Full Text

Введение В современном российском здравоохранении чрезвычайно актуальна стратегия, ориентированная на активизацию и укрепление кадрового потенциала, к которому относятся и специалисты со средним медицинским образованием. В этом плане вопрос результативности работы медицинской организации (МО) предусматривает акцентуацию на проблеме, связанной с состоянием медицинских кадров, которая особенно значима в условиях необходимости внедрения новых подходов и инновационных методик управления [1]. Материалы и методы Самарский областной клинический онкологический диспансер (СОКОД) - головное учреждение онкологической службы Самарской области. Основными задачами деятельности СОКОД являются уточняющая диагностика злокачественных новообразований, специальное лечение и реабилитация онкологических больных, а также методическая помощь специалистам МО в организации профилактических мероприятий, направленных на раннее и своевременное выявление злокачественных новообразований. В состав СОКОД условно входят два основных подразделения: амбулаторно-поликлиническое и стационарное [2]. В настоящее время в СОКОД работают 374 врача и 680 медицинских сестер. В связи с внедрением современных сестринских технологий, а также реализацией национального проекта в сфере здравоохранения особую значимость приобретают проведенные нами исследования, направленные на разработку методов по оценке качества профессиональной деятельности специалистов со средним медицинским образованием [2, 3]. Учитывая приоритетность повышения качества сестринской помощи при оказании специализированной онкологической помощи, в рамках реализации Национального проекта «Здравоохранение» нами были предприняты шаги по оценке эффективности работы специалистов сестринского дела на основании конечного результата их профессиональной деятельности. С целью определения мнения медицинских сестер о необходимости применения критериев оценки эффективности работы специалистов сестринского дела на этапе, предшествующем разработке экспертной системы оценки качества сестринской помощи, нами проведено социологическое исследование. По результатам опроса преобладающее большинство медицинских сестер под термином «качество медицинской помощи» понимают удовлетворенность пациента оказанной ему медицинской помощью, доступность для пациента медицинской помощи и профессионализм медицинского персонала (94,0; 99,5 и 67,7 на 100 опрошенных соответственно). Результаты и исследования При оценке роли среднего медицинского персонала в повышении качества оказания медицинских услуг практически все медицинские сестры отметили своевременное и правильное исполнение указаний врача, а также проведение специализированного сестринского ухода и организацию психологической помощи пациентам (99,0 и 67,7 на 100 опрошенных соответственно). Менее половины сестер указали на внедрение новых технологий сестринской помощи, участие в оценке качества сестринской помощи и проведение научных исследований в сестринском деле (49,7; 32,8 и 1,5 на 100 опрошенных соответственно), что свидетельствует об укоренившемся стереотипе второстепенности роли медицинских сестер. Необходимо отметить, что уровень положительных ответов, ассоциирующих качество медицинской помощи с внедрением сестринских инноваций, предусматривающих оценку качества и проведение исследовательских работ, выше в стационарном подразделении СОКОД, в то время как в амбулаторно-поликлиническом подразделении высока приоритетность исполнительной дисциплины. В качестве возможных путей повышения качества медицинской помощи практически все медицинские сестры отметили снижение нагрузки, повышение заработной платы, сокращение объема заполняемой медицинской документации, придание большей самостоятельности, улучшение материально-технической базы МО, повышение квалификации, изменение отношений врачей (95,0; 82,6; 74,0; 51,7; 38,8; 30,8; 24,9 на 100 опрошенных соответственно). Полученные результаты стали базой для разработки системы оценки качества для специалистов сестринского дела СОКОД. В основу был положен принцип оценки показателей профессиональной деятельности сестринского персонала по всем ее направлениям с учетом дополнительных обязанностей. При разработке экспертной системы были использованы три существующих подхода: структурный, процессуальный и оценка по конечному результату. Структурный подход был основан на качественных показателях профессиональной компетентности медицинских сестер, их аттестации и сертификации, а также личностных качествах, определяющих уровень корпоративной культуры и внутренней дисциплины. Процессуальный подход заключался в оценке технологических процессов, осуществляемых медицинскими сестрами, последовательности, своевременности и адекватности их выполнения. Подход по конечному результату предусматривал степень соответствия фактически достигнутых результатов утвержденному нормативному значению. Процесс разработки осуществлялся в несколько этапов и предусматривал разработку методологии оценки качества сестринской помощи в рамках ведомственной внутриучрежденческой экспертизы качества. На первоначальном этапе был проведен анализ видов и объемов профессиональной деятельности сестер, полученных в ходе фотохронометражных исследований [4, 5]. На втором этапе были определены наиболее важные элементы трудовой деятельности медицинской сестры, которые более других связаны с обеспечением качества медицинской помощи. К ним были отнесены 8 основных направлений: уровень профессиональной подготовки, выполнение врачебных назначений, осуществление специализированного сестринского ухода, соблюдение требований инфекционного контроля, соблюдение фармацевтического порядка, документоведение, соблюдение правил этики и деонтологии, соблюдение правил внутреннего трудового распорядка. На третьем этапе, после выбора основных элементов деятельности, по каждому из них были определены индикаторы, позволяющие оценить деятельность медицинской сестры по обеспечению качества сестринской помощи. На четвертом этапе были определены пороговые величины, в качестве которых была применена балльная система оценки - все индикаторы оценивались по 5-балльной системе. На пятом этапе для осуществления документирования контроля были разработаны рабочие документы, в том числе экспертные карты, адаптированная анкета для пациента, а также методология оценки сестринской деятельности, где по каждому индикатору были определены источник информации, метод сбора первичных данных и число наблюдений, необходимых для обеспечения достоверности полученных результатов. На шестом этапе были разработаны механизмы по сбору и оценке полученной информации. Для проведения экспертной оценки были привлечены врачи, главная и старшие медицинские сестры, имеющие стаж работы не менее 10 лет и уровень аттестации не ниже высшей квалификационной категории. Для исключения субъективизма оценок был применен метод метаэкспертизы, а также проведена экспертиза по перекрестному принципу. Кроме того, для оценки уровня удовлетворенности пациента оказанной ему медицинской помощью как основного индикатора результативности сестринской деятельности был включен показатель «удовлетворенность пациента», который оценивался выборочным методом путем изучения субъективного мнения не менее чем у 10 пациентов каждого из отделений МО по специальной анкете. Опрос и последующая обработка карты пациента проводились старшей медицинской сестрой. На заключительном этапе для определения эффективности деятельности медицинской сестры и ее взаимосвязи с управленческими решениями были разработаны интегральные показатели качества сестринской деятельности. По итогам заполнения экспертных карт всеми экспертами рассчитывался средний показатель уровня качества сестринской помощи (УКСП) по формуле: УКСП = сумма Пб : 8, где сумма Пб - сумма баллов, выставленных при проведении административного контроля в индивидуальной «Экспертной карте оценки деятельности медицинской сестры», 8 - количество элементов, подлежащих экспертизе. На промежуточном этапе вычислялся интегральный показатель качества сестринской помощи (ИПК), который характеризует долю качественного выполнения медицинской сестрой функциональных обязанностей. Он рассчитывался по формуле: ИПК = (сумма Вб : сумма Пб) ∙ 100, где сумма Вб - сумма высших баллов, полученных за качественное выполнение перечисленных в Экспертной карте оценки деятельности медицинской сестры элементов работ; сумма Пб - сумма баллов, выставленных при проведении административного контроля в индивидуальной Экспертной карте оценки деятельности медицинской сестры. Конечным результатом проведения экспертизы явилось определение общего интегрального показателя (ОИПК) по каждой медицинской сестре с учетом экспертных оценок врача, старшей медицинской сестры и пациента. Данный показатель нами предложено рассчитывать по формуле: ОИПК = (сумма ИПКВ + ИПКМ + ИПКп) : 3, где ИПКВ - интегральный показатель качества, выставленный по результатам экспертной оценки врача, ИПКМ - интегральный показатель качества, выставленный по результатам экспертной оценки старшей медицинской сестры, ИПКп - интегральный показатель качества, выставленный по результатам экспертной оценки пациента. ps201906.4e00103.jpg По результатам общего интегрального показателя предложены меры административного воздействия, представленные в табл. 1. Процедура проведения экспертной оценки была апробирована в стационарном подразделении СОКОД, где осуществлялись фотохронометражные исследования. В результате проведения экспертизы врачами, старшими медицинскими сестрами и пациентами заполнено по 118 экспертных карт, на основании которых были рассчитаны интегральные показатели. Результаты проведенной экспертизы продемонстрировали существенные различия в оценке профессиональной деятельности медицинских сестер со стороны врачей, медицинских сестер и пациентов (табл. 2). Наиболее высокий интегральный показатель качества отмечен по результатам оценки сестринского труда старшими медицинскими сестрами (87,1). Менее низкий показатель был получен по данным экспертизы (83,5). Более критичными в оценке оказались пациенты, которые в силу своей компетенции оценивали несколько направлений профессиональной деятельности медицинских сестер с последующим соответствующим расчетом данного показателя (77,4). ps201906.4e00105.jpg В целом уровень профессиональной подготовки сестер оценен по 5-балльной системе в 4,3 балла. В качестве индикаторов использовались такие показатели, как уровень аттестации, наличие квалификации, степень участия в сестринских конференциях и результаты зачетных занятий тематических учеб. Из всех экспертов наиболее высокий балл (4,7) был выставлен пациентами. Более требовательными в определении уровня квалификационной подготовки оказались старшие медицинские сестры, которые, в отличие от врачебного персонала, дали более низкую оценку активности сестер в участии в сестринских конференциях и тематических учебах, в результате их оценка составила 4,1 против оценки врачей в 4,2 балла. О дисциплинированности медицинских сестер свидетельствует соблюдение правил внутреннего трудового распорядка. Средний балл среди врачей составил 4,5, медицинских сестер - 4,7. Одним из основных направлений профессиональной деятельности медицинской сестры является выполнение врачебных назначений и проведение мероприятий по специализированному уходу за больным. Данное направление оценивалось по нескольким показателям, таким как своевременность и полнота выполнения назначений, соблюдение технологий сестринских вмешательств и ухода за пациентом, выполнение стандартов подготовки пациента к исследованию и как основной критерий - отсутствие осложнений после сестринских вмешательств. Оценка данного вида деятельности с учетом мнения всех экспертов составила 4 балла, что, по-нашему мнению, является достаточно низким показателем для специалистов сестринского дела СОКОД. Непосредственно медицинскими сестрами данный показатель оценен в 4,1 балла. По их мнению, причинами невысокой оценки являются высокая нагрузка (58,2±0,23%), а также недостаточное знание стандартов сестринских технологий сестрами (13,0±0,34%), что требует проведения соответствующей образовательной работы среди медицинских сестер и регулярного контроля со стороны руководителей сестринских служб. Врачи оценили этот вид деятельности в 3,9 балла. Наиболее низкие оценки получили своевременное выполнение врачебных назначений (3,7), соблюдение технологии ухода (3,8), соблюдение стандартов подготовки пациента к исследованию (3,9). Основными причинами невысокой оценки являются наличие жалоб пациентов (12,3±0,02%) и официально зарегистрированных инфекционных осложнений (14,6±0,02%), что также служит критерием недостаточности профессиональных знаний и навыков медицинских сестер. По этой же причине данный вид деятельности оценен пациентами в 4 балла. Кроме того, 8,6±0,03% пациентов отметили ухудшение здоровья из-за несвоевременного выполнения врачебных назначений, что является недопустимым и требует принятия эффективных административных санкций. Инфекционный контроль является важным критерием деятельности медицинской сестры любой специальности и согласуется с основным принципом качества медицинской помощи - безопасностью. Выполнение требований санитарно-противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режимов является неотъемлемой составляющей функциональных обязанностей сестринского персонала. Для оценки данного направления были предложены следующие показатели: соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, оценка санитарного состояния процедурных и перевязочных кабинетов, соблюдение технологии дезинфекционно-стерилизационного режима. По данному направлению средний балл, выставленный врачами и медицинскими сестрами, совпал (4,4), что свидетельствует о повышении уровня информированности врачей по вопросам эпидемиологической безопасности и актуальности данного показателя для оценки работы сестринского персонала. Пациенты оценили это направление лишь в 3,4 балла, связав его с неудовлетворительным санитарным состоянием отделения, палаты или рабочего кабинета (15,7±0,13%) и неопрятным видом медицинской сестры (12,9±0,03%), что необходимо учесть руководителям сестринских служб и специалистам эпидемиологического профиля при осуществлении санитарно-противоэпидемического контроля. При оценке деятельности по соблюдению фармацевтического порядка учитывались оценочные показатели только врачебного и сестринского персонала. В качестве индикаторов использовались показатели соблюдения правил хранения, учета лекарственных препаратов и дезинфицирующих средств, а также комплектация сестринских укладок. Средний балл по данному направлению среди врачей составил 4,4, среди сестер - 4,5. Одним из актуальных направлений является производственный документооборот. Особо острой данная проблема стала в последнее время в связи со значительным увеличением количества официально утвержденных форм, отчетной статистической документации и различных журналов произвольных форм, необходимых для заполнения. Даже в условиях внедрения электронного документооборота в практику СОКОД значительно возросла нагрузка на сестринский персонал, связанная с заполнением бумажной документации, что подтверждается результатами социологического исследования и данными фотохронометражных исследований. Как показала экспертная оценка, возросшая нагрузка значительно повлияла на качество заполнения медицинской документации. Самый низкий балл (3,4) получен в результате оценки пациентами. Причиной этого является некорректное заполнение различного вида бланков, в том числе направлений на исследования (22,9±0,21%), что в условиях дефицита времени на проведение разъяснительной работы приводит к неудовлетворенности пациента и увеличению числа конфликтных ситуаций. ps201906.4e00107.jpg Соблюдение правил этики и деонтологии является одной из серьезных проблем, которой в последнее время уделяется значительное внимание. Осуществление денежных выплат стимулирующего характера, возросшая физическая и психоэмоциональная нагрузка, по данным социологических исследований, не способствуют улучшению взаимоотношений в коллективе и в ряде случаев приводят к социальной напряженности, что отрицательно сказывается на качестве медицинской помощи и степени удовлетворенности пациента оказываемой ему медицинской помощью. Руководителям сестринских служб необходимо учесть данные вопросы при формировании производственного плана по повышению уровня квалификации сестринского персонала. В результате средний балл среди пациентов по данному направлению составил 3,9, что практически на уровне экспертной оценки врачебного персонала (4,0). В то же время среди медицинских сестер данный показатель составил 4,6 балла, что свидетельствует о предвзятости в оценке и является подтверждением необходимости включения в состав экспертов врачебного персонала и непосредственно пациентов. Полученные в ходе экспертной оценки данные (табл. 3) подтверждаются результатами изучения величины вклада элементов деятельности в структуру качества сестринской помощи, позволившего выявить элементы профессиональной деятельности сестер, существенно снижающие уровень медицинской помощи и требующие принятия управленческих решений. К ним были отнесены выполнение врачебных назначений, проведение специализированного сестринского ухода, документоведение и соблюдение правил этики и деонтологии. Результаты исследования уровня удовлетворенности среди пациентов показали, что наиболее низкие оценки были получены по элементам деятельности, связанным прежде всего с низким уровнем исполнительской дисциплины и корпоративной культуры: соблюдению требований инфекционного контроля, документоведению и соблюдению правил этики и деонтологии. Данные направления должны стать предметом постоянного внимания старшей медицинской сестры и главной медицинской сестры. Это будет способствовать повышению качества сестринской помощи. Заключение Разработанная модель оценки качества позволила объективно оценить все направления профессиональной деятельности медицинской сестры с учетом предложенных нами критериев, выявить дефекты, влияющие на эффективность работы медицинской сестры, определить факторы, влияющие на уровень удовлетворенности пациента оказываемой медицинской помощью, что позволило разработать систему управления качеством сестринской помощи, позволяющую оценить ресурсы, технологический процесс и конечный результат сестринской помощи. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. A. Bogush

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Samara State Medical University”

Email: bogush.ea@mail.ru

S. I. Dvoynikov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Samara State Medical University”

References

Statistics