Full Text

Введение Анализ участия частных клиник в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) представляется актуальным ввиду следующих обстоятельств. Удовлетворенность россиян качеством оказания медицинской помощи в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения находится не на высоком уровне, несмотря на положительные тенденции развития отрасли в результате реализации программной и непрограммной деятельности в регионах России, активно проводимой с 2006 г. на всех уровнях управления [1, с. 99]. В российском здравоохранении сформировалось много проблем, от длительных сроков ожидания приема до полного отсутствия медицинской помощи по отдельным специалистам, о чем свидетельствуют результаты многочисленных опросов населения разных регионов страны [1, с. 100]. Уровень доходов значительной части населения России не позволяет в должной мере развивать частную медицину, и бесплатная медицинская помощь в рамках реализации программы ОМС по-прежнему лежит в основе функционирования здравоохранения современной России, что воспринимается большинством граждан как основная модель, а для очень многих она является единственной [2, с. 28]. Объемы государственно-частного взаимодействия в ОМС со стороны исполнительной власти оцениваются как недостаточные, несмотря на растущий процент участия в ней частных медицинских организаций [3, с. 104]. Таким образом, в целях повышения удовлетворенности населения качеством и объемом медицинской помощи необходим компромисс между государственным и частным сектором по вопросам реализации программы ОМС, система участия должна реформироваться с обеих сторон. Активизации процесса государственно-частного партнерства не будет без всесторонней государственной поддержки и без осознания частным бизнесом того, что медицинская организация - это социально ориентированная рыночная структура [3, с. 108]. ОМС играет огромную роль в развитии здравоохранения России и регулируется разноуровневыми нормативно-правовыми актами. Приведем определение ОМС из п. 1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: «Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования» [4]. Система ОМС - это гарантия бесплатной квалифицированной медицинской помощи всем гражданам России. Обязательное медицинское страхование обеспечивает населению гарантированную бесплатную помощь в случае каких-либо заболеваний, несчастных случаев, травм, отравлений и других состояний, требующих медицинской помощи [5]. Любой человек, имеющий полис ОМС, может обслуживаться в больницах и поликлиниках медицинских организаций, получая медицинскую помощь в амбулаторно-поликлиническом и стационарном объеме. Но в государственной (муниципальной) медицине скопилось большое количество проблем, которые негативно сказываются на оказании медицинской помощи населению России, а именно - на доступности и качестве медицинских услуг. Актуальность использования полиса ОМС на базе частных клиник только возрастает. При этом возникают вопросы: •Почему частные клиники не спешат участвовать в системе ОМС? •Какие услуги предпочитают оказывать частные клиники по полису ОМС гражданам России? •Какой спектр медицинских услуг в рамках ОМС остается не охвачен частными клиниками? Рассмотрим более подробно систему ОМС на примере Краснодарского края. Так, законодательство в сфере ОМС включает не только федеральные законы, но и другие акты федерального и регионального уровней: -Постановление Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»; -Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; -Федеральный закон от 21.11.2011 № 3 23-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»; -Закон Краснодарского края от 20.12.2017 № 3709-КЗ «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» [6, с. 5]. Целью проводимого исследования было определение степени развитости государственно-частного партнерства в конкретном российском регионе посредством анализа процесса участия частных клиник в системе ОМС. Поставленная цель определила задачи исследования: -выявить долю и направленность участия частных клиник в системе ОМС по территориальному признаку; -обозначить виды медицинских услуг, которые хотят и могут оказать частные медицинские организации, выделить медицинские услуги системы ОМС, которые не планируют оказывать частные клиники; -отобрать ведущие медицинские учреждения, тесно сотрудничающие с системой ОМС в регионе; -составить матрицу частных клиник и их практики оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС в разрезе используемых форм; -сделать обобщенные выводы, характеризующие интенсивность и степень участия частных медицинских организаций в реализации территориальной программы ОМС Краснодарского края. Материалы и методы Информационной базой послужили официальные сайты Территориального фонда ОМС (ТФОМС) Краснодарского края и частных медицинских организаций региона. В качестве методов исследования были использованы: аналитический (при изучении отчетов и систематизации материалов ТФОМС по Краснодарскому краю, информации с официальных сайтов частных медицинских организаций муниципальных образований региона), исторический (подбор и изучение материала по теме исследования, представленного в работах аналитической направленности при определении актуальности, цели и задач исследования), математический (использование таблично-матричной структуры представления информации в целях формирования базы для выборочных процедур и выявления закономерностей развития исследуемого процесса), моделирования (структурно-графическое представление информации о частных клиниках, участвующих в программе ОМС, по территориальному признаку в Краснодарском крае и использование модели традиционного прогнозирования, предполагающей развитие событий при прочих равных условиях), статистический (использование сплошной выборкой материалов по всем частным медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС). Результаты исследования В исследовании проанализировано участие частных клиник в программе ОМС на территории Краснодарского края. Согласно реестру медицинских организаций, в системе ОМС по Краснодарскому краю участвуют 252 организации, за исключением тех, которые отсутствуют в реестре «Медицинские организации» с 2017 г. [7]. К медицинским организациям в сфере ОМС относятся компании любой организационно-правовой формы, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС и имеющих полное право на осуществление медицинской деятельности [8, с. 78]. Для определения количества частных клиник, участвующих в рамках территориальной программы ОМС, из 252 медицинских организаций были исключены государственные и муниципальные организации (185), в результате осталось только 67 медицинских учреждений. Таким образом, именно государственные учреждения составляют примерно 73,4%, а медицинские организации частной и негосударственной форм собственности - всего 26,6% от общего числа медицинских организаций в сфере ОМС в 2017 г. Все 67 частных клиник и негосударственных учреждений здравоохранения являются только потенциальными участниками и проявляют желание участвовать в программе ОМС, но при этом не обязательно могут оказывать медицинские услуги по ОМС. Для более подробного анализа частные клиники и негосударственные учреждения здравоохранения классифицированы нами по двум основным признакам: территориальному и видам оказываемых медицинских услуг. Территориальный признак Чаще всего частные клиники как потенциальные участники системы ОМС находятся в городах: -Краснодаре (21 медицинская организация); -Сочи (13); -Новороссийске (5); -Анапе (4); -Армавире и Геленджике (3). Наибольшее количество частных клиник наблюдается в г. Краснодар (46%), так как он является крупным промышленным городом, региональной столицей, где медицинские услуги развиты в большей степени, чем в остальных субъектах края. Вторым по количеству медицинских организаций рассматриваемых форм собственности является г. Сочи, который широко известен реализованными проектами, улучшающими имидж России. Третьим месте необходимо отметить г. Новороссийск - город-промышленник, который успешно конкурирует в развитии медицинских услуг с городами всего края. Таким образом, помимо обозначенных выше городов, другие муниципальные образования региона имеют не более одной частной клиники, потенциально участвующей в ОМС (поскольку нахождение в реестре - это право медицинской организации участвовать в ОМС, а не обязанность). Согласно реестру медицинских организаций, в Краснодарском крае активное участие в системе ОМС принимает НУЗ «Узловая больница ОАО “Российские железные дороги”», т. е. негосударственное учреждение здравоохранения. Организация планирует оказывать в будущем или уже оказывает медицинские услуги в рамках реализации территориальной программы ОМС в девяти муниципальных образованиях: городах Армавире, Белореченске, Краснодаре, Новороссийске, Сочи и также в муниципальных районах Тихорецком, Туапсинском, Кавказском и Тимашевском [7]. В перспективе «РЖД-Медицина» планирует активную интеграцию в государственную систему здравоохранения России. В рамках системы ОМС данная компания обеспечивает доступность качественных медицинских услуг для населения, в том числе в системе ОМС, и ее нельзя рассматривать в будущем как ведущее звено государственно-частного партнерства [9]. Виды оказываемых медицинских услуг ps202003.4el00005.jpg В целом, согласно реестру медицинских организаций, у каждого вида оказываемой ими в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи есть свой порядковый номер. Для наглядности и упрощения ситуации будем использовать эту же цифровую кодировку для аналитических процедур. В Краснодарском крае частные клиники оказывают далеко не весь перечень услуг из реестра (табл. 1) [10, с. 223]. ps202003.4el00007.jpg В системе ОМС количество оказываемых и не оказываемых медицинских услуг почти одинаково. Относительно видов медицинской помощи, которые не осуществляются рассматриваемыми медицинскими организациями, можно отметить, что использование дорогого оборудования и инновационных технологий достаточно затратно, трудоемко и труднодоступно, т. е. у медицинских организаций просто недостаточно средств на приобретение технологий, оборудования и реализацию необходимых мероприятий по их освоению, например на обучение персонала и приобретение расходных материалов. Однако есть организации, такие как ООО «Клиника Екатерининская» и ООО «РН-Современные технологии», которые оказывают по два типа медицинских услуг. При проведении аналитических процедур сделаем допущение и не будем учитывать виды медицинских услуг, оказываемых в рамках ОМС, которые не осуществляются на территории Краснодарского края. Наименования потенциальных частных клиник, которые присутствуют в реестре и планируют оказывать медицинскую помощь в системе ОМС, представлены в алфавитном порядке в табл. 2 с обозначением оказываемых медицинских услуг [7]. Можно отметить следующие закономерности относительно видов услуг, которые оказываются частными клиниками по программе ОМС: -наиболее редкими являются «3» и «31»; -часто встречаются «1», «11», «12», «13», т. е. именно они являются наиболее привлекательными услугами для частных клиник в системе ОМС; -самые востребованные - «1» и «11», они пользуются популярностью, потому что не требуют особых первоначальных инвестиций и больших текущих затрат. Далее для определения компаний, которые могут оказывать наибольшее количество видов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, был обозначен критерий выборки - количество оказываемых видов медицинских услуг и число частных клиник, которые предоставляют не менее 5 услуг по программе ОМС. ps202003.4el00009.jpg В результате на территории Краснодарского края отобраны 9 медицинских организаций, имеющих более широкий спектр видов медицинской помощи, и систематизирована информация в таблично-матричной форме. Матрица потенциальных частных клиник и негосударственных учреждений здравоохранения в разрезе 5 видов оказываемых медицинских услуг по программе ОМС представлена в табл. 3. Наиболее широкий спектр услуг в Краснодарском крае оказывают только две медицинские организации: ООО «Клиника Екатерининская» и ООО «РН-Современные технологии» - по 7 услуг, включая никем не осуществляемые виды медицинской помощи «2» и «32». Данные компании доминируют на рынке медицинских услуг по ОМС, их можно обозначить как ведущие частные медицинские организации государственно-частного партнерства края. Все шесть указанных видов услуг осуществляют по всему Краснодарскому краю только 5 организаций: АО «ДиЛУЧ», НУЗ «Узловая больница на станции Белореченская ОАО „РЖД“», НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар ОАО „РЖД“», НУЗ «Узловая больница на станции Новороссийск ОАО „РЖД“», ООО «Армед». Их можно назвать наиболее «продвинутыми» и «многопрофильными», не считая несомненных лидеров, упомянутых ранее. Следует отметить их отношение как к частным медицинским организациям, так и к негосударственным учреждениям здравоохранения. Учитывая перспективную интеграцию «РЖД-Медицина» с государственной системой здравоохранения России, из числа частных клиник могут остаться только две, участвующие в развитии государственно-частного партнерства Краснодарского края. Оставшиеся компании - ООО «МедиЭстетик-НИКАмед» и НУЗ «Узловая больница на станции Тимашевская ОАО „РЖД“» - осуществляют 5 видов медицинской помощи в рамках реализации программы, но тоже играют немалую роль в развитии системы ОМС по Краснодарскому краю. НУЗ «Узловая больница на станции Тимашевская ОАО „РЖД“» - это медицинская организация, которая также имеет отношение к ОАО «РЖД» и в перспективе не будет способствовать развитию государственно-частного партнерства. Следует отметить, что из предложенного списка потенциальных участников, действующих в рамках территориальной программы ОМС и имеющих наиболее обширный спектр услуг, по две клиники приходится на территории г. Краснодар (НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар ОАО „РЖД“» и ООО «Клиника Екатерининская») и г. Сочи (ООО «Армед» и ООО «МедиЭстетик-НИКАмед»), а оставшиеся медицинские организации расположены на территории иных городов и районов [7]. Был рассмотрен и проанализирован перечень видов медицинских услуг по попавшим в выборку частным клиникам и негосударственным учреждениям здравоохранения с использованием информации, представленной на их официальных сайтах, и сделан вывод о том, что каждая рассматриваемая медицинская организация ссылается только на законодательную базу, всесторонне перечисляя нормативно-правовые документы федерального и регионального уровней о государственных гарантиях оказания бесплатной медицинской помощи, не детализирует и не конкретизирует информацию по оказываемым в рамках ОМС медицинским услугам. Иными словами, в информационном пространстве присутствует однотипная нормативно-правовая база без четкого указания видов медицинских услуг, которые бесплатно может получить население региона в этой клинике. Эта асимметрия информации негативно сказывается на удовлетворении потребностей населения региона в получении медицинской помощи в рамках ОМС [9, 11-15]. У каждой медицинской организации, независимо от формы собственности, существуют свои особенности, и медицинская помощь оказывается в различных формах: скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами), амбулаторно-поликлиническая, стационарная [16, с. 181]. По общей деятельности отобранных медицинских организаций с позиции участия в государственно-частном партнерстве можно составить матрицу осуществления ими медицинской помощи в разрезе используемых форм (плановая, неотложная, экстренная, в кабинетах, в условиях дневного стационара, круглосуточного стационара или по профилю «стоматология»). Большинство частных клиник и негосударственных учреждений здравоохранения предпочитают оказывать плановую амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, поскольку экстренная служба сопряжена со множеством осложнений у пациентов и проблем взаимодействия со смежными структурами, а также с особыми требованиями к оснащенности оборудованием. Непопулярны в государственно-частном партнерстве круглосуточные стационары, поскольку в процессе оказания услуг формируется высокий уровень текущих затрат и при невостребованности стационара по системе ОМС он будет приносить убытки. На платной основе вследствие невысоких доходов россиян круглосуточные стационары имеют невысокую востребованность. ps202003.4el00011.jpg По данным реестра была составлена матрица частных клиник и их практики оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС по используемым формам (табл. 4). Большинство организаций оказывают медицинскую помощь в плановом режиме, лишь 4 организации, которые являются узловыми больницами ОАО «РЖД», способны осуществлять помощь в условиях дневного стационара и по профилю «стоматология». Отделения (кабинеты) неотложной медицинской помощи имеют лишь две медицинские организации, при этом из остальных некоторые организации могут оказывать неотложную или экстренную помощь. Невысокий уровень участия частных клиник и негосударственных учреждений здравоохранения в реализации территориальных программ ОМС в России обусловлен во многом неадекватным тарифообразованием на медицинские услуги. Обсуждение В России опыт становления и развития страховой медицины достаточно скромен по сравнению с развитыми странами, где широко используются государственное и добровольное страхование. В мировой практике интересен и полезен опыт США, поскольку в этой стране развиты оба вида страхования. Они являются основными источниками финансирования медицинских услуг в стране. При этом объем гарантированных медицинских услуг зависит от страховой компании, условий и объема страхования [17]. Однако о неэффективности системы здравоохранения США говорили многие политики, ученые, врачи и пациенты. Свидетельства недовольства подтвердились официально результатами исследований Фонда общественного благосостояния в 2005 г. Основные показатели качества системы здравоохранения страны (их более 30) свидетельствовали о ее невысоком рейтинге в мире. Другие страны, тратя на медицину значительно меньшие суммы, выглядели более презентабельно [18]. Поэтому американская система в последнее время активно реформируется. Например, в 2010 г. были осуществлены значительные изменения в национальном здравоохранении, которые успешно прошли апробацию в штатах Массачусетс и Вермонт [19]. В результате резко сократилось число незастрахованных граждан, снизились страховые тарифы и произошло расширение государственной программы страхования для малоимущих [20]. Опыт США интересен в вопросах развития системы национального здравоохранения, особенно если в его основе лежит страховая медицина. Отличительной особенностью американской системы здравоохранения является широкое использование механизма государственно-частного партнерства [21]. Россия при формировании страховой медицины изначально ориентировалась на Германию, поэтому российская система медицинского страхования очень близка к немецкой. Однако немецкая модель оказания медицинской помощи основана на «цене пункта», когда складывается одинаковая цена на медицинскую услугу по всей стране независимо от страховщика. Влияние на процесс ценообразования оказывают в основном макрофакторы. Для реализации этого механизма медицинские организации должны очень ответственно подходить к процессу ценообразования, включая только необходимые составляющие, обеспечивая рентабельность услуг, которая не может существенно различаться внутри одной страны. Россия не использует этот подход, и в современных условиях при обсуждении процессов активизации государственно-частного партнерства зачастую встает вопрос об адекватном тарифообразовании в системе ОМС. Именно этот подход, возможно, позволил бы решить сложившуюся проблему в отрасли за счет мотивационной составляющей [22]. Заключение Частные клиники участвуют в реализации программы ОМС на территории Краснодарского края, но при этом реализуют не полный перечень медицинских услуг, часто сконцентрированы только в крупных и экономически развитых муниципальных образованиях и не всегда размещают доступным образом для широкого круга пользователей информацию об услугах, которые население региона может получить по полису ОМС. Наиболее широкий спектр медицинских услуг в Краснодарском крае в рамках реализации программы ОМС оказывают ООО «Клиника Екатерининская» и ООО «РН-Современные технологии». Данные компании доминируют на рынке медицинских услуг по ОМС. Также активно участвуют в реализации программы ОМС на территории Краснодарского края АО «ДиЛУЧ», НУЗ «Узловая больница на станции Белореченская ОАО „РЖД“», НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар ОАО „РЖД“», НУЗ «Узловая больница на станции Новороссийск ОАО „РЖД“», ООО «Армед». Это оптимистический сценарий развития государственно-частного партнерства в здравоохранении региона, поскольку выбран благополучный с социально-экономической точки зрения регион. В качестве объектов исследования были отобраны не фактические, а потенциальные участники реализации программы ОМС в соответствии с Реестром ТФОМС Краснодарского края. В перспективе негосударственные учреждения ОАО «РЖД» перейдут в другой статус и их нельзя будет учитывать при оценке развитости государственно-частного партнерства в здравоохранении края. Этот факт только усугубляет результаты проведенного исследования. Таким образом, фактическая степень развитости участия частных клиник в реализации территориальной программы ОМС невысока, необходима активизация этого процесса. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. P. Kovaleva

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of the Russian Federation”, the Novorossiysk Branch

Email: ipk28@yandex.ru

S. A. Bajenova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of the Russian Federation”, the Novorossiysk Branch

A. Kh. Ambaryan

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of the Russian Federation”, the Novorossiysk Branch

References

Statistics