Full Text

Введение Врач общей практики (семейный врач) предназначен для решения важных медико-социальных задач в системе первичной медико-санитарной помощи [1-3]. В зависимости от исторического опыта медицинского обеспечения населения роль семейных врачей в системе первичной медико-санитарной помощи в разных странах различается [4-7]. Раннее выявление особенно важно для глаукомы, которая часто длительное время развивается без ярких признаков [8]. В Англии функционирует исследовательская группа по изучению скрининга глаукомы, которая подтверждает целесообразность поиска новых вариантов раннего выявления заболевания. Необходимость вовлечения служб первичного звена здравоохранения в процесс раннего выявления глаукомы хорошо прослеживается в исследовании [8]. Автор, обобщая данные литературы, отмечает необходимость внедрения скрининга глаукомы в регионах с высоким риском заболевания среди населения в возрасте 30 лет и старше. Т. В. Романова, И. А. Романенко предлагают использовать четырехзвенную систему мониторинга больного глаукомой [9]. Л. Н. Дегтярева считает, что любому пациенту старше 35 лет, обратившемуся к врачу общей практики, нужно провести общее офтальмологическое обследование [10]. Опыт российских ученых показывает эффективность участия семейных врачей в медицинском обеспечении больных глаукомой [9-13]. В Азербайджане семейная медицина находится на этапе становления. В этом направлении проводится большая работа. В решении офтальмологических задач актуальным является повышение роли семейных врачей. Цель исследования - оценить медицинскую эффективность участия семейных врачей в раннем выявлении глаукомы. Материалы и методы Для определения роли семейного врача в медицинском обеспечении офтальмологических больных было запланировано проспективное наблюдение на базе поликлиники № 3 г Баку (база кафедры семейной медицины Азербайджанского медицинского университета). Объем выборки составлял 1 тыс. пациентов, которые впервые обратились в поликлинику. Когорта была сформирована следующим образом: 250 пациентов, наблюдаемых врачом-терапевтом (семейным врачом), 250 пациентов врача-невропатолога, 250 пациентов врача-стоматолога и 250 пациентов врачей других специальностей. Критериями включения в исследование были отсутствие посещений поликлиники в течение 12 мес до начала нашего наблюдения, возраст 40 лет и старше. Критерии исключения - пациенты, не прописанные на территории обслуживания городской поликлиники № 3. Все пациенты до направления на прием к врачам-специалистам были охвачены тонометрией глаза по методу Маклакова. После тонометрии они были обследованы врачом-офтальмологом, а также в ходе лечения врачами-терапевтами, невропатологами, стоматологами и прочими специалистами. Ввод данных в региональном исследовательском центре производился в системе Access MS Office. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программ Statistica 6.0. Результаты исследования были обработаны методом анализа качественных признаков [14]. Достоверными считались различия при p<0,05. Результаты исследования ps202001.4el00019.jpg Медико-демографическая характеристика выборки приведена в табл. 1. Половой состав контингента врачей-специалистов был сходным. Существенное различие отмечалось по возрастному составу контингента. По уровню образования пациентов не наблюдалось статистически значимых различий в посещении врачей разных специальностей. Однако контингент больных заметно различался по занятости. Распределение обследованных по уровню внутриглазного давления проводилось по следующим градациям: <12, 12-16, 17-21, 22-26, 27-31, l32 мм рт. ст. Доля пациентов с внутриглазным давлением <12, 12-16, 17-21, 22-26, 27-31, l32 мм рт. ст. в правом и левом глазу составляла: 41,6±1,6 и 42,1±1,6%; 30,0±1,5 и 31,4±1,5%; 18,4±1,2 и 16,2±1,2%; 5,6±0,7 и 5,2±0,7%; 2,4±0,5 и 2,9±0,5%; 2,405 и 2,2±0,5% соответственно. Очевидно, что у 10,5±0,97% пациентов, впервые обратившихся к врачам поликлиники, было отмечено повышение внутриглазного давления больше 21 мм рт. ст. в правом и у 10,3±0,96% - в левом глазу. Распределение контингента по остроте зрения проводилось по следующим градациям: l6/18; 6/18-6/60; 6/60-3/60; <3/60. Доля пациентов с остротой зрения l6/18; 6/18-6/60; 6/60-3/6 и <3/60 в правом и левом глазу составляла 72,3±1,4 и 76,7±1,3%; 22,4±1,3 и 18,4±1,2%; 4,40,7 и 3,8±0,6% 0,9±0,3 и 1,1±0,3% соответственно. Третья категория нарушения зрения (острота зрения <3/60) была отмечена у небольшой части пациентов. Вторая категория нарушения зрения (острота зрения 3/60-6/60) отмечена у сравнительно большей доли пациентов. Первая категория нарушения зрения наблюдалась еще чаще. В целом нарушения зрения разной категории (острота зрения <6/18) были выявлены у каждого третьего пациента среди впервые обратившихся в поликлинику к врачам разных специальностей. Доля пациентов с нарушением зрения в правом и левом глазу составляла 27,7±1,4 и 23,3±1,3% соответственно. ps202001.4el00021.jpg При планомерном обследовании контингента были выявлены различные глазные болезни (табл. 2). В целом на 100 впервые обратившихся в поликлинику за 2016 г. лиц в возрасте старше 40 лет приходилось 56,0±1,6 глазной болезни. Большинство этих болезней были известны пациентам и выявлены до 2016 г. На 100 осмотренных лиц, впервые обратившихся в поликлинику в 2016 г., количество ранее неизвестных пациентам (впервые выявленных в 2016 г. при активном участии семейного врача) глазных болезней составляло 4,6±0,7 случая миопии, 3,8±0,6 случая гиперметропии, 2,2±0,5 случая астигматизма, 1,4±0,4 случая катаракты, 2,3±0,5 случая глаукомы, 0,1±0,1 случая диабетической ретинопатии, 4,4±0,7 случая прочих глазных болезней. Информация о частоте выявления лиц с внутриглазным давлением и с глаукомой в зависимости от социально-демографической характеристики пациентов приведена в табл. 3. ps202001.4el00023.jpg В мужской и женской группах доля лиц с внутриглазным давлением >21 мм рт. ст. составляла 12,8±1,6 и 8,6±1,2% соответственно и существенно различалась (р<0,05). Риск высок в группе мужчин (относительный риск - 1,49; атрибутивный - 4,2%). В этих группах глаукома была подтверждена соответственно в 10,8±1,4% и 8,0±1,2% случаев, показатели существенно не различались (р<0,05). Частота впервые выявленных случаев глаукомы в мужской (2,8±0,8%) и женской (1,9±0,6%) группах также достоверно не различалась. Группы пациентов разного возраста по удельному весу лиц с внутриглазным давлением >21 мм рт. ст. не имели существенных различий (р<0,05). Доля таких пациентов составляла 2,7±0,8% в возрасте 40-49 лет, 10,6±1,7% у 50-59-летних, 25,8±2,9% в возрасте 60 лет и старше. По сравнению с референтной возрастной группой (40-49 лет, минимальный уровень показателя), относительный риск в возрасте 50-59, 60 лет и старше составлял 3,9 и 9,6, атрибутивный риск - 7,9 и 23,1% соответственно. Глаукома выявлена у 0,9±0,4% обследованных в возрасте 40-49 лет, 13,3±1,9% в возрасте 50-59 лет, 20,0±2,7% у 60-летних и старше. По сравнению с возрастной группой 40-49 лет (референтная группа с наименьшим уровнем глаукомы) размеры относительного и атрибутивного риска составляли 14,8 и 12,4% в возрасте 50-59 лет, 22,2 и 19,1% в возрасте 60 лет и старше. Сравниваемые возрастные группы также различались по частоте впервые выявленных случаев глаукомы, которая составляла 0,2±0,2% в возрасте 40-49 лет, 3,6±1,0% в возрасте 50-59 лет, 4,4±1,4% в возрасте 60 лет и старше. По сравнению с референтной группой (40-49 лет), относительный и атрибутивный риск составлял 18 и 3,4% в возрасте 50-59 лет, 22 и 4,2% в возрасте 60 лет и старше. У обследованных с начальным, средним и высшим образованием в 8,0±2,9; 10,4±1,1 и 12,0±2,4% случаев соответственно отмечалось повышение внутриглазного давления >21 мм рт. ст. без существенного различия показателей. У обследованных с начальным, средним и высшим образованием пациентов глаукома была выявлена в 1,2±1,2; 9,3±1,1 и 13,1±2,5% случаев соответственно, межгрупповые различия существенны (р<0,01). По сравнению с имевшими начальное образование (референтная группа) относительный и атрибутивный риск глаукомы составлял 7,8 и 8,1% соответственно в группе со средним образованием, 10,9 и 11,9% в группе с высшим образованием. Частота впервые выявленных случаев глаукомы в группах с начальным, средним и высшим образованием составляла 1,2±1,2; 2,1±0,5; 3,8±1,4% соответственно. По частоте впервые выявленных случаев глаукомы сравниваемые группы существенно не различались. Анализ вероятности риска развития глаукомы в зависимости от занятости обследованных (см. табл. 3) показал, что в группах работающих и не работающих в 7,6±1,3 и 12,9±1,4% случаев соответственно было отмечено внутриглазное давление >21 мм рт. ст. (р<0,05). Риск высок в группе неработающих пациентов (относительный риск - 1,70; атрибутивный риск - 5,3%). В отмеченных группах частота глаукомы составляла 6,9±1,2 и 11,3±1,3% соответственно, различие в показателях существенное (р<0,01). Частота впервые выявленных случаев глаукомы составляла 2,2±0,7% в группе работающих и 2,4±0,7% в группе неработающих, различие между группами существенное. Таким образом, организация тонометрического наблюдения среди впервые обратившихся в поликлинику дает возможность выявить подозрение на глаукому (внутриглазное давление >21 мм рт. ст.). Роль тонометрии, которая является одной из функций семейного врача, подтверждается. Расчет чувствительности тонометрии как предиктора глаукомы (вероятность глаукомы при высоком уровне внутриглазного давления - 21 мм рт. ст.) показал, что она высокая (86,7%). Специфичность тонометрии как предиктора глаукомы (вероятность отсутствия глаукомы при нормальном уровне внутриглазного давления) составляла 99,8%. Прогностическая ценность уровня внутриглазного давления (PV+) >21 мм рт. ст. составляла 97,8%. Обсуждение Общий уровень заболеваемости населения болезнями глаза и его придаточного аппарата составлял, по нашим данным, 109,1±0,7‰; по данным других авторов [9], он составлял в России 114,9‰, в Оренбурге, в частности, 244‰. На первом месте были нарушения аккомодации и рефракции (52,0±0,5 и 63,0‰ соответственно). Уровень заболеваемости, по данным настоящего исследования, составил 8,2±0,2‰. В структуре нозологических форм глаукомы преобладала первичная открытоугольная глаукома (79,4±0,9%), доля первичной закрытоугольной глаукомы составила 10,7±0,7%. Уровень заболеваемости глаукомой в мужской и женской популяции составляет: 10,0±0,3 и 6,5±0,2‰ соответственно для населения всех возрастов, 28,3±0,84 и 17,4±0,62‰ - для населения старше 40 лет, подтверждается более высокая распространенность патологии среди мужчин (относительный риск равен 1,5). Полученные данные соответствуют общемировым трендам гендерной динамики заболеваемости глаукомой [5]. Вопросы офтальмотонометрии больных в возрасте 40 лет и старше и выявляемость по ее результатам повышенного внутриглазного давления освещены в работе [12]. Авторы при тонометрии 4752 пациентов выявили повышенное внутриглазное давление у 4,9%; глаукома была доказана у 7,8% лиц с повышенным внутриглазным давлением (l24 мм рт. ст.). В нашей работе внутриглазное давление l21 мм рт. ст. выявлено у 12,8±1,6% мужчин и 8,6±1,2% женщин в возрасте старше 40 лет. Таким образом, становится очевидной сходность наших данных и данных других исследований о выявляемости лиц с повышенным внутриглазным давлением. Также прослеживается тождественность в выявляемости лиц с высоким внутриглазным давлением (7,8% - у В. Т. Бурлачук и соавт. [12] и 9,3% - по нашим данным). Заключение Семейный врач, используя профессиональные знания и навыки, может проводить существенную часть диагностических и лечебных мероприятий при обслуживании пациентов с офтальмопатологией. При обследовании населения в возрасте 40 лет и старше семейный врач может впервые выявить косоглазие, миопию, астигматизм, катаракту, гиперметропию, а также глаукому. Участие семейного врача в активном выявлении глаукомы путем регулярной тонометрии позволит сократить позднее (в III стадии) выявление пациентов с глаукомой более чем в 2 раза и полностью исключить случаи позднего выявления патологии в IV стадии. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

K. M. Salikhova

The A. Aliev State University of Advanced Education of Physicians

Email: Kamasalihova@rambler.ru

References

Statistics