Abstract

Abstract

The publication continues the topic of previous article and develops the theme of periodization of clinical internal medicine in Russia for last 200 years. The discussion covers the fourth stage - the Soviet period of internal medicine in 1920s - 1950s that resulted in crisis. The authors, using historical examples, illustrate the need to take into account historical and social processes in studying the development of medicine.

Full Text

В истории отечественной терапии период с 1920-х до первой половины 1950-х годов (4-й этап) наглядно иллюстрирует невозможность ограничиваться в периодизации критериями внутренней логики развития научного знания: при соблюдении такого ограничения тема исследования должна быть резко сужена: не этапы развития клиники внутренних болезней, а этапы истории терапевтической науки. После крушения империи Романовых партия большевиков строила медицину в стране заново и на другой методологической основе - на принципах советского здравоохранения. Это, разумеется, не помешало использованию идей и материалов комиссии Рейна - Высочайше утвержденной междуведомственной комиссии под руководством председателя Медицинского совета лейб-медика профессора Г. Е. Рейна, разработавшей к 1915 г. проект создания центрального органа здравоохранения - Главного управления государственного здравоохранения. Среди идей, заявленных первым народным комиссаром здравоохранения РСФСР Н. А. Семашко (1918-1930), были: государственная, централизованная и единообразно устроенная по принципу «пирамиды» система медицинских учреждений, равная доступность здравоохранения для всех, особое внимание вопросам материнства, детства и профилактики заболеваний и др. [1]. Хотя система могла опереться на полувековой опыт земской медицины, однако это все же были совершенно новые условия для отечественной медицины и даже, может быть, в первую очередь для терапии. Рядовой врач, ведущий амбулаторный прием, теперь не был озабочен привлечением пациентов и не ощущал себя «одиноким воином» в борьбе за их здоровье, а становился частью системы с горизонтальными и вертикальными связями. Но и для врачей-лидеров, у которых раньше был практически один путь - через университетские кафедры и лаборатории,- появились дополнительные возможности карьерного роста в качестве руководителей многочисленных учреждений практического здравоохранения и отраслевого номенклатурного аппарата. Следует отметить, что, несмотря на проявившиеся позднее неизбежные недостатки, эта советская система в первое десятилетие сыграла бесспорную роль в сохранении и развитии отечественной медицины. Эти принципы претерпевали коренные изменения: от задачи обеспечения бесплатной медицинской помощи и всеобщей диспансеризации населения (в 1920-е годы) к требованию (с 1929 г. - «года великого перелома») строго классового подхода в вопросах здравоохранения и пониманию здравоохранения как сектора экономики страны. Была выдвинута задача переквалификации врача-лечебника во врача-профилактика; закрывались больницы, вместо которых открывались различные здравпункты. Руководство страны заботилось о сохранении здоровья промышленных рабочих, в меньшей мере - других тружеников и по остаточному принципу - остального населения. В этих исключительно сложных условиях формировавшаяся советская терапевтическая элита обеспечила сохранение преемственности с дореволюционной клиникой в отношении естественнонаучного, функционального (боткинского) подхода к проблемам клиники как основного направления развития врачебной мысли. Благодаря введению НЭПа к середине 1920-х годов страна вышла из тяжелейшей послевоенной экономической депрессии, что позволило ведущим терапевтам направлять движение научной мысли на решение первоочередных задач профилактики инфекционных заболеваний и профилактического направления в целом (система диспансеризации), общедоступности медицинской помощи, на обеспечение гигиены труда и изучение профессиональной патологии. Как среди значительной части населения, пережившего катастрофы мировой войны, революции с изменением социальных отношений, интервенции и Гражданской войны, так и в медицине в 1920-е годы были характерны определенная эйфория и ощущение близкого решения многих проблем: медицинских, социальных, технических, общенаучных. Среди медицинских новаций можно упомянуть исследования по реювенации (омоложение с помощью пересадки эндокринных желез или введения вытяжек из них), по продлению жизни и преодолению смерти (аутожектор С. С. Брюхоненко, 1925 г.), анабиозу (продолжение работ Бахметьева П. Ю. Шмидтом и др.) и даже такие «курьезные» работы, как «физиологический коллективизм» с помощью обменных гемотрансфузий А. А. Богданова или опыты И. И. Иванова по гибридизации между человеком и человекообразными обезьянами - по-видимому, единственные официальные эксперименты такого рода за всю историю [2]. Особенно сильный социальный и государственный заказ в медицине на решение проблемы старения, болезней и умирания возник после смерти В. И. Ленина в 1924 г. Все эти веяния хорошо отражены в литературе того периода: «Роковые яйца» (1924) и «Собачье сердце» (1925) М. А. Булгакова, «Голова профессора Доуэля» (1925), «Человек-амфибия» (1927), «Человек, потерявший лицо» (1929) А. Р. Беляева и многие другие произведения в жанрах сатиры и научной фантастики. В 1930-е годы, с переходом от коллективизации к индустриализации страны, партийная установка поставила на передний план задачу активного включения здравоохранения в общую хозяйственную политику страны (в ущерб, например, санитарно-эпидемиологическим требованиям, практике экспертизы трудоспособности) и ужесточение классового подхода (принятого, конечно, и в 1920-е годы) в кадровой политике, в высшем образовании, в науке и здравоохранении. Эту смену приоритетов в здравоохранении олицетворяли уже не Н. А. Семашко и З. П. Соловьев, а М. Ф. Владимирский, Г. Н. Каминский, Н. И. Гращенков, Б. Д. Петров и др. Характерные для рассматриваемого этапа волюнтаристские эксперименты с высшим, в том числе медицинским, образованием и политико-экономические установки здравоохранения в целом резко осложнили подготовку полноценных врачебных кадров, обеспечение населения квалифицированной лечебной помощью, привели к санитарному неблагополучию страны. О плачевных результатах государственной политики в области здравоохранения наглядно свидетельствовали показатели общей и младенческой смертности, которые существенно превышали аналогичные показатели в развитых зарубежных странах. Так, в 1940 г. показатель общей смертности в СССР превышал аналогичный показатель в США более чем в 2 раза. Однако и в этих исключительно неблагоприятных условиях научное развитие клиники внутренних болезней на ее элитарном уровне проходило успешно, с ориентацией на достижения медицины в Германии (ориентацией на французскую медицину выделялась московская школа М. П. Кончаловского). Великая Отечественная война 1941-1945 гг. вновь обрушила привычную жизнь страны. За два десятилетия XX в. (вторая половина 1930-х - первая половина 1950-х годов) медицина вместе со всем народом страны пережила одно за другим три потрясения: Большой террор 1937 г., самую страшную из известных истории войн, а затем и время позднего сталинизма, с его политическим обскурантизмом, «холодной войной» с ведущими странами Запада, апогеем тоталитаризма и вновь набиравшими силу репрессиями, с кризисом биологической науки, разгромом генетики, физиологии, психиатрии и «периодом репрессированной медицины». На обсуждаемом (4-м) этапе самые заметные роли в клинике внутренних болезней играли лидеры новой терапевтической элиты: Дмитрий Дмитриевич Плетнев (1871-1941; Москва) [3] и Максим Петрович Кончаловский (1875-1942; Москва) [4, 5], Георгий Федорович Ланг (1875-1948; Ленинград) [6-8], Николай Дмитриевич Стражеско (1876-1952; Киев) [9], а по мнению ряда исследователей также Семен Семенович Зимницкий (1873-1927; Казань) [10] - их справедливо называют основоположниками клиники внутренних болезней в СССР. К началу 1940-х годов в СССР научный уровень в ведущих терапевтических клиниках страны соответствовал мировым стандартам. В соответствии с тенденциями мировой клинической науки на этом этапе характерными чертами были опережающие общий ход развития клиники успехи методов инструментально-лабораторной диагностики. В широкую практику вводилась рентгенография, в 1918 г. был создан (первый в мире) Государственный рентгенологический и радиологический институт М. И. Неменова, с которым сотрудничали Н. Я. Чистович и другие видные клиницисты. Были созданы отечественные рентгеновские установки. Развивалась электрокардиография: лаборатория А. Ф. Самойлова в Казани - как всероссийская «Мекка» для желающих освоить методику ЭКГ, затем работы В. Ф. Зеленина. Прогресс в лабораторной диагностике можно наглядно проследить по переизданиям популярного руководства В. Е. Предтеченского: если первое издание 1901 г. было посвящено исключительно клинической микроскопии, то уже в 6-м издании под редакцией Н. М. Шустрова и М. О. Вихерта (1924) появились краткие разделы по физико-химическому исследованию, а в редакции 1935 г. (В. М. Боровская, Л. Т. Марголина) и последующих изданиях биохимическим и серологическим методикам посвящена уже половина руководства. За первые три десятилетия советская медицина существенно обогатилась и в области фармакотерапии: внедрение в широкую практику гормональных препаратов (в том числе разработка отечественного инсулина; В. М. Коган-Ясный, Харьков, 1923 г.) и витаминов (особенно для лечения цинги и пернициозной анемии), синтез отечественных сульфаниламидов (красный и белый стрептоцид, О. Ю. Магидсон и М. В. Рубцов, 1935 г.), пенициллина (З. В. Ермольева, 1942 г.) и первого противотуберкулезного антибиотика стрептомицина (она же, 1947 г.). Все большее распространение получали сердечные гликозиды (которые следует «пить как чай», т. е. много и постоянно; Д. Д. Плетнев). В терапевтическую практику внедрялись коразол и кордиамин, атропин и платифиллин, фонурит (диакарб), хинидин и др. [11]. Была создана система массовой вакцинации: против туберкулеза (БЦЖ), оспы (ни одного заболевшего в 1936 г.), дифтерии и других заболеваний. Из новых концепций в терапевтической науке того периода можно упомянуть используемую в России и сегодня классификацию сердечной недостаточности (Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко, 1935 г.), учение о гипертонической болезни (Г. Ф. Ланг), вклад в представления о ревматизме (Н. Д. Стражеско и А. А. Кисель), «номерную» нозологически ориентированную систему лечебных диет (М. И. Певзнер). Наиболее заметными врачебными руководствами в указанный период были «Болезни сердца» Д. Д. Плетнева (1936.) и «Учебник внутренних болезней» Г. Ф. Ланга (1938), обобщившие достижения отечественной и мировой клиники внутренних болезней в области патологии сердечно-сосудистой системы. Возвращаясь к терапевтическим элитам, нельзя не отметить, что в рассматриваемые годы их представители постоянно испытывали давление социально-политического климата. Установившийся в СССР к концу 1920-х годов тоталитарный режим, а с середины 1930-х годов - режим единоличной власти «вождя народов» И. В. Сталина оказывал двойственное влияние. Не вызывает сомнения организующая роль партии большевиков и советского правительства в строительстве медицинской науки, добившейся значительных достижений. Вместе с тем очевидно пагубное влияние тоталитарного режима и массовых репрессий: постоянные опасения в отношении себя, семьи, друзей снижали творческую активность многих одаренных людей, что отчетливо видно на примерах Е. Е. Фромгольда и его научной школы, кардиологической школы Д. Д. Плетнева, академика Б. Е. Вотчала. Жизнь и смерть блистательного лидера советской терапевтической элиты Д. Д. Плетнева являются в этом смысле «визитной карточкой» советской медицины [12]. Терапевтическая служба Красной армии и тыла в годы Великой Отечественной войны (1941-1945) способствовала невиданно высокому проценту возвращения в строй раненых и больных солдат и офицеров и относительному санитарно-эпидемиологическому благополучию: крупных эпидемий инфекционных болезней впервые не было ни на фронте, ни в тылу. Даже научные исследования терапевтов успешно продолжались. Об этом свидетельствуют, в частности, многотомное руководство «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.» и материалы 13-го (первого послевоенного) Всесоюзного съезда терапевтов (1947). В 1944 г. в условиях продолжавшейся войны была учреждена Академия медицинских наук (АМН) СССР. Оргбюро по созданию академии возглавлял нарком здравоохранения (1939-1947) Г. А. Митерев; основную организационную работу проделал его заместитель по науке проф. В. В. Парин. Создание АМН и сети клинических НИИ (1944-1947), в том числе Института терапии АМН, способствовало организационному оформлению сменившейся терапевтической элиты. Ее новыми лидерами стали В. Н. Виноградов, М. С. Вовси, В. Ф. Зеленин, А. Л. Мясников, А. И. Нестеров (а позднее, в 1950-е и 1960-е годы, - В. Х. Василенко, Е. М. Тареев, И. А. Кассирский, Б. Е. Вотчал). В конце 1940-х годов печально знаменитые августовская сессия Всесоюзной академии сельскохозяйственных наук (1948) и объединенная сессия двух академий - АН СССР и АМН СССР (1950) - явственно обозначили кризис в советской медико-биологической науке, с разгромом генетики и физиологии, безраздельным господством «мичуринской биологии» и «павловским периодом» - в медицине, с догмой «павловского учения» в медицинской науке и «охранительным режимом» - в больницах. В 1951 г. добавилась «вторая павловская сессия», на этот раз в психиатрии, с «разоблачением» и увольнением ведущих психиатров страны. Продолжавшееся идеологическое наступление на науку и культуру приняло форму всенародной борьбы с «преклонением перед Западом» и государственного антисемитизма, с введением понятия о «безродных космополитах», соответствующей «чисткой» научных и учебных учреждений. Завершающим аккордом должно было стать сфабрикованное в 1952 г. Министерством государственной безопасности СССР «дело врачей». При этом впервые государственные обвинения были адресованы не только отдельным враждебным личностям, объявленным «врагами народа». Разнузданная пропаганда в печати («убийцы в белых халатах») впервые поставила под сомнение саму профессию врача: население боялось обращаться за медицинской помощью в поликлиники и больницы. И только смерть Сталина и крушение сталинизма спасли жизни ведущих терапевтов страны и обусловили «реабилитацию» медицины. По умолчанию, все авторы, писавшие о событиях этого этапа, отталкивались от расхожего мнения, будто представители врачебной элиты, прямо не затронутые репрессиями, продолжали жить и работать как бы в нормальном режиме. Так ли это? Мы полагаем, что в условиях тоталитарного государства и массовых репрессий у видных представителей врачебных профессий, как правило, не было и не могло быть нормальной жизни. Мы назвали четырех основоположников советской клиники внутренних болезней. Трагическая судьба первого из них, Д. Д. Плетнева, представляет особый случай. Но и Г. Ф. Ланг в блокированном Ленинграде говорил ученикам: если за мной придут, я покончу с собой. И Н. Д. Стражеско писал из Киева (конечно, с надежной оказией, не по почте) старшим дочерям, с 1930-х годов жившим в эмиграции в Париже: «Дорогие мои, горько читать о Ваших трудностях, но они намного легче существующего у нас режима». М. П. Кончаловский, в отличие от Д. Д. Плетнева, всегда подчеркнуто демонстрировал свою лояльность по отношению к советской власти, установившимся порядкам и советской медицине и даже у себя дома не позволял никаких критических высказываний на политические темы. Однако в конце грозного 1941 г., когда немецкие войска подошли к Москве и встал вопрос о срочной эвакуации, он дал на это согласие только после грубого и угрожающего телефонного окрика со стороны наркома здравоохранения Г. А. Митирева. А его родной брат, самый близкий ему человек, сотрудничал с оккупантами (в Смоленске, под другой фамилией), затем эмигрировал и активно выступал с антисоветскими публикациями. В психологическом климате тех лет огромную роль играло всеобщее чувство страха. Без понимания и учета данного фактора историк, работающий на материалах этого этапа, часто оказывается в тупике: нельзя понять мотивы поведения, в том числе творческого, смысл некоторых служебных и личных поступков действующих лиц. Так, близкий сотрудник Д. Д. Плетнева профессор Б. А. Черногубов жил с В. Ф. Зелениным на одной лестничной площадке. Вскоре после ареста последнего остро и тяжело заболел его сын школьного возраста Александр, и мать (З. Л. Зеленина) кинулась за помощью к соседу, но тот не открыл свою дверь. А после реабилитации арестованных профессоров медицины его жена при встрече с З. Л. Зелениной сказала: «Вы не должны на него сердиться - он так напуган…». Ученик В. Ф. Зеленина А. И. Кабаков до середины 1930-х годов работал заместителем директора Медико-генетического института. Когда директора института С. Г. Левита арестовали, а затем расстреляли, А. И. Кабаковым как бы овладела болезненная страсть к перемене мест: он оставил свою кафедру терапии в Московском стоматологическом институте и с 1939 г. начал метаться по стране, меняя места работы и города [13]. Ближайший ученик репрессированного директора пропедевтической клиники 1-го ММИ Е. Е. Фромгольда и коллега репрессированных профессоров Я. Г. Этингера и В. Е. Незлина (терапевтические клиники 2-го ММИ), председатель Российского кардиологического общества А. М. Дамир не находился в конфликте с властью, был человеком веселым и сильным, компанейским и рисковым (мотоциклист, заядлый автомобилист). Однако жил он затворником в узком семейном кругу, куда вход был свободен только для нескольких старых, многократно проверенных школьных друзей. Мотивом его особой осторожности была анкета, не вполне благополучная по линии родственников жены: опасность была неопределенной, но как бы висела в воздухе. Профессор (в дальнейшем академик) И. А. Кассирский - врач от Бога, выдающийся ученый, добрый и яркий человек, во времена Большого террора спрятался в сумасшедший дом. Академик Е. М. Тареев, сын выдающегося богослова М. М. Тареева, прожил всю свою долгую и благополучную жизнь в мучительном страхе сначала за отца, а после его смерти в 1934 г. - за себя. Понятно, что именам в этом печальном ряду нет конца. Таким образом, при рассмотрении истории отечественной клиники внутренних болезней с 1920-х по первую половину 1950-х годов, выделенной нами как четвертый этап ее развития, выявляются следующие характерные особенности этого этапа: -создание (впервые в России и в мире) единой государственной вертикально структурированной системы оказания медицинской помощи населению; -подъем и даже прожектерство клинической научной мысли 1920-х годов, сменившиеся «оцепенением» и состоянием страха периода Большого террора против отдельных личностей, затем целых социальных групп и национальных сообществ, и, наконец, против всего врачебного корпуса («дело врачей» 1952-1953 гг.); -контроль тоталитарной системы не только над личностями в медицине, но и над научными представлениями (засилие «нервизма», разгром генетики и др.). Указанные особенности, на наш взгляд, бесспорно подтверждают тезис о более выраженном, если не решающем, влиянии общеисторических процессов на развитие отечественной медицины на данном этапе, чем в другие периоды этого развития. Среди других особенностей 4-го этапа можно упомянуть значительный прогресс в диагностике (лучевые, электрофизиологические и биохимические методы) и в фармакотерапии (гормоны, кардиологические средства, сульфаниламиды и антибиотики), перестройку медицины на военные рельсы в 1941-1945 гг. и создание АМН СССР. Четвертый этап развития отечественной клиники внутренних болезней также был отмечен расцветом советских клинических школ. Ведущие из них отпочковались от крупнейших дореволюционных школ: московские терапевтические школы М. П. Кончаловского, Е. Е. Фромгольда и В. Н. Виноградова - от школы В. Д. Шервинского - Л. Е. Голубинина, ленинградская школа Г. Ф. Ланга - от школы М. В. Яновского, киевские школы Н. Д. Стражеско и М. М. Губергрица и одесская школа Л. Б. Бухштаба - от школы В. П. Образцова. Они продолжали традицию развития клиники по европейскому, естественнонаучному, функциональному (боткинскому) пути. В организации исследований уже наметилась перспектива приоритета создаваемых крупных научных центров (Украинский институт клинической медицины, Институт терапии АМН СССР), однако традиционные «именные» школы еще оставались ведущим творческим звеном. С другой стороны, понятно, что в тех трагических обстоятельствах сугубо научные последствия общественно-политических событий в стране были прискорбны: тоталитаристское вмешательство государства в профессиональные вопросы медицинской науки и образования, невосполнимые кадровые потери, с конца 1940-х годов - изоляция от развития мировой науки, понимание исследователями полной дезорганизации научной работы в медицине крайне неблагоприятно сказывались на эффективности научно-исследовательской работы терапевтов, прежде всего терапевтической элиты. Но и сам вопрос о реальной эффективности исследований в клинике внутренних болезней в тех условиях играл уже третьестепенную роль. Историк может подвести итог: к концу 4-го этапа своей истории клиника внутренних болезней, как и медицина в целом, подошла в СССР к состоянию глубокого кризиса. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.