недостаточные знания правовых аспектов привели к некоторому недопониманию молодыми врачами-дерматовенерологами вопросов стандартизации. Позитивную позицию чаще высказывали анкетируемые старшего возраста, с продолжительным стажем работы по специальности, имеющие более высокую квалификационную категорию и использующие стандарты в своей профессиональной деятельности. С учетом полученных данных комплекс мероприятий по оптимизации организации и оказания дерматологической помощи населению должен включать ряд направлений (рис. 1). Медико-организационные мероприятия предусматривают проведение работы по повышению эффективности первичной и вторичной профилактики и лечение хронических дерматозов. Совершенствование организации и оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с хроническими дерматозами связано с расширением внедрения стационарзамещающих технологий, внедрением организационно-правовых мероприятий, обоснованием формирования потоков госпитализируемых больных с учетом медико-социальных характеристик, использованием утвержденных медицинских технологий, стандартов и алгоритмов. Организация и осуществление профилактики дерматозов и их рецидивов должны строиться на основании соблюдения следующих положений. 1. Проведение генетического консультирования пациентов с дерматозами, имеющими преимущественно генетическую предрасположенность (атопический дерматит, псориаз и др.). 2. Выполнение диагностических, лечебных и профилактических мероприятий с учетом клинических рекомендаций, избегая полипрагмазии: -у пациентов с атопическим дерматитом - исследование содержания IgE и, при необходимости, иммунологического статуса для прогнозирования тяжести течения и возможных осложнений, а также выбора медикаментозной и других видов терапии, возможность использования транскутанного лазерного облучения крови и локального воздействия переменным магнитным полем на область высыпаний с целью удлинения межрецидивного периода; -необходимость использования эмолентов у пациентов с хроническими дерматозами, сопровождающимися изменениями в эпидермисе количественного и качественного характера; -формирование у пациентов приверженности лечению и профилактическим мероприятиям, которые являются важным фактором снижения количества рецидивов. 3. Профориентация пациентов с учетом анамнеза, гипоаллергенные условия труда и быта при хронических аллергодерматозах. Для выбора тактики лечения пациентов с хроническими дерматозами предлагается использовать следующий алгоритм (рис. 2): 1-й этап - первичный осмотр пациента; 2-й этап - сбор анамнеза и дополнительная лабораторная диагностика; 3-й этап - назначение медикаментозной и немедикаментозной терапии: возможность применения физиотерапии (в нашем случае - транскутанного лазерного облучения крови и локального воздействия переменным магнитным полем); включение в терапию хронических дерматозов транскутанной лазерной терапии и переменного магнитного поля сокращает время получения положительного клинического эффекта, что способствует повышению качества жизни пациентов с хроническими дерматозами; применение генно-инженерных биологических препаратов при некоторых тяжелых формах дерматозов и включение этих методик в клинические рекомендации. 4-й этап - улучшение состояния может поддерживаться профилактическими курсами медикаментозной терапии, а также назначением санаторно-курортного лечения с целью активизации механизмов неспецифической адаптации пациента. Работа с пациентами предусматривает проведение бесед по вопросам повышения медицинской активности, в том числе это относится к регулярному посещению врача-специалиста и полноценному выполнению его рекомендаций, а также информированности пациентов о правовых аспектах получения медицинской помощи. Работу с врачами-дерматовенерологами следует проводить по таким направлениям, как формирование положительного отношения к использованию в работе стандартов, повышение уровня знаний по юридическим основам деятельности и ответственности врача, а также знания нормативных документов по оказанию медицинской помощи по профилю «Дерматовенерология» (использование для этого возможности непрерывного медицинского образования). Следует также обратить внимание специалистов на недостаточную, по мнению опрошенных пациентов, информацию, предоставляемую пациентам о диагнозе, методах лечения, побочных действиях лекарственных средств. Заключение Проведенное исследование позволило выявить риски, связанные с оказанием специализированной помощи по профилю «Дерматовенерология» и медицинской активностью больных, с последующей разработкой предложений по их устранению. С учетом накопленного в регионах опыта [5-7] предложения по совершенствованию оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с хроническими дерматозами и повышению ее качества заключаются в следующем. 1. Рекомендуется проводить оценку качества медицинской помощи дерматологическим пациентам в условиях стационара круглосуточного пребывания с использованием таких критериев, как своевременность, адекватность и полнота обследования, своевременность и обоснованность назначенного лечения, правильность и точность постановки диагноза, полнота и своевременность оказания медицинской помощи, обоснованность выдачи листка нетрудоспособности, качество, полнота и правильность ведения медицинской документации, оценка достижения результата лечения больного. 2. С учетом имеющегося в регионах опыта для принятия на муниципальном и региональном уровне эффективных управленческих решений по снижению дефектов медицинской помощи в стационарах дерматологического профиля предлагается: -формировать электронную базу данных по каждому законченному случаю лечения дерматологических больных в круглосуточном стационаре с учетом индикаторов оценки качества медицинской помощи и медико-социальных характеристик больных; -разрабатывать и внедрять в практическую деятельность индивидуальные и групповые программы по ликвидации выявленных дефектов и улучшению качества оказания медицинской помощи дерматологическим больным в условиях круглосуточного стационара; -осуществлять оценку эффективности индивидуальных и групповых программ, направленных на улучшение качества медицинской помощи дерматологическим больным с учетом медико-социальных характеристик; -проводить компьютерный мониторинг качества медицинской помощи больным, прошедшим лечение в условиях круглосуточного стационара, с учетом медико-социальных характеристик факторов риска и результатов коррекции качества медицинской помощи. 3. В медицинских организациях дерматологического профиля рекомендуется использовать разработанный алгоритм оказания специализированной помощи пациентам с хроническими дерматозами, который предполагает следующие составляющие: первичный осмотр пациента, сбор анамнеза и дополнительную лабораторную диагностику, назначение медикаментозной терапии, при неэффективности лечения дополнительно подключается физиотерапия, включая транскутанное лазерное облучение крови и локальное воздействие переменным магнитным полем, при рецидивирующих процессах показано повторное проведение курсов медикаментозной терапии (возможно, со сменой препарата). 4. С целью рационального и эффективного использования финансовых ресурсов рекомендовать в медицинских организациях дерматологического профиля распределять потоки плановых пациентов с учетом наличия или отсутствия у них медико-организационных и медико-социальных факторов риска. 5. Профилактика дерматозов и рецидивов в случаях хронизации патологического процесса должна включать ограничение контактов с синтетическими химическими средствами в быту и на производстве, проведение соответствующей профориентационной работы. При разработке и реализации управленческих решений в медицинских организациях важно учитывать, что врачи-дерматовенерологи связывают повышение эффективности деятельности медицинских организаций дерматологического профиля и качества дерматологической помощи с улучшением материально-технической базы, внедрением информационных систем, проведением организационных и структурных преобразований, активной кадровой и маркетинговой политикой. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. B. Zudin

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

L. R. Chakhoyan

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: levon737@me.com

References

Statistics