Full Text

Введение В предыдущих работах мы отмечали, что на показатели смертности от отдельных причин влияет значительное число факторов, которые можно условно разделить на две большие группы [1, 2]. Различия, связанные с факторами состояния здоровья и оказанием помощи: распространенность факторов риска развития болезней, организация программ формирования здорового образа жизни населения, финансирование и развитие современных медицинских технологий, качество и доступность медицинской помощи, приверженность пациентов лечению при выявлении заболеваний. Различия, связанные с системой регистрации случаев смерти: знание правил Международной классификации болезней (МКБ) и умение врачей использовать эти правила, подходы к формулированию посмертного клинического диагноза и его кодирования, отсутствие критериев диагностики ряда состояний и заболеваний. В международном исследовании авторы выявили значительную вариабельность показателей смертности от отдельных причин в разных регионах четырех стран [3]. Например, наибольшая изменяемость коэффициента вариабельности (КВ) стандартизованных коэффициентов смертности (СКС) между штатами в США и регионами Российской Федерации отмечена по таким кодам, как старость (Senility), алкогольные причины смерти, атеросклероз и другие причины, которые не имеют четких диагностических критериев. Наименьшая вариабельность отмечалась по ряду онкологических заболеваний. Хорошо известно, что для установления диагноза онкологического заболевания необходимо выполнение целого ряда условий, в первую очередь верификация диагноза с помощью гистологического (или цитологического) исследования. При отсутствии верификации диагноз устанавливается консилиумом по совокупности данных клинических, лучевых, эндоскопических, лабораторных и других методов исследования. Для большинства других заболеваний такого рода жестких критериев не требуется, в том числе для установления диагноза таких распространенных болезней, как атеросклероз, хронические формы ишемической болезни сердца, хронические формы цереброваскулярных болезней. Целью исследования явилось изучение межрегионального КВ СКС от онкологических заболеваний по сравнению с другими причинами, не имеющими четких диагностических критериев. Материалы и методы В исследовании использованы представленные по запросу данные Росстата о численности населения на начало следующего года, числе умерших в 2018 г. по причинам смерти на основе Краткой номенклатуры причин смерти Росстата. Учитывая пилотный характер исследования и значительный перечень причин смерти, формирование данных для проведения анализа выполнено в несколько этапов. На первом этапе для того, чтобы уменьшить влияние закона малых чисел, в исследование были включены регионы с численностью населения свыше 1 млн человек (всего 50 регионов). Затем из всех причин, указанных в Краткой номенклатуре причин смерти Росстата, сформированы две группы. Критериями формирования групп явилось наличие или отсутствие четких критериев установления диагноза заболевания, приведшего к смерти. Наиболее четкие критерии установления причины смерти имеют новообразования, однако и среди них имеются такие, которые имеют те или иные допуски в трактовке. В связи с этим в качестве основой группы были выбраны причины смерти от онкологических заболеваний, которые были разделены на две подгруппы: четко обозначенные диагнозы и диагнозы, допускающие некоторые неточности и неопределенности. Всего в данную группу было включено 33 причины (25 - первой подгруппы и 8 - второй подгруппы). Группами сравнения явились причины, связанные с наименованиями заболеваний, которые, по мнению авторов данного исследования, не имеют диагностических критериев (16 причин), и в МКБ-10 нет пояснений, какие именно заболевания/состояния следует относить к данным кодам/причинам. 1. Все причины, связанные с новообразованиями и кодом С по МКБ: 1а. Злокачественные новообразования: код по Номенклатуре Росстата 54 (C00-14; в скобках здесь и далее - трехзначные коды по МКБ); 55 (С15), 56 (С16), 57 (С17), 58 (С18), 59 (С19-С21), 60 (С22), 61 (С25), 63 (С32), 64 (С33, С34), 67 (С43), 69 (C45-C49), 70 (С50), 71 (С53), 72 (C54, C55), 73 (С56), 76 (С61), 77 (С64), 78 (С67), 80 (C70-C72), 81 (С73), 82 (С81), 83 (С82-С85), 84 (С90),85 (C91-C95); 1б. Злокачественные новообразования неточно обозначенных локализаций кода - код по Номенклатуре Росстата 62 (коды МКБ С 23, С24, С26), 65 (C30, C31, C37-C39), 66 (C40, C41), 68 (С44), 74 (C51, C52, C57, C58), 76 (C60, C62, C63), 79 (C65, C66, C68), 86 (C69, C74-C80, C88, C96, C97). 2. Причины, связанные с заболеваниями, наименования которых, по мнению авторов данного исследования, не имеют четких диагностических критериев: Атеросклероз; Атеросклеротическая болезнь сердца; Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная; Внезапная смерть, так описанная; Дегенерация миокарда; Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт; Кардиомиопатия неуточненная; Недостаточность питания; Последствия цереброваскулярных болезней; Сердечная недостаточность неуточненная; Смерть по неустановленным причинам; Старость; Токсическая энцефалопатия; Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная; Церебральный атеросклероз; Цереброваскулярная болезнь неуточненная. Таким образом, из всех 295 причин смерти Краткой номенклатуры Росстата для анализа было отобрано 49 первых причин смерти (ППС). Для каждой причины по каждому региону определен СКС, затем определены среднее для регионов значение и стандартное отклонение СКС, 95% доверительный интервал (ДИ). Для расчета СКС использовался Европейский стандарт. Расчеты СКС выполнены с помощью разработанной в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» программы для ЭВМ «Расчет и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах РФ». Для каждой из двух групп, а также для подгрупп 1а и 1б определяли КВ СКС с использованием программы Exel, затем с помощью программы SPSS 13 оценивалась достоверность различий между двумя группами путем однофакторного дисперсионного анализа с попарными сравнениями и поправкой Бонферрони, между подгруппами 1а и 1б - с помощью критерия Манна-Уитни. Результаты исследования Среднее значение КВ СКС от 33 причин новообразований в рассматриваемых регионах составило 26,7±10,5% (95% ДИ 23,3-30,6%; мин. 12,2%; макс. 56,3%). При этом для 25 причин из группы 1а среднее значение составляло 23,7±8,4% (мин. 12,4%; макс. 46,2%), для 8 причин группы 1б - 36,2±11,2% (мин. 20,8%; макс. 56,4%). Сравнение средних значений КВ СКС в группах 1а и 1б выявило статистически значимое различие (р=0,033; критерий Манна-Уитни). Была выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между величинами СКС и КВ (r2=-0,498, р=0,002). КВ СКС был ниже 20% при следующих злокачественных новообразованиях из группы 1а: лейкемии (12,4%), раке молочной железы (13,7%), мозговых оболочек, головного мозга, спинного мозга, черепно-мозговых нервов и других частей нервной системы (16,5%), желудка (17,5%), ободочной кишки (16,4%), прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода и анального канала (15,2%), яичника (17,1%), поджелудочной железы (17,0%), предстательной железы (18,4%), трахеи, бронхов, легкого (18,8%). Из группы 1б только для двух кодов (74 и 79) по номенклатуре Росстата КВ СКС был менее 30%. Код 74 Росстата объединяет следующие коды МКБ-10 и локализацию злокачественных новообразований: рак вульвы (C51), влагалища (C52), других неуточненных локализаций женских половых органов (C57), злокачественное новообразование плаценты (C58). Код 79 Росстата объединяет следующие коды МКБ-10 и локализацию злокачественных новообразований: злокачественное новообразование глаза (C69), надпочечника (C74), злокачественное новообразование без уточненной локализации (C80), злокачественные иммунопролиферативные болезни (C88), другие и неуточненные злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (C96), злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных локализаций (C97). Только в Кировской и Липецкой областях не зарегистрировано смертности от злокачественных новообразований других мужских половых органов (код С63). При других злокачественных новообразованиях в рассматриваемых регионах не было нулевых значений. Среднее значение КВ СКС от 16 причин 2-й группы составило 140,6±85,1% (95% ДИ 96,9-184,4%; мин. 42,7%; макс. 373,5%; см. таблицу). Максимальное значение среднего показателя СКС для этой группы причин составило 115,9 на 100 тыс. населения (атеросклеротическая болезнь сердца), минимальное - 0,25 (недостаточность питания). Во всех 16 случаях КВ превышал 30%. Минимальным данный коэффициент был при смерти по неустановленным причинам (42,7%), а максимальным - при смерти от недостаточности питания (373,5%), которую в качестве основной причины смерти использовали в 35 регионах из 50. Самый высокий СКС от недостаточности питания зарегистрирован в Нижегородской области (6,5 на 100 тыс. населения; 273 человека). Между группами зарегистрированы значимые различия по величинам КВ (разность средних составляет 114,2; 95% ДИ 83,7-144,6; р<0,0001). Обсуждение Полученные результаты подтверждают выдвинутую гипотезу: величина межрегионального КВ СКС от злокачественных новообразований значительно и статистически значимо ниже, чем в группах причин, не имеющих четких критериев диагностики заболеваний. Более того, даже причины смерти от новообразований, не имеющих достаточно четких критериев, имеют значительно менее выраженный КВ по сравнению со 2-й группой. Одновременно следует отметить практически одинаковый высокий уровень КВ для причин смерти, начинающихся со слов «другие/прочие заболевания», и причин, связанных с заболеваниями, наименования которых не имеют четких диагностических критериев. Следовательно, кроме перечисленных в начале статьи факторов, влияющих на различия региональных показателей СКС от конкретных причин, таким фактором может являться несогласованность критериев диагностики отдельных заболеваний и определения первоначальной причины смерти. Трудно по-другому объяснить, почему в соседних субъектах показатели смертности различаются в разы. Так, в Санкт-Петербурге СКС от «дегенерации миокарда» составляет 6,9, а в Ленинградской области - 0,32 на 100 тыс. населения. СКС от «атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной» составляют 0,12 и 1,1 соответственно. Та же причина в Липецкой области составляет 11, а в Пензенской области - 0 на 100 тыс. населения. Таких значительных различий не наблюдается среди причин смерти от злокачественных новообразований. Еще одним наглядным примером определенной взаимосвязи между отсутствием либо несогласованностью критериев и показателями смертности служит код R54 (Старость). В письме Минздрава России 1 указано: «Критериями использования кода R54 “Старость” в качестве первоначальной причины смерти являются: возраст старше 80 лет, отсутствие в медицинской документации указаний на хронические заболевания, травмы и их последствия, способные вызвать смерть, отсутствие подозрений на насильственную смерть». Трудно представить, как письмо Минздрава о кодировании смерти от старости (R54) с указанными критериями согласуется со стандартом специализированной медицинской помощи при старческой астении (R54) 2. В разных странах используются, вероятно, разные подходы к определению данного термина. Так, Ю. И. Полищук и З. В. Летникова указывают в обзорной статье, что код R54 используется в случае наличия у человека синдрома «старческой астении», frailty (хрупкости) при сочетании физической слабости и ряда психических симптомов. Одновременно авторы отмечают, что существует ряд спорных вопросов по критериям установления такого синдрома [4]. Видимо, именно нечеткостью критериев и разными подходами к применению кода R54 для первоначальной причины смерти объясняется то, что в Санкт-Петербурге, Москве, Ленинградской, Архангельской и Тульской областях СКС от данного кода составляет менее 1, а в ряде регионов (Вологодская, Ивановская Липецкая, Оренбургская, Ростовская области и др.) - более 70. Еще одним фактором, влияющим на различия показателей смертности и КВ, может являться распространенность болезней. Так, КВ СКС от «злокачественных новообразований печени и внутрипеченочных желчных протоков» как более редкой патологии был выше (37,5), чем КВ СКС от «злокачественных новообразований трахеи, бронхов, легких» (18,8), «злокачественных новообразований грудной железы» (13), «злокачественных новообразований ободочной кишки» (16,4). ps202003.4el00003.jpg Значение сердечной недостаточности в показателях смертности также неоднозначно. Многое зависит от подходов к определению ППС, возможностей учета смертности от множественных причин и критериев диагностики сердечной недостаточности. Часть исследователей, как и практические врачи, патологоанатомы, эксперты в области МКБ, считают, что сердечная недостаточность (код I50) не может быть ППС, так как является осложнением основного заболевания. В то же время в 2017 г. в США зарегистрировано 80 тыс. смертей с кодом I50 в качестве ППС (2,9% всех смертей), а упоминание «сердечная недостаточность» в любой строке медицинского свидетельства о смерти зарегистрировано в 340 тыс. случаев [5]. В некоторых публикациях I50 относят к так называемым мусорным кодам, подразумевая под этим причину, не имеющую самостоятельного значения [6]. Возникает вопрос, как относиться к научным публикациям, основанным на анализе данных смертности именно по коду I50? Например, в 2014 г. опубликованы данные анализа смертности от сердечной недостаточности в 7 европейских странах [7]. В 5 из 7 стран статистика собирается только по ППС. Исследователи указывают, что сердечная недостаточность является синдромом, а не заболеванием и что полученные данные зависят от качества медицинского свидетельства о смерти и системы кодирования, изменений в классификации причин смерти. Тем не менее авторы считают, что на основании исследования можно говорить о снижении смертности от сердечной недостаточности. Следуя этой логике, в РФ отмечается существенная положительная динамика: в 2013 г. СКС от сердечной недостаточности составил 4,2, а в 2018 г. - 1,0 на 100 тыс. населения Вероятно, в практической работе модель обязательной верификации диагноза, так как это делается в онкологии, не всегда необходима. Но если не использовать «жесткую», верификацию диагноза, то фактически у части пациентов «исчезает» диагноз, остается только степень риска развития осложнений и/или смерти. В определенной степени при риске развития инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения такой подход оправдан, поскольку для рекомендаций по здоровому образу жизни нет необходимости, например, верифицировать наличие атеросклеротических бляшек. Кроме того, несмотря на наличие новых технологий, существуют определенные показания к применению визуализирующих методов, а без них врачи могут говорить только о вероятности (высокой или не очень) определенного состояния. Конечно, при высокой распространенности мультиморбидной патологии показатели смертности от конкретных причин, основанные на учете одной причины, могут значительно варьировать в зависимости от используемых подходов к определению первоначальной причины смерти. Именно об этом свидетельствуют результаты исследования, проведенного во Франции под эгидой ВОЗ [5]. При анализе смертности от множественных причин вклад отдельных заболеваний (и групп заболеваний) варьировал в зависимости от выбранной методики (в работе использованы три метода). Авторы отмечают, что было бы полезно иметь международные правила для определения вклада каждой причины, указанной в медицинском свидетельстве о смерти, а сам процесс заполнения медицинского свидетельства о смерти врачами необходимо стандартизировать внутри страны и между странами, чтобы улучшить сопоставимость полученных статистических данных. Заключение В настоящее время требуется согласование вопроса о понятийном аппарате причин смерти. Необходимым представляется согласование вопроса о верификации всех случаев установления диагноза, «глубины» такой верификации, используемых критериев. На показатели смертности «локальные» подходы к оценке состояния оказывают влияние не меньшее, чем на показатели заболеваемости, так как во многих странах снижается частота посмертных патологоанатомических исследований [8]. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. Yu. Semenov

The Federal State Budget Scientific Institution “A. N. Bakulev Research Center of Cardiovascular Surgery”

Email: semenov.opora@gmail.com

I. V. Samorodskaya

The The Federal State Budget Institution “The National Medical Research Center of Preventive Medicine” of Minzdrav of Russia

References

Statistics