Full Text

Введение В настоящее время многие аспекты сохранения здоровья людей непосредственно связаны с современными представлениями о медицинской грамотности населения и целесообразности выбора между официальной, народной или дополнительной (альтернативной) медициной (далее - субъекты сохранения здоровья). При этом понятие медицинской грамотности населения как широкого диапазона навыков и компетенций варьирует по определенной формулировке [1, 2] и находится в пределах концептуальной основы принятия решения о выборе субъекта сохранения здоровья [3]. Среди представителей рынка услуг, осуществляемых с участием официальной и альтернативной медицины, нами выделены для анализа народная медицина, оккультно-магические практики и здравоохранение. Термин «народная медицина» появился в трудах ученых в первой половине XIX в. и описывал тогда весь образ действий населения по отношению к своему здоровью [4]. Основатели российской клинической медицины применяли в своей практике отдельные приемы и натуральные лекарства, используемые народной медициной. В этот период народная медицина не отделялась от общепринятой и базировалась в основном на постулатах Гиппократа и других врачей Древнего мира. В конце XIX в. в странах с научным, доказательным подходом к медицинским методам возобладало понимание другого термина в противовес классической врачебной медицине. Под «народной медициной» стали понимать знахарство, утвердившееся в народном опыте целительства [5]. На современном этапе народная медицина объединяет огромное количество рецептов, методик древних и современных оздоровительных систем, а также национальных медицинских школ. Это предполагает способы лечения, основанные на опыте знахарей и народных целителей, а также на использовании скрытых и незадействованных ресурсов человека [6]. Термин «знахарь» изначально обозначал человека, знающего свое дело, и связывался с врачеванием. Знахарство возникало у всех народов, первоначально оно не отделялось исследователями от народной медицины [6, 7]. В разные исторические периоды знахари использовали знания о целебных свойствах растений, продуктов животного происхождения, минералов, применяли данные средства для помощи и ухода за больными [8]. Многие из широко применявшихся знахарем средств и методов оказались рациональными и впоследствии вошли в научную медицину. В конце XIX в. возникла земская медицина [9], а до этого знахарь был единственным источником медицинской помощи для многих людей, особенно для русских крестьян. «Целителем» же считался человек, который обладал сверхъестественным, магическим знанием и использовал его для лечения людей и домашних животных посредством ритуальных действий и текстов заклинаний [10, 11]. Юридически не прописано, как разграничивать народную медицину и услуги оккультно-магического характера. В основе оказания услуг оккультно-магического характера лежит исторически сложившийся среди многих народов опыт лечения у шаманов, в основу которого положены древние обряды поклонения предкам и духам природы [12, 13]. Излечение людей происходило через обрядовое обращение к духам предков, очищение тела огнем, окуриванием, камчеванием, паломничеством к местам силы. Примером могут служить территории Сибирского региона (Республика Хакасия, Республика Тыва, Республика Бурятия, Алтайский край, Красноярский край), где помимо русскоязычного населения отмечается компактное проживание коренных этнических популяций хакасов, тувинцев, бурят, шорцев, сохранивших в своей культуре практики оккультно-магического характера (шаманизма) и народного целительства. В соответствии со «Стратегией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в области народной медицины 2014-2023», народная медицина «представляет собой общий итог накопленных знаний, навыков и практик, которые основаны на теориях, верованиях и опыте коренных народов и представителей различных культур, независимо от того, можем мы их объяснить или нет, и используются для поддержания здоровья, а также для профилактики, диагностики, улучшения состояния или лечения при физических и психических расстройствах» [14, с. 15]. В результате в большинстве государств - членов ВОЗ проделана огромная работа по развитию народной медицины. При этом некоторые виды подобной медицинской практики оцениваются по-разному, например в зависимости от национальной культуры и доступности народной медицины. Как работники здравоохранения, так и пациенты хотели бы, чтобы услуги по оказанию современной медико-санитарной помощи были в большей степени ориентированы на индивидуализированную, персонифицированную помощь [15]. Имеется в виду в том числе расширение доступа к практике народной медицины, а также к народным целителям [14, с. 21]. В целом ряде стран (Китай, Сингапур, Республика Корея, ряд африканских государств, Австралия) некоторые типы народной и дополнительной (альтернативной) медицины (НиДМ) полностью интегрированы в систему здравоохранения. В Китае, например, НиДМ существуют на всех уровнях оказания медико-санитарных услуг, а системы государственного и частного страхования в этой стране покрывают расходы на лечение на основе ортодоксальной и народной медицины [14, с. 37]. Первой европейской страной, интегрировавшей народную медицину в систему здравоохранения, стала Швейцария [14, с. 38]. Опыт интеграции НиДМ и первичной медико-санитарной помощи национальных систем здравоохранения, включая преимущества и риски, в контексте местной истории и культуры способствовал формированию ряда выводов и рекомендаций по обеспечению потребителя НиДМ возможностью сделать осознанный выбор в области оказания медицинской помощи. В настоящее время термины «дополнительная медицина» или «альтернативная медицина» используются учеными и практиками для обозначения широкого набора видов практик в сфере современного здравоохранения. Они не являются неотъемлемой частью собственных традиций конкретной страны и практически не включены в основную систему медико-санитарной помощи населению. В ряде стран наряду с терминами «народная медицина» и «нетрадиционная медицина» используется словосочетание «дополнительная медицина». Такой подход охватывает продукцию и практику народных целителей. Сейчас народная медицина во многих странах является основой для оказания медико-санитарной помощи, а также может быть дополнением к ней [16, с. 7]. Все большее число стран постепенно приходят к пониманию того вклада, который НиДМ вносят в повышение благополучия людей и укрепление их здоровья. Это придает системам здравоохранения более комплексный характер [14, с. 7]. Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [17, с. 7], термин «официальная медицина» применяется в стране повсеместно. Он используется для обозначения здравоохранения следующим образом. Это научно обоснованная практическая медицина, в рамках которой используется стандартная формализованная практика, подразумевающая совокупность методов диагностики и лечения, применяемую врачами. Это реализуется в рамках должностных инструкций и рассматривается в некоторой степени как противопоставление другим видам медицины [18]. Формирование медицинской грамотности населения осуществляется посредством внедрения в практику здравоохранения новых подходов к организации и осуществлению медико-санитарной помощи [19, 20]. При этом врач, управляя действиями пациента, формирует у него индивидуальные детерминанты, которые в последующем закрепляет как своеобразный эталон поведения самоохранительной деятельности [21]. В дальнейшем самостоятельный выбор пациентом средств лечения и целесообразность выбора субъекта сохранения здоровья характеризует уровень его медицинской грамотности и меру ответственности за свое здоровье. Однако первичный выбор субъектов сохранения здоровья (официальная, альтернативная или народная медицина) изначально находится под влиянием традиций в параметрах этнической группы, что влияет на специфику принятия решения о первичном выборе субъекта сохранения здоровья, следствием чего становится упущение сроков своевременного оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам. В дальнейшем имели место и судебные прецеденты, связанные с действиями шаманов и народных целителей, сопряженные с понуждением граждан к отказу от профессиональной медицинской помощи или явным причинением вреда здоровью. Недостаточная информированность о рациональности и качестве предоставляемых услуг в официальной и альтернативной медицине, несомненно, увеличивает риски ущерба здоровью населения. Но осуществление контроля напрямую не входит в обязанности первичного звена здравоохранения, хотя это обеспечивает потребителям возможность осознанного выбора в сфере медицинских услуг. Принимая во внимание традиции и обычаи народов, важную роль в обеспечении осознанного выбора субъекта сохранения здоровья должна играть медицинская грамотность населения. Приоритет в принятии такого решения должен формироваться и укрепляться на основе этических и образовательных аспектов, с учетом предпочтений и ожиданий пациентов. Исследования такого выбора в различных этнических группах населения представляют интерес для изучения. Материалы и методы В качестве инструмента исследования была разработана поисковая авторская «Анкета изучения медицинской грамотности и потребности в дополнительной медицинской информации среди взрослого населения». Малое количество лиц группы «другие национальности» не позволило получить значимые отличия по изучаемым факторам, в связи с чем анализ осуществлялся только по группам «русские» и «хакасы». Собранные данные были сформированы в единую базу и затем обработаны при помощи программы IBM SPSS Statistics 22.0. При этом описательные статистики представлены абсолютными значениями и показателями доли в процентах, а также медианой и перцентилями. Для поиска связей учетных признаков использовался метод Data Mining, т. е. применялся углубленный анализ полученных нами данных для обозначения всей совокупности методов обнаружения ранее неизвестных, но практически полезных и доступных для научной интерпретации знаний, которые необходимы для принятия решений в разных сферах деятельности. Классификация признаков, выбранных для анализа, осуществлялась с помощью деревьев классификации на основе метода автоматического выявления прямой или обратной зависимости на основе критерия χ2 (CHAID). Результаты исследования Опрошено 427 респондентов в возрасте от 18 до 70 лет из числа представителей различных этнических групп, проживающих в Республике Хакасия (2016). По национальному признаку группа «русские» составила 69,7%, «хакасы» - 21,8%, «тувинцы» - 2,1%, «другие национальности» - в совокупности 6,4%. Гендерные различия в доминирующих этнических группах представлены следующим образом: «русские» - 43% мужчин и 57% женщин, «хакасы» - 47,4% мужчин и 52,6% женщин. Важным параметром оценки социального статуса респондентов в доминирующих группах является оценка уровня дохода. Средний (по медиане) доход группы «русские» составил 12 [10;18] тыс. руб. на одного члена семьи, что статистически значимо не отличается от доходов группы «хакасы» - 11 [8,4; 15] тыс. руб. (р=0,099). Также нет различий при сравнении доходов в зависимости от пола. На вопрос «Приходилось ли Вам или членам Вашей семьи обращаться к знахарям, экстрасенсам, колдунам, шаманам, представителям народной медицины?» были получены следующие ответы: к знахарям обращались 7,5% опрошенных (русские - 4,5%, хакасы - 16,5%), к экстрасенсам - 2,1% (русские - 1,7%, хакасы - 2,1%), к шаманам - 10% (русские - 1,7%, хакасы - 38,1%), к представителям народной медицины - 26,9% (русские - 23,8 %, хакасы - 40,2%). По распространенности обращения к представителям народной медицины для «хакасов» различий обращений по возрасту не выявлено. В группе «русские» выявлено преобладание обращения в 2,3 раза для возраста старше 45 лет (31,4% против 13,9%; p=0,001). По частоте обращения к представителям народной медицины отмечается тенденция роста обращений в зависимости от возраста: до 30 лет - 14,1%, 30-61 год - 26% и старше 61 года - 47,4%. Статистически значимые различия по национальному признаку получены в возрастной группе 30-61 года, в которой обращений группы «хакасы» было в 2 раза больше, чем в группе «русские» (41,4% против 20,7%; p=0,001). Распространенность обращений к представителям народной медицины в зависимости от национальности и дохода на одного члена семьи указывает, что статистически значимые различия по национальному признаку получены в группе «русские», в которой обращения с низким доходом на одного члена семьи (до 10 тыс. руб.) составили 34,5%, а с более высоким - 19,1%. Значимой для изучаемого региона является распространенность обращений к шаманам: ее доля ниже, чем у представителей народной медицины, в 2,7 раза, но по национальному признаку в 22,4 раза преобладали обращения группы «хакасы» против группы «русские» (38,1% против 1,7%; p<0,01). Половозрастных различий не выявлено. За помощью к шаманам обращались в основном «хакасы» с низким (до 10 тыс. руб.) доходом на одного члена семьи и «русские» со средними доходами (от 11 тыс. до 20 тыс. руб.). При изучении распространенности обращения к шаманам для лечения в зависимости от возраста и национальности выявлено, что медиана возраста обращения к шаманам хакасов ниже, чем у русских респондентов, но в значительно более широком центильном диапазоне. Статистически значимые различия по частоте обращения к шаманам среди жителей города и села отмечались только у группы «хакасы»: 26,2 и 58,3% соответственно (р=0,002). Отмечено также значимое различие числа обращений к шаманам у респондентов групп «русские» с доходами менее 9,6 тыс. руб. на одного члена семьи. Одним из значимых факторов влияния на выбор обращения к шаманам являлась национальность родителей. Так, у респондентов, указавших национальность отца «хакас», обращаемость к шаманам составила 38,5%, «русский» - 1,8%; аналогичная ситуация отмечается и с национальностью матери, бабушки и дедушки (p<0,05). Вышеуказанное мнение нашло отражение при анализе методом древа решений, где в качестве корневого узла по признаку частоты обращения к шаманам был определен пункт анкеты «Национальность родителей». По ветви, где родители представлены национальностью «хакас», статистически значимые различия по выбору обращения к шаману отмечались по полу с преобладанием мужчин (60,6%). Статистически значимых различий по числу обращений за амбулаторно-поликлинической помощью у русских и хакасов не выявлено, как и в зависимости от возраста. Заключение Проведенное исследование выявило, что при равном потреблении медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических организациях среди этнического населения Республики Хакасия существует существенно более высокий спрос на услуги народных целителей («русские» - 23,8%, «хакасы» - 40,2%), особенно представителей шаманских практик («русские» - 1,7%, «хакасы» - 38,1%). Установлено, что спрос на услуги представителей оккультных услуг (конкретно - шаманов) преобладает среди представителей хакасского этноса, в основном проживающих в сельской местности, с низкими доходами на одного члена семьи, где решение о выборе принимают старшие - главы семей. Учитывая значение каждого вида субъекта сохранения здоровья, необходимо не только совершенствование нормативно-правовой базы рынка оздоровительных услуг, но и принятие решений, которые способствуют более широкому пониманию проблем укрепления здоровья населения. Следует учитывать результаты прикладных научных исследований при разработке интеграционной политики, направленной на реализацию стратегии ВОЗ в области народной медицины, но с учетом национальных условий. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

N. V. Tikhonova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “ The V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University” of Minzdrav of Russia

A. V. Shulmin

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “ The V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University” of Minzdrav of Russia

T. V. Anafyanova

The Center of Alternative Medicine Valeo-DSM Thechnologies

O. A. Volkova

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: volkovaoa@rambler.ru

References

Statistics