Full Text

Доля заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК) в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости трудоспособного населения составляет около 12% и увеличивается с возрастом, достигая 20% у лиц старше 70 лет [1]. Наиболее часто хроническая артериальная недостаточность обусловлена прогрессирующим многоуровневым атеросклеротическим поражением магистральных артерий нижних конечностей [2, 3]. При отсутствии лечения у 21% больных в течении 5 лет развивается критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) [4]. Прогноз при КИНК наиболее драматичен - 25% больных выполняется первичная высокая ампутация конечности и только половине - реваскуляризирующие операции [5]. Лечение данной категории пациентов является актуальной медико-социальной проблемой современной медицины [6]. Во-первых, эти пациенты имеют тяжелый коморбидный фон, обусловленный атеросклеротическим поражением коронарного и каротидного бассейнов, во-вторых, высока частота инвалидизации, в том числе трудоспособного населения. В настоящее время существует два подхода к хирургическому лечению ЗАНК: рентгенэндоваскулярный, включающий чрескожную баллонную ангиопластику со стентированием, и открытая реконструктивная хирургия, заключающаяся в шунтировании окклюзированного артериального бассейна [3]. Использование аутовенозного трансплантата в качестве кондуита в бедренно-подколенной позиции имеет существенное преимущество перед синтетическими протезами. Так, проходимость аутовены и протезов из политетрафторэтилена (ПТФЭ) в позиции ниже щели коленного сустава через 5 лет составляет 71 и 44%, соответственно [7]. В настоящее время аутовенозное шунтирование может выполняться путем реверсирования большой подкожной вены и по методике in situ. Дискуссия о преимуществах той или иной методики продолжается в течении 60 лет, споры о преимуществах и недостатках каждой из методик не прекращаются [3, 6]. В исследовании [8] 2-летняя проходимость реверсированной аутовены и in situ методики в позиции выше щели коленного сустава составила 82% в обеих группах, ниже щели коленного сустава - 70 и 69%, соответственно [8]. Представляем случай успешного лечения больного с прогрессирующим течением облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, которому произведена этапная реваскуляризация протяженной окклюзии поверхностной бедренной артерии с обеих сторон реверсированной веной. Пациент П., 69 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии ГБУ РО «Областная клиническая больница» с жалобами на боль в левой нижней конечности при ходьбе на расстояние до 15 м, зябкость пальцев стопы, периодическое онемение левой нижней конечности, эпизоды ночных болей в покое. Из анамнеза: длительный стаж курения. Диагноз - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК), наблюдается с 2015 г., когда пациент впервые обратился к сосудистому хирургу с жалобами на боли в левой нижней конечности при ходьбе на расстояние до 200 м. Был назначен курс конвенциальной консервативной терапии, согласно Национальным рекомендациям по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией [5, 9]. Рекомендовано амбулаторное наблюдение сосудистого хирурга с регулярным осмотром и проведением курсов инфузионной терапии 1 раз в 6 мес. При повторных визитах на курсы консервативной терапии обратило на себя внимание постепенное снижение толерантности к физической нагрузке со стороны нижних конечностей в виде уменьшения безболезненно проходимого расстояния. В 2017 г. дистанция безболевой ходьбы (ДБХ) составила менее 50 м, в связи с чем пациент был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии. При диагностической аортоартериографии выявлена окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА) слева на границе средней и нижней трети бедра на протяжении 6 см, с последующим контрастированием периферического русла. Справа диффузные стенозы собственно бедренной артерии (СБА) до нижней трети бедра до 50-60%. Пациенту была выполнена чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА) ПБА слева с ее последующим эндопротезированием (ЭП) голометаллическим стентом с техническим успехом. Пациент был выписан с периферическим пульсом и купированием ишемических явлений на левой нижней конечности. При последующих визитах с 2018 г. отмечено отсутствие пульсации на подколенной артерии (ПкА) с обеих сторон, регресс клинической картины ишемии левой нижней конечности со стабилизацией ДБХ на уровне 200 м. Настоящее ухудшение в течение 1,5 мес, когда ДБХ уменьшилась до 15 м, появились ощущения онемения в левой нижней конечности, периодический дискомфорт в левой икре ночью. Объективно при осмотре: пульс на общей бедренной артерии (ОБА) симметричный с обеих сторон. Дистальнее пульс на магистральных артериях нижних конечностей с обеих сторон не определяется. Термоасимметрия кожных покровов левой стопы. Снижение количества и плотности роста волос на голени слева. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. По данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) составил 0,67/0,4. Пациент дообследован в полном объеме. При лабораторном обследовании клинически значимых отклонений показателей крови и мочи не выявлено. Уровень холестерина составил 3,96 ммоль/л. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь III ст., 3-й ст., 4 риск. Хронический гастрит, ремиссия. Для уточнения объема и характера поражения периферического русла артерий нижних конечностей и определения дальнейшей тактики ведения больному выполнена ангиография артерий нижних конечностей. По результатам исследования слева подвздошный сегмент, общая и глубокая бедренная артерия (ОБА, ГБА) с неровными контурами, без гемодинамических изменений, ПБА не контрастируется от устья, в средней трети бедра в ПБА визуализируется стент без кровотока, ПкА слабо заполняется по коллатералям на 3 см ниже щели коленного сустава, с последующим классическим делением на переднюю большеберцовую артерию (ПББА) и тибиоперонеальный ствол (ТПС) (тип I). ПББА, ТПС и межберцовая артерия (МБА) слабо контрастируются до средней/верхней трети голени. Справа также диагностирована окклюзия СБА от устья с коллатеральным заполнением выше щели коленного сустава (КС). При этом обращает на себя внимание анатомическая особенность деления подколенной артерии в виде высокого отхождения ПББА самостоятельным стволом выше щели КС. Стандартное деление ПкА на ПББА и ТПС на уровне верхней трети голени в пределах голенно-подколенного канала (Грубера) встречается в 92,2% случаев (тип I), а нетипичный вариант деления ПкА в виде высокого отхождения одной из берцовых артерий встречается в 7,8% случаев. При этом в большинстве (72%) случаев высокое деление ПкА представлено отхождением ПББА (тип IIА по классификации Д. Ким; см. рисунок) [10]. При оценке периферического русла последнее признано удовлетворительным, 4 балла по классификаций путей оттока по Рутерфорду [3]. Учитывая данные анамнеза, клинической картины, объективного осмотра и дополнительных инструментальных методов исследования установлен клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. Состояние после ЧТБА и ЭП поверхностной бедренной артерии слева (2017), III стадия заболевания слева. Критическая ишемия левой нижней конечности. Учитывая протяженную (>25 см) окклюзию ПБА (тип D по TASC), принято решение об открытой реваскуляризирующей операции на артериях левой нижней конечности. По данным УЗДС, диаметр большой подкожной вены пациента слева составил 5,3/5,6/5,8 мм в верхней, средней и нижней трети бедра соответственно, на голени - 4,6/4,3/4,8 мм в верхней, средней и нижней трети. Выполнено (25.06.2019 г.) оперативное вмешательство - аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава реверсированной аутовеной на левой нижней конечности. Ход операции стандартный. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10-е сутки. Кровообращение в конечности компенсировано, пульс на артерии тыла стопы, УЗДГ ЛПИ - 0,6/1,0, ДБХ составила более 500 м. Пациент выписан на амбулаторное лечение. ps201906.4e00109.jpg При контрольном обследовании через 3 мес кровообращение в левой нижней конечности компенсировано, сохраняется пульс на артерии тыла стопы (АТС). При инструментальном обследовании УЗДГ ЛПИ - 0,5/1,1. По данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС), шунт проходим, диаметр реверсированной аутовены - 5,2/7,3/6,3 мм в верхней, средней и нижней трети бедра соответственно, 8,0 мм в верхней трети голени. Пациент предъявляет жалобы на боль в икроножных мышцах правой нижней конечности при ходьбе до 50 м, которая ограничивает физическую активность и образ жизни. На фоне консервативной терапии - без положительной динамики. Пациент повторно госпитализирован для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения. При госпитализации лабораторные показатели в пределах нормы, по органам и системам - без отрицательной динамики по сравнению с предыдущей госпитализацией. Сопутствующие заболевания прежние. С целью уточнения топики поражения сосудистого русла нижних конечностей и оценки динамики течения заболевания пациенту было проведено ангиографическое исследование. Ангиографическая картина: слева шунт проходим с ровными контурами, в области проксимального и дистального анастомозов без гемодинамически значимых изменений. Справа подвздошный сегмент ОБА проходим, ГБА с неровными контурами, без гемодинамических изменений; ПБА заполняется на 1 см в приустьевом сегменте, далее не контрастируется; ПкА слабо заполняется по коллатералям на 4 см выше щели коленного сустава, ТПС и ЗББА слабо констрастируются в верхней трети голени, МБА не контрастируется. Обращает на себя внимание выраженное прогрессирование атеросклеротического процесса на правой нижней конечности в виде отсутствия контрастирования участка ПкА на уровне нижней трети бедра и приустьевой окклюзии ПББА со слабым ее заполнением по коллатералям. Периферическое русло признано удовлетворительным, 5 баллов по классификации путей оттока по Рутерфорду [3]. Пациенту выставлен клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. Состояние после ЧТБА и ЭП поверхностной бедренной артерии слева (2017), аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования слева (25.06.2019 г.), IIБ стадия заболевания справа. Учитывая протяженную (>20 см) окклюзию ПБА (тип D по TASC), принято решение об открытой реваскуляризирующей операции на артериях правой нижней конечности. По данным УЗДС, диаметр большой подкожной вены пациента справа составил 3,3/4,4/3,7 мм в верхней, средней и нижней трети бедра соответственно, на голени - 3,2/3,6/3,5 мм в верхней, средней и нижней трети. Выполнено (25.09.2019 г.) аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава реверсированной аутовеной на правой нижней конечности с созданием искусственной бифуркации подколенной артерии. Проксимальный анастомоз сформирован стандартно между ОБА на уровне ее бифуркации и реверсированной аутовеной по типу конец-в-бок с последующим проведением аутовенозного кондуита в доступ в верхней трети голени через дополнительные разрезы. Учитывая коллатеральное заполнение ПкА практически на уровне щели КС, приустьевую окклюзию ПББА при ее высоком отхождении, анатомическую близость расположения стволов ПББА и ТПС в доступе в верхней трети голени в пределах голенно-подколенного канала, интраоперационно была сформирована площадка для дистального анастомоза путем сшивания боковых стенок ПББА и ТПС по типу бок-в-бок после предварительной их артериотомии. Далее был сформирован дистальный анастомоз между новой бифуркацией берцовых артерий и реверсированной аутовеной по типу конец-в-бок. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10-е сутки. Кровообращение в конечности компенсировано, пульс на задней большеберцовой артерии (ЗББА), УЗДГ ЛПИ - 1,0/1,05. ДБХ составила более 500 м. Пациент выписан на амбулаторное лечение с компенсацией кровообращения. При контрольном обследовании через 1 мес кровообращение нижних конечностей компенсировано, пульс на артерии тыла стопы с обеих сторон. Для контроля послеоперационной картины реваскуляризирующих операций на артериях правой и левой нижней конечности выполнена рентгеновская компьютерная томография-ангиография с внутривенным контрастированием артерий нижних конечностей. По данным рентгеновской компьютерной томографии, аутовенозные трансплантаты с обеих сторон проходимы, без гемодинамически значимых изменений. Созданная искусственная бифуркация функционирует, определяется удовлетворительное контрастирование обеих берцовых артерий. Обсуждение С целью сохранения конечности всем пациентам с клинической картиной критической ишемии нижних конечностей (КИНК) необходим поиск возможности для выполнения прямой реваскуляризирующей операции на артериях нижних конечностей [11]. При протяженной окклюзии артерий бедренно-подколенного сегмента до уровня дистального сегмента ПкА и наличии адекватных путей оттока (до 7 баллов по Рутерфорду) операцией выбора является бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава [12]. В качестве трансплантата предпочтительнее использовать собственную аутовену пациента, так как, по данным различных исследований, аутовенозные кондуиты демонстрируют лучшие результаты отдаленной проходимости, меньшее количество тромботических осложнений в послеоперационном периоде и меньшее количество гнойно-воспалительных осложнений [13]. Считается, что треть больных не имеют собственной подходящей аутовены для трансплантации, при повторных операциях это число возрастает до 50% [3]. К наиболее частым причинам отсутствия большой подкожной вены относятся предшествующее использование аутовены для периферических и коронарных шунтирований, варикозная трансформация большой подкожной вены и флебэктомия в анамнезе, непригодность вследствие малого размера и рассыпного типа строения, а также перенесенный тромбофлебит в бассейне подкожных вен. Эффективность и долговечность реваскуляризации, по данным многих авторов, зависит от состояния путей притока и оттока крови, выбора пластического материала и локализации дистального анастомоза, прогрессирования атеросклероза и эндотелиальной дисфункции, а при использовании аутовены - от адаптивного ремоделирования последней [2, 3, 6, 14]. Важным фактором чрезмерной гиперплазии интимы при использовании синтетических протезов является эластическое несоответствие соединяемых материалов, при котором создается напряжение в области соединения тканей [9, 14]. Возможно, венозная ткань выступает как пластический материал, который снижает межтканевой конфликт, а ее венозный эндотелий препятствует развитию гиперплазии неоинтимы [8]. Методика аутовенозного шунтирования in situ может использоваться при значительном периферическом сопротивлении в ситуации с пограничными значениями путей оттока по Рутерфорду для снижения перегрузки дистального русла за счет частичного шунтирования крови через оставленные притоки БПВ. Реверсирование БПВ решает проблему наличия клапанов в венозной стенке, позволяет визуализировать БПВ на всем протяжении, произвести перевязку притоков и ее гидропрепаровку, а также используется в случаях наличия удовлетворительных путей оттока для направления всего объема крови в дистальные отделы артериального русла. К преимуществам методики реверсированной вены относят и минимизацию интраоперационного повреждения эндотелия. Несмотря на выработанные алгоритмы оказания помощи и стандарты оперативного вмешательства, не стоит забывать о прогредиентном течении атеросклеротического процесса и возможности прогрессирования заболевания. Таким образом, любая, даже удачно выполненная, реваскуляризирующая операция имеет лишь временный характер, и никто из пациентов не застрахован от регресса симптоматики и повторного ухудшения перфузии конечности. На данном клиническом примере мы хотели продемонстрировать, что при агрессивном течении заболевания существует необходимость в постоянном мониторинге сосудистого русла пациента для своевременного выявления «критических моментов» и их устранения, будь то прогрессирование атеросклероза на путях притока и оттока или гиперплазия неоинтимы непосредственно в зоне анастомоза. Заключение У больных с КИНК и протяженной окклюзией артерий бедренно-подколенного сегмента аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование является операцией выбора для спасения конечности. Выбор методики аутовенозного шунтирования должен быть обоснован для каждого пациента с учетом индивидуальных анатомических особенностей, состояния путей оттока и клинической картины заболевания. После проведения реваскуляризируюшего оперативного вмешательства всем пациентам показано амбулаторное наблюдение сосудистого хирурга с периодическим инструментальным обследованием состояния перфузии периферических артерий для выявления признаков прогрессирования заболевания и своевременного их купирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18-315-00129 и стипендии Президента Российской Федерации молодым ученым и аспирантам, осуществляющим перспективные научные исследования и разработки по приоритетным направлениям модернизации российской экономики № СП-2164.2018.4. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. A. Yudin

Ryazan State Medical University named after academican I. P. Pavlov

S. A. Vinogradov

Ryazan State Medical University named after academican I. P. Pavlov

Email: vsergey93@mail.ru

A. A. Krylov

Ryazan State Medical University named after academican I. P. Pavlov

A. A. Gerasimov

Regional clinical hospital

References

Statistics