The role of family doctor in early detection of glaucoma

Abstract


The purpose of the study is to assess medical efficiency of family doctors involved in early detection of glaucoma.Materials and methods. The prospective observation was carried on in polyclinic No.3 (the basis institution of the University Department of family medicine) to provide experimental evidence of role of family physician in medical care of ophthalmic patients.The sampling included 1000 patients visited polyclinic for the first time. In total the cohort was formed from 250 patients of therapist (family physician), 250 patients of neurologist, 250 patients of dentist and 250 patients of other physicians.All patients initially passed Maklakov’s eye tonometry prior to visiting medical specialists. After tonometry, all patients have been observed by ophthalmologist and in the process of treatment also by therapist, neurologist, dentist and other medical specialists.The results. The percentage of patients with intraocular pressure <12, 12-16, 17-21, 22-26, 27-31, l32 mm/Hg in the right and the left eye correspondingly made up to 41.6±1.6 and 42.1±1.6%; 30.0±1.5 and 31.4±1.5; 18.4±1.2 and 16.2±1.2%; 5.6±0.7 and 5.2±0.7%; 2.4±0.5 and 2.9±0.5%; 2.4±0.5 and 2.2±0.5%. It is clear that, at of Among patients, visited polyclinics for the first time, in 10,5±0,97% an increase in intraocular pressure of more than 21 mm / Hg in the right and 10.3 ± 0.96% in the left eye was established.The percentage of patients with visual acuity l6/18; 6/18-6/60; 6/60-3/6 and <3/60 in the right and left eye made up to 72.3±1.4 and 76.7±1.3%; 22.4±1.3 and 18.4±1.2%; 4.4±0.7 and 3.8±0.6% 0.9±0.3 and 1.1±0.3%. The third category of visual impairment (visual acuity <3/60) was established шт small group of patients. The second category of visual impairment (visual acuity 3/60-6/60) was established in relatively larger group of patients.Out of 100 observed patients, visited polyclinic for the first time in 2016, number of undiagnosed diseases and firstly diagnosed due to active participation of family physician included 4.6±0.7 cases of myopia, 3.8±0.6 cases of hyperopia, 2.2±0.5 astigmatism cases, 1.4±0.4 cataract cases, 2.3±0.5 cases of glaucoma, 0.1±0.1 cases of diabetic retinopathy, 4.4±0.7 cases of other eye diseases.Conclusions. The family physician using professional knowledge and skills, can implement diagnostic and therapeutic measures during observation of patients with opthalmologic pathology. The family physician, while observing patients aged 40 years and older, can for the first time diagnose 18.8±1.2 % of eye diseases, including 4.6±0.7 cases of myopia, 3.8±0.6 cases of hyperopia, 2.2±0.5 astigmatism cases, 1.4±0.4 cataract cases, 2.3±0.5 cases of glaucoma, 0.1±0.1 cases of diabetic retinopathy, 4.4±0.7 cases of other eye diseases.

Full Text

Введение Врач общей практики (семейный врач) предназначен для решения важных медико-социальных задач в системе первичной медико-санитарной помощи [1-3]. В зависимости от исторического опыта медицинского обеспечения населения роль семейных врачей в системе первичной медико-санитарной помощи в разных странах различается [4-7]. Раннее выявление особенно важно для глаукомы, которая часто длительное время развивается без ярких признаков [8]. В Англии функционирует исследовательская группа по изучению скрининга глаукомы, которая подтверждает целесообразность поиска новых вариантов раннего выявления заболевания. Необходимость вовлечения служб первичного звена здравоохранения в процесс раннего выявления глаукомы хорошо прослеживается в исследовании [8]. Автор, обобщая данные литературы, отмечает необходимость внедрения скрининга глаукомы в регионах с высоким риском заболевания среди населения в возрасте 30 лет и старше. Т. В. Романова, И. А. Романенко предлагают использовать четырехзвенную систему мониторинга больного глаукомой [9]. Л. Н. Дегтярева считает, что любому пациенту старше 35 лет, обратившемуся к врачу общей практики, нужно провести общее офтальмологическое обследование [10]. Опыт российских ученых показывает эффективность участия семейных врачей в медицинском обеспечении больных глаукомой [9-13]. В Азербайджане семейная медицина находится на этапе становления. В этом направлении проводится большая работа. В решении офтальмологических задач актуальным является повышение роли семейных врачей. Цель исследования - оценить медицинскую эффективность участия семейных врачей в раннем выявлении глаукомы. Материалы и методы Для определения роли семейного врача в медицинском обеспечении офтальмологических больных было запланировано проспективное наблюдение на базе поликлиники № 3 г Баку (база кафедры семейной медицины Азербайджанского медицинского университета). Объем выборки составлял 1 тыс. пациентов, которые впервые обратились в поликлинику. Когорта была сформирована следующим образом: 250 пациентов, наблюдаемых врачом-терапевтом (семейным врачом), 250 пациентов врача-невропатолога, 250 пациентов врача-стоматолога и 250 пациентов врачей других специальностей. Критериями включения в исследование были отсутствие посещений поликлиники в течение 12 мес до начала нашего наблюдения, возраст 40 лет и старше. Критерии исключения - пациенты, не прописанные на территории обслуживания городской поликлиники № 3. Все пациенты до направления на прием к врачам-специалистам были охвачены тонометрией глаза по методу Маклакова. После тонометрии они были обследованы врачом-офтальмологом, а также в ходе лечения врачами-терапевтами, невропатологами, стоматологами и прочими специалистами. Ввод данных в региональном исследовательском центре производился в системе Access MS Office. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программ Statistica 6.0. Результаты исследования были обработаны методом анализа качественных признаков [14]. Достоверными считались различия при p<0,05. Результаты исследования ps202001.4el00019.jpg Медико-демографическая характеристика выборки приведена в табл. 1. Половой состав контингента врачей-специалистов был сходным. Существенное различие отмечалось по возрастному составу контингента. По уровню образования пациентов не наблюдалось статистически значимых различий в посещении врачей разных специальностей. Однако контингент больных заметно различался по занятости. Распределение обследованных по уровню внутриглазного давления проводилось по следующим градациям: <12, 12-16, 17-21, 22-26, 27-31, l32 мм рт. ст. Доля пациентов с внутриглазным давлением <12, 12-16, 17-21, 22-26, 27-31, l32 мм рт. ст. в правом и левом глазу составляла: 41,6±1,6 и 42,1±1,6%; 30,0±1,5 и 31,4±1,5%; 18,4±1,2 и 16,2±1,2%; 5,6±0,7 и 5,2±0,7%; 2,4±0,5 и 2,9±0,5%; 2,405 и 2,2±0,5% соответственно. Очевидно, что у 10,5±0,97% пациентов, впервые обратившихся к врачам поликлиники, было отмечено повышение внутриглазного давления больше 21 мм рт. ст. в правом и у 10,3±0,96% - в левом глазу. Распределение контингента по остроте зрения проводилось по следующим градациям: l6/18; 6/18-6/60; 6/60-3/60; <3/60. Доля пациентов с остротой зрения l6/18; 6/18-6/60; 6/60-3/6 и <3/60 в правом и левом глазу составляла 72,3±1,4 и 76,7±1,3%; 22,4±1,3 и 18,4±1,2%; 4,40,7 и 3,8±0,6% 0,9±0,3 и 1,1±0,3% соответственно. Третья категория нарушения зрения (острота зрения <3/60) была отмечена у небольшой части пациентов. Вторая категория нарушения зрения (острота зрения 3/60-6/60) отмечена у сравнительно большей доли пациентов. Первая категория нарушения зрения наблюдалась еще чаще. В целом нарушения зрения разной категории (острота зрения <6/18) были выявлены у каждого третьего пациента среди впервые обратившихся в поликлинику к врачам разных специальностей. Доля пациентов с нарушением зрения в правом и левом глазу составляла 27,7±1,4 и 23,3±1,3% соответственно. ps202001.4el00021.jpg При планомерном обследовании контингента были выявлены различные глазные болезни (табл. 2). В целом на 100 впервые обратившихся в поликлинику за 2016 г. лиц в возрасте старше 40 лет приходилось 56,0±1,6 глазной болезни. Большинство этих болезней были известны пациентам и выявлены до 2016 г. На 100 осмотренных лиц, впервые обратившихся в поликлинику в 2016 г., количество ранее неизвестных пациентам (впервые выявленных в 2016 г. при активном участии семейного врача) глазных болезней составляло 4,6±0,7 случая миопии, 3,8±0,6 случая гиперметропии, 2,2±0,5 случая астигматизма, 1,4±0,4 случая катаракты, 2,3±0,5 случая глаукомы, 0,1±0,1 случая диабетической ретинопатии, 4,4±0,7 случая прочих глазных болезней. Информация о частоте выявления лиц с внутриглазным давлением и с глаукомой в зависимости от социально-демографической характеристики пациентов приведена в табл. 3. ps202001.4el00023.jpg В мужской и женской группах доля лиц с внутриглазным давлением >21 мм рт. ст. составляла 12,8±1,6 и 8,6±1,2% соответственно и существенно различалась (р<0,05). Риск высок в группе мужчин (относительный риск - 1,49; атрибутивный - 4,2%). В этих группах глаукома была подтверждена соответственно в 10,8±1,4% и 8,0±1,2% случаев, показатели существенно не различались (р<0,05). Частота впервые выявленных случаев глаукомы в мужской (2,8±0,8%) и женской (1,9±0,6%) группах также достоверно не различалась. Группы пациентов разного возраста по удельному весу лиц с внутриглазным давлением >21 мм рт. ст. не имели существенных различий (р<0,05). Доля таких пациентов составляла 2,7±0,8% в возрасте 40-49 лет, 10,6±1,7% у 50-59-летних, 25,8±2,9% в возрасте 60 лет и старше. По сравнению с референтной возрастной группой (40-49 лет, минимальный уровень показателя), относительный риск в возрасте 50-59, 60 лет и старше составлял 3,9 и 9,6, атрибутивный риск - 7,9 и 23,1% соответственно. Глаукома выявлена у 0,9±0,4% обследованных в возрасте 40-49 лет, 13,3±1,9% в возрасте 50-59 лет, 20,0±2,7% у 60-летних и старше. По сравнению с возрастной группой 40-49 лет (референтная группа с наименьшим уровнем глаукомы) размеры относительного и атрибутивного риска составляли 14,8 и 12,4% в возрасте 50-59 лет, 22,2 и 19,1% в возрасте 60 лет и старше. Сравниваемые возрастные группы также различались по частоте впервые выявленных случаев глаукомы, которая составляла 0,2±0,2% в возрасте 40-49 лет, 3,6±1,0% в возрасте 50-59 лет, 4,4±1,4% в возрасте 60 лет и старше. По сравнению с референтной группой (40-49 лет), относительный и атрибутивный риск составлял 18 и 3,4% в возрасте 50-59 лет, 22 и 4,2% в возрасте 60 лет и старше. У обследованных с начальным, средним и высшим образованием в 8,0±2,9; 10,4±1,1 и 12,0±2,4% случаев соответственно отмечалось повышение внутриглазного давления >21 мм рт. ст. без существенного различия показателей. У обследованных с начальным, средним и высшим образованием пациентов глаукома была выявлена в 1,2±1,2; 9,3±1,1 и 13,1±2,5% случаев соответственно, межгрупповые различия существенны (р<0,01). По сравнению с имевшими начальное образование (референтная группа) относительный и атрибутивный риск глаукомы составлял 7,8 и 8,1% соответственно в группе со средним образованием, 10,9 и 11,9% в группе с высшим образованием. Частота впервые выявленных случаев глаукомы в группах с начальным, средним и высшим образованием составляла 1,2±1,2; 2,1±0,5; 3,8±1,4% соответственно. По частоте впервые выявленных случаев глаукомы сравниваемые группы существенно не различались. Анализ вероятности риска развития глаукомы в зависимости от занятости обследованных (см. табл. 3) показал, что в группах работающих и не работающих в 7,6±1,3 и 12,9±1,4% случаев соответственно было отмечено внутриглазное давление >21 мм рт. ст. (р<0,05). Риск высок в группе неработающих пациентов (относительный риск - 1,70; атрибутивный риск - 5,3%). В отмеченных группах частота глаукомы составляла 6,9±1,2 и 11,3±1,3% соответственно, различие в показателях существенное (р<0,01). Частота впервые выявленных случаев глаукомы составляла 2,2±0,7% в группе работающих и 2,4±0,7% в группе неработающих, различие между группами существенное. Таким образом, организация тонометрического наблюдения среди впервые обратившихся в поликлинику дает возможность выявить подозрение на глаукому (внутриглазное давление >21 мм рт. ст.). Роль тонометрии, которая является одной из функций семейного врача, подтверждается. Расчет чувствительности тонометрии как предиктора глаукомы (вероятность глаукомы при высоком уровне внутриглазного давления - 21 мм рт. ст.) показал, что она высокая (86,7%). Специфичность тонометрии как предиктора глаукомы (вероятность отсутствия глаукомы при нормальном уровне внутриглазного давления) составляла 99,8%. Прогностическая ценность уровня внутриглазного давления (PV+) >21 мм рт. ст. составляла 97,8%. Обсуждение Общий уровень заболеваемости населения болезнями глаза и его придаточного аппарата составлял, по нашим данным, 109,1±0,7‰; по данным других авторов [9], он составлял в России 114,9‰, в Оренбурге, в частности, 244‰. На первом месте были нарушения аккомодации и рефракции (52,0±0,5 и 63,0‰ соответственно). Уровень заболеваемости, по данным настоящего исследования, составил 8,2±0,2‰. В структуре нозологических форм глаукомы преобладала первичная открытоугольная глаукома (79,4±0,9%), доля первичной закрытоугольной глаукомы составила 10,7±0,7%. Уровень заболеваемости глаукомой в мужской и женской популяции составляет: 10,0±0,3 и 6,5±0,2‰ соответственно для населения всех возрастов, 28,3±0,84 и 17,4±0,62‰ - для населения старше 40 лет, подтверждается более высокая распространенность патологии среди мужчин (относительный риск равен 1,5). Полученные данные соответствуют общемировым трендам гендерной динамики заболеваемости глаукомой [5]. Вопросы офтальмотонометрии больных в возрасте 40 лет и старше и выявляемость по ее результатам повышенного внутриглазного давления освещены в работе [12]. Авторы при тонометрии 4752 пациентов выявили повышенное внутриглазное давление у 4,9%; глаукома была доказана у 7,8% лиц с повышенным внутриглазным давлением (l24 мм рт. ст.). В нашей работе внутриглазное давление l21 мм рт. ст. выявлено у 12,8±1,6% мужчин и 8,6±1,2% женщин в возрасте старше 40 лет. Таким образом, становится очевидной сходность наших данных и данных других исследований о выявляемости лиц с повышенным внутриглазным давлением. Также прослеживается тождественность в выявляемости лиц с высоким внутриглазным давлением (7,8% - у В. Т. Бурлачук и соавт. [12] и 9,3% - по нашим данным). Заключение Семейный врач, используя профессиональные знания и навыки, может проводить существенную часть диагностических и лечебных мероприятий при обслуживании пациентов с офтальмопатологией. При обследовании населения в возрасте 40 лет и старше семейный врач может впервые выявить косоглазие, миопию, астигматизм, катаракту, гиперметропию, а также глаукому. Участие семейного врача в активном выявлении глаукомы путем регулярной тонометрии позволит сократить позднее (в III стадии) выявление пациентов с глаукомой более чем в 2 раза и полностью исключить случаи позднего выявления патологии в IV стадии. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

K. M. Salikhova

The A. Aliev State University of Advanced Education of Physicians

Email: Kamasalihova@rambler.ru

References

  1. Щепин В. О., Иванов М. В., Миргородская О. В. Развитие общей врачебной практики в системе здравоохранения Воронежской области. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2011;(1):38-42.
  2. Studerus L., Ahrens R., Hauptle C. Optional part-time and longer GP training modules in GP practices associated with more trainees becoming GPs - a cohort study in Switzerland. BMC Fam. Pract. 2018;19:5.
  3. Buddeberg-Fischer B., Klaghofer R., Stamm M. Family physicians in Switzerland: transition from residency to family practice. Fam. Med. 2011;43(1):29-36.
  4. Tham Y. C., Hons B. S., Li X. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040. Ophthalmology. 2014;121:2081-90.
  5. Gill H., McLeod S., Duerksen K., Sszafran O. Factors inflluencing medical students' choice on family medicine. Can. Fam. Physician. 2012;58(11):649-52.
  6. Reynolds R., Dennis S., Hasan I. A systematic review of chronic disease management interventions in primary care. BMC Fam. Pract. 2018;19:11.
  7. Developing the clinical components of a complex intervention for a glaucoma screening trial: a mixed-methods study. BMC Med. Res. Methodol. 2011;11:54.
  8. Канюков В. Н., Чеснокова Е. Ф., Воронина А. Е. Структура впервые выявленной открытоугольной глаукомы по анализу диспансерного наблюдения в г. Оренбурге. Вестник ОГУ. 2011;133(14):168-70.
  9. Романова Т. Б., Романенко И. А. Клиническое исследование глаукомы. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2007;(2):75.
  10. Дегтярева Л. Н., Заклевная Г. Н. Неотложная офтальмологическая помощь в общей врачебной практике. СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова; 2013.
  11. Денисов И. Н., Резе А. Г., Волнухин А. В. Коммуникативные навыки врачей в амбулаторной практике. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012;(5):18-21.
  12. Бурлачук В. Т., Гандалян Е. В., Крысенкова Н. А. Офтальмотонометрия в общей врачебной практике (семейной медицине). Поликлиника. 2008;(5):94-6.
  13. Амиров А. Н., Зверева О. Г. Транспальпебральная тонометрия при скрининге населения на глаукому. Медицинский альманах. 2016;1(41):88-90.
  14. Стентон Г. Медико-биологическая статистика. М.: Практика; 1999.

Statistics

Views

Abstract - 103

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 АО "Шико"

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Mailing Address

Address: 105064, Vorontsovo Pole, 12, Moscow

Email: ttcheglova@gmail.com

Phone: +7 903 671-67-12

Principal Contact

Tatyana Sheglova
Head of the editorial office
FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health»

105064, Vorontsovo Pole st., 12, Moscow


Phone: +7 903 671-67-12
Email: redactor@journal-nriph.ru

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies