Full Text

Введение Приверженность пациентов лечению в настоящее время рассматривается в качестве одного из факторов эффективности лечебного процесса в амбулаторных условиях и в условиях стационара [1]. Между тем остается открытым вопрос о влиянии роли приверженности лечению на его результативность при различных нозологических формах заболеваний с учетом медико-социальных характеристик пациентов и их состояния, а также количественная оценка данного влияния [2]. Научный анализ приверженности пациентов назначенному им лечению, выявление обусловливающих его причин, а также отрицательно влияющих на него факторов невозможно реализовать без применения социологического метода исследования, основанного на использовании специально разработанных для этого анкет [3]. Учитывая, что на эффективность лечебного процесса влияет не только приверженность пациентов лечению, но и другие факторы (наличие эффективных методов лечения соответствующей нозологии, качество оказанной медицинской помощи), важно организовать соответствующее исследование таким образом, чтобы свести их влияние к минимуму [4]. Материалы и методы Проведено исследование, целью которого стал социологический анализ комплаентности повторно госпитализированных пациентов стационара. В роли баз исследования выступили государственные медицинские организации стационарного типа Иркутской области и Республики Бурятия, представляющие федеральный уровень - Клиники ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России (далее - Клиники ИГМУ) и уровень субъекта РФ - ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 3» (ИГКБ № 3), ГБУЗ «Баргузинская центральная районная больница» (БЦРБ). На базах исследования с сентября 2018 г. по май 2019 г. проводилось анкетирование пациентов, повторно госпитализированных по поводу одного и того же заболевания в течение 5 лет. К респондентам применялись и другие критерии отбора. Из общего числа случаев повторной госпитализации были отобраны лишь те нозологии, в отношении которых применяются эффективные методы лечения, и приверженность пациентов назначенному лечению является ведущим фактором эффективности лечебного процесса. Специальные меры были также предприняты для нивелирования влияния на результат исследования такого фактора, как качество медицинской помощи, оказанной пациентам во время первой госпитализации, а также связанных с ним целесообразности и адекватности назначенного лечения. Для этого из исследования исключались те пациенты, во время первой госпитализации которых уровень качества лечения (УКЛ) первого уровня по результатам внутреннего контроля не превышал 0,92. Отбор нозологий и определение пороговой величины УКЛ осуществлялись привлеченными нами экспертами с использованием метода «Дельфи» (Delphi Method) в модификации Т. Гордона [Gordon T. J., 1968] - одной из разновидностей метода экспертных оценок, предполагающей многоэтапную процедуру коллективной экспертизы, осуществляемой с помощью карт экспертной оценки [5]. В роли экспертов выступили 8 врачей различных специальностей, работающих на базе государственных медицинских организаций г. Иркутска, соответствовавших определенным критериям (наличие высшей квалификационной категории, стаж работы по специальности на менее 10 лет). Общее число отобранных экспертами случаев госпитализации и проанкетированных в результате пациентов составило 631. Для анкетирования использовалась специально разработанная анкета, содержащая 35 вопросов. В структуру анкеты был включен тест Мориски-Грина (Morisky-Green test) - валидированный тест, состоящий из 4 вопросов, оценивающих приверженность лечению. Результаты теста оценивались в рамках его оригинальной методики: приверженными считались пациенты, набравшие 4 балла, недостаточно приверженными - 3 балла, не приверженными - 2 балла и менее [6]. Анкетированию предшествовали пилотаж (претест) анкет и оценка достаточного числа респондентов по общепринятой методике [7]. Число опрошенных пациентов превысило их расчетное количество, достаточное для получения статистически значимых результатов, что сделало использованную выборку репрезентативной, а результаты - статистически значимыми. В отношении рассчитанных в процессе анализа анкет показателей производилась оценка доверительных границ. В качестве значения доверительного коэффициента t Стьюдента во всех случаях использовалось 2, что обеспечило доверительную вероятность более 95% (уровень значимости p<0,05). Результаты исследования Из общего числа принявших участие в исследовании пациентов 38,2±3,9% составили мужчины и 61,8±3,9% женщины. Возрастная структура респондентов была следующей: 0-19 лет - 1,3±0,9%, 20-39 лет - 6,7±2%, 40-59 лет - 55,8±4%, 60-79 лет - 21,9±3,3%, 80 лет и старше - 14,4±2,8%. Средний возраст респондентов был равен 49,1 года, при этом минимальный возраст составил 17 лет, максимальный - 94 года. Чуть более половины (57,1±3,9%) опрошенных пациентов состояли в браке. На момент опроса чуть менее половины (47,6±4%) респондентов были пенсионерами (16,2±2,9% из них - работающие), 6,7±2% - инвалидами, 1,9±1,3% - безработными. Среди опрошенных имели высшее образование 39,9±3,9%, среднее профессиональное - 35,3±3,8% и полное среднее - 24,7±3,4%. Среди опрошенных преобладали лица с уровнем дохода 30-49 тыс. руб. в месяц (26,3±3,5%), с доходом 20-29 тыс. руб. - 24,8±3,4%, 50 тыс. руб. и более - 18,4±3,1%, 10-19 тыс. руб. - 16,2±2,9%, 10 тыс. руб. и менее - 14,3±2,8%. Распределение опрошенных по базам исследования было примерно равным: на Клиники ИГМУ пришлось 37,6±3,9%, на ИГКБ № 3-32,5±3,7%, на БЦРБ - 30±3,6% респондентов. Период с момента предшествующей госпитализации составил от 15 дней до 4 лет 8 мес, в среднем - 2,3 года. На вопрос о текущей госпитализации 90,2±2,4% указали на ее плановый характер, 9,8±2,4% поступили в стационар экстренно. В структуре содержательной части анкеты использовался валидизированный тест Мориски-Грина, позволяющий оценить приверженность лечению по совокупности набранных респондентами баллов. Согласно его результатам, приверженными лечению оказались только 7,3±2,1% опрошенных пациентов, в то же время 17,6±3% были привержены недостаточно. Согласно полученным результатам, 75,1±3,4% не были привержены лечению. Оценить приверженность опрошенных пациентов назначенному лечению также позволили вопросы анкеты, направленные на изучение их информированности об уровне важнейших показателей собственного здоровья, ответы на которые представлены в таблице. ps201906.4e00091.jpg Наиболее высокую осведомленность респонденты демонстрируют в отношении уровней артериального давления, который известен почти всем опрошенным пациентам. В то же время лишь 55,2% опрошенных знают норму глюкозы крови и лишь 33% - холестерина. Во всех случаях пациенты несколько хуже знают норму, чем собственный уровень показателя (с разницей от 0,4% для холестерина до 7,6% для глюкозы). Очень важным является то, как пациенты оценивают серьезность выявленных у них отклонений в уровне данных показателей. Во всех трех случаях оно вызывает опасения, но наибольшее беспокойство пациенты проявляют в отношении уровня холестерина (3 из 4), в то время как повышенное артериальное давление каждый пятый опрошенный не считает большой проблемой, оно вызывает серьезные опасения примерно у половины респондентов. Распределение опрошенных пациентов в зависимости от класса имеющегося у них основного хронического заболевания представлено на рис. 1. Данное распределение не является в полной мере структурой госпитализированной заболеваемости в связи с тем, что в исследование были включены пациенты лишь с теми нозологиями, в отношении которых разработаны и применяются эффективные методы лечения. Структура заболеваний, представленная на рис. 1, демонстрирует существенное преобладание болезней системы кровообращения, которые были причиной повторной госпитализации каждого второго опрошенного пациента. На болезни нервной системы, органов пищеварения и органов дыхания пришлось в совокупности чуть более 40%. ps201906.4e00093.jpg Постоянно наблюдаются у врача (терапевта, кардиолога, эндокринолога, невролога) по поводу хронического заболевания 62,8±3,8% пациентов. При этом преимущественной медицинской организацией чаще выступает государственная поликлиника, находящаяся по месту жительства (74,3±3,5% случаев). Существенно меньше опрошенных пациентов указали на государственные и частные медицинские центры (13,2±2,7 и 5,7±1,8% соответственно). Около 7% респондентов нигде амбулаторно не наблюдаются, 4,4±1,6% из них периодически госпитализируются планово, 2,4±1,2% вообще получают медицинскую помощь только в случае экстренной госпитализации. Наибольший удельный вес в структуре опрошенных имеют пациенты, обращающиеся к врачу по поводу хронического заболевания нерегулярно (51,8±4,0%). Наблюдаются у врача чаще, чем один раз в 3 мес 16,6±3%, один раз в полгода - 13,5±2,7%, один раз в год - 11,4±2,5%; 6,7±2% пациентов вообще не обращаются к врачу. На вопрос об уровне информированности о своих хронических заболеваниях, включая возможные осложнения, причины их развития, необходимые лекарственные препараты, режим их приема, уровни оцениваемых лабораторно показателей, лишь 33,8±3,8% опрошенных ответили, что полностью информированы и хорошо ориентируются в методах контроля и лечения своей болезни. Значительное число (41,8±3,9%) респондентов указали в анкетах, что информированы не полностью и не знают многого о своем заболевании, а 24,4±3,4% опрошенных не знают о своей болезни практически ничего. Хотя основным источником получения информации об имеющихся у пациентов проблемах со здоровьем чаще всего является лечащий врач (23,6±3,4% случаев), почти равным по удельному весу источником выступает интернет (23,1±3,4%). Далее в порядке снижения значимости в роли источника информации выступают родственники и знакомые (11,3±2,5%), реклама (6±1,9%), статьи в популярных изданиях (5,2±1,8%). Лишь 4,3±1,6% опрошенных посещали специальную школу для пациентов с данным заболеванием. Указали в качестве источника информации специализированную медицинскую литературу 2,1±1,1% пациентов. Лишь 20,1±3,2% респондентов указали, что принимают назначенные им лекарственные препараты и соблюдают предписанные рекомендации строго в соответствии с назначениями лечащего врача. Больше всего опрошенных (34,7±3,8%) стараются соблюдать врачебные назначения, однако часто забывает сделать это в полном объеме. Признались в нерегулярном приеме лекарств и выполнении назначений, их самостоятельном прекращении, изменении дозы препаратов 19,7±3,2% пациентов. Совмещали прием рекомендованных врачом препаратов с выбранными самостоятельно, в роли которых выступают в основном биологически активные добавки, а также препараты, приобретаемые по советам знакомых и благодаря рекламе, 17,1±3% опрошенных. Ответ, согласно которому пациент вообще не принимает лекарственных препаратов, полагая, что вред от их приема больше, чем польза, либо по другим причинам, дали 6,2±1,9% пациентов. На то, что им не назначены лекарственные препараты, указали лишь 2,2±1,2% опрошенных. ps201906.4e00095.jpg Следующие три вопроса анкеты имели целью установить частоту и мотивы пропуска приема назначенных препаратов. При ответе на вопрос «Как часто случается, что Вы забывали вовремя принять назначенный Вам врачом лекарственный препарат?» 48,3±4% опрошенных выбрали вариант «достаточно часто». Вариант «очень часто» выбрали 27,3±3,5% респондентов. На вариант «очень редко» указали лишь 24,4±3,4% ответивших. Вопрос «Пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?» получил 54,2±4% положительных ответов. В то же время число респондентов, ответивших положительно и отрицательно на вопрос «Если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, пропускаете ли Вы следующий прием?», оказалось примерно равным, с небольшим преобладанием вторых (36,1±3,8 и 38,2±3,9% соответственно), и лишь 25,7±3,5% указали на необходимость консультации врача для принятия решения. На вопрос, заданный пациентам о том, готовы ли они принимать лекарственные препараты на протяжении всей жизни, большинство опрошенных ответило утвердительно, выбрав следующие варианты. Ответ «Да, если я буду знать, что прием лекарственных препаратов очень важен (например, улучшит прогноз заболевания, продолжительность и качество жизни)» был получен от 44,7±4% ответивших. Ответ «Да, только если я буду ощущать положительный эффект от действия препарата» выбрали 24,7±3,4% респондентов. Остальные дали отрицательные ответы, выбрав варианты «Нет, надеюсь, что после нормализации показателей прием препаратов лучше прекратить» (в 18,1±3,1% случаев) и «Нет, боюсь, что длительный прием препаратов больше навредит моему здоровью» (12,5±2,6%). ps201906.4e00097.jpg Изменить свой образ жизни в соответствии с врачебными рекомендациями (придерживаться определенной диеты, повысить уровень физической нагрузки и т. д.) готовы меньше половины опрошенных. Из них 26,5±3,5% ответили на соответствующий вопрос, что изменение образа жизни ими запланировано, но в перспективе. Лишь 15,4±2,9% планируют поменять его в ближайшем времени. Еще 39,8±3,9% опрошенных не собираются менять свой образ жизни из-за заболевания, а 11,3±2,5% пациентов уже изменили его в связи с болезнью. В 7,1±2,0% случаев респонденты указывают, что им не было дано врачебных рекомендаций по поводу изменения образа жизни. На рис. 2 представлены указанные респондентами причины прекращения приема назначенных им лекарственных препаратов. Лишь каждый третий пациент почти не пропускает прием назначенных ему препаратов, еще в 2,2±1,2% случаев, со слов пациентов, препараты им назначены не были. Основной причиной прекращения приема лекарственных препаратов пациентами стало отсутствие ощутимого положительного эффекта, на что в анкетах указали 24,6±3,4% респондентов. Следующей по удельному весу причиной стало опасение нанести вред здоровью при длительном приеме лекарств, что отметили 10,3±2,4%. Менее 10% в структуре ответов пришлось на забывчивость, появление побочных эффектов и большое число принимаемых препаратов. Наиболее редкой причиной отказа от препаратов стало сомнение в правильности назначенного лечения, на которое указали 2,7±1,3% респондентов. Завершающим в анкете стал вопрос о том, что, по мнению респондентов, в наибольшей степени способствует (могло бы способствовать) более полному выполнению ими врачебных рекомендаций (прием лекарств в назначенных дозах, соблюдение диеты, режима). Структура ответов на него представлена на рис. 3. Важнейшие причины, способствующие соблюдению пациентами врачебных рекомендаций, что повышает их приверженность лечению, лежат в плоскости организации медицинской помощи. Подробное информирование пациентов об их заболевании и назначенном им лечении выбрал почти каждый третий респондент, и на достаточное внимание к пациенту со стороны врача указал каждый пятый. На прочие факторы, обусловливающие приверженность терапии (снижение цен на лекарственные препараты, ощущение их положительного эффекта и поддержку окружения пациента), в совокупности пришлось менее 40%. Лишь 6,2±1,9% пациентов затруднились назвать соответствующие причины. Выводы 1. Приверженность повторно госпитализированных пациентов лечению является низкой. Согласно результатам теста Мориски-Грина, трое из четырех опрошенных не привержены терапии. 2. Опрошенные пациенты демонстрируют слабые знания о нормальном и собственном уровне важнейших показателей их здоровья (чуть больше половины из них знают нормальный уровень глюкозы в крови и только каждый третий - уровень холестерина), при этом респонденты хуже знают норму показателя, чем его значение у них. Отмечающееся у пациентов отклонение показателей от нормального уровня от четверти до половины из них, в зависимости от показателя, не считают серьезной проблемой. 3. Среди причин повторной госпитализации у пациентов, отобранных экспертами для изучения их приверженности лечению, преобладают болезни системы кровообращения, болезни нервной системы и органов пищеварения. 4. Информированы о своем заболевании не полностью четверо из десяти респондентов, почти каждый четвертый не знает о своей болезни практически ничего. При этом в качестве основного источника информации наряду с лечащим врачом пациенты указывают интернет. 5. Лишь каждый пятый из опрошенных пациентов указал, что соблюдает врачебные рекомендации в полном объеме, в то же время каждый пятый опрошенный признался в нерегулярном приеме лекарственных препаратов, изменении их дозы и самостоятельном прекращении. 6. Хотя почти 70% опрошенных готовы принимать лекарственные препараты на протяжении всей жизни, изменить ее образ в соответствии с врачебными рекомендациями готовы лишь около 40% респондентов, еще столько же не хотят его менять. 7. Основными причинами прекращения приема назначенных пациентам препаратов являются отсутствие ощутимого положительного эффекта, опасение нанести вред здоровью и элементарная забывчивость. Основными мотивами приверженности лечению являются факторы, управляемые со стороны системы здравоохранения: подробное информирование о заболевании и назначенном лечении наряду с достаточным вниманием врача, уделяемым своим пациентам. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

G. M. Gaydarov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Irkutsk State Medical University” of Minzdrav of Russia

S. V. Makarov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Irkutsk State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: orgnursing@gmail.com

References

Statistics