Full Text

Введение Экспорт медицинских услуг - это оказание нерезидентам страны диагностических, лечебных, реабилитационных и ряда других услуг [1]. Актуальность темы экспорта медицинских услуг, увеличение его объема обозначены в Указе Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» и разработанном для его реализации федеральном проекте «Развитие экспорта медицинских услуг» национального проекта «Здравоохранение», утвержденного президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам (протокол от 24.12.2018 № 16). Российская Федерация является новичком на арене сформированного глобального рынка медицинского туризма, однако уже сейчас отечественные медицинские организации готовы предложить конкурентоспособные условия и услуги, сопоставимые по качеству с мировыми. Лидирующими в части финансового дохода профилями медицинской помощи, оказанной иностранным гражданам в 17 федеральных медицинских организациях, по итогам первого полугодия 2017 г. стали гематология (34,4%), нейрохирургия (23,1%), микрохирургия глаза (16,1%), онкология (13,8%), сердечно-сосудистая хирургия (2,5%) [2]. Цель исследования - выявить возможности и оценить социально-экономические эффекты развития экспорта медицинских услуг в Российской Федерации. Материалы и методы Объектом исследования является система организации оказания медицинской помощи населению, в том числе иностранным гражданам, в условиях нереализованного потенциала использования ресурсов системы здравоохранения Российской Федерации. Потенциал экспорта медицинских услуг рассматривается как резерв возможностей медицинской организации для более эффективного использования имеющихся ресурсов, увеличения объемов оказания медицинской помощи сверх тех, которые в ней выполняются в рамках государственного задания, а также формирования дополнительных финансовых поступлений для решения организационно-управленческих задач по материальному стимулированию медицинских работников, обновлению материально-технической базы, внедрению новых медицинских технологий. В процессе выполнения исследований использовались методы библиографического и информационного поиска источников в базах данных, публикуемых на сайтах Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС субъектов Российской Федерации, а также семантического поиска источников в сети Интернет. Были использованы также метод формально-юридического анализа документов, методы системного анализа и экспертный метод. Для оценки потенциальных возможностей развития экспорта медицинских услуг, ожидаемых эффектов и характеристики латеральных и радиальных связей между элементами предлагается применить классификацию, представленную на рисунке (см. рисунок). Результаты исследования Составлен реестр возможностей развития экспорта медицинских услуг, сформированный путем экспертного анализа и оценки возможностей, с учетом определенных факторов. Реестр разделен на две части: общепроектные возможности, касающиеся всего проекта, и системно-функциональные возможности, связанные с определенными отдельными показателями, характеризующими функционирование национальной системы здравоохранения после реализации проекта - результатами его выполнения (см. таблицу). Обсуждение Медицинский туризм оказывает положительное влияние на отправляющие страны несколькими способами. Возможность отправиться лечиться в другую страну увеличивает доступность медицинских услуг для граждан. Пациенты мотивированы искать лечение за рубежом с целью значительной экономии средств или недостаточной доступности ряда отечественных медицинских услуг по причине длинного листа ожидания или неудовлетворенности их качеством [3]. Тенденция к старению населения в развитых странах, а также высокая стоимость медицинских услуг и высокая стоимость медицинского страхования, предлагаемые в этих странах подталкивают граждан рассматривать возможность лечения за рубежом. Так, на основе международного исследования по сравнению цен на 15 процедур [4] было показано, что примерно 1,4 млрд долларов США может быть сэкономлено ежегодно, если 1 из 10 пациентов США будет лечиться за границей. Сравнительный анализ затрат на медицинские услуги в Индии и Великобритании показал что существенная экономия средств (120-200 млн фунтов стерлингов) может быть достигнута путем отправки пациентов из Великобритании в Индию для лечения [5]. Таким образом, медицинский туризм может являться потенциальным решением проблемы недоступности медицинской помощи. Путешествие за пределы собственной страны для лечения позволяет пациентам избежать длинной очереди ожидания и высоких расходов на лечение. Кроме того, возможность такого лечения может быть включена в планы страхования, предлагаемые страховыми компаниями на родине, и усилить конкуренцию среди частных медицинских организаций, стимулируя их к снижению цен на медицинские услуги [6]. Медицинский туризм может помочь странам-отправителям преодолеть дефицит медицинского персонала и инфраструктурные ограничения [7]. В странах с длинными листами ожидания отправка пациентов за границу может помочь устранить задержку лечения граждан, не подвергая государство дополнительным расходам для расширения собственного потенциала системы здравоохранения [6]. Медицинский туризм расширяет выбор вариантов лечения для пациентов в странах, в которых существуют ограничения на выполнение ряда медицинских процедур [8]. Некоторые страны с менее развитыми медицинскими организациями субсидируют стоимость отправки пациентов в зарубежные медицинские центры для некоторых узкоспециализированных медицинских услуг, которые недоступны или слишком дороги дома [8]. Длительное время правительство Ливии спонсировало своих жителей для лечения за рубежом, если оно не было доступно на местном уровне [9]. Пациенты также выезжают за рубеж для медицинских процедур, которые запрещены в их собственных странах (лечение стволовыми клетками, экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство, эвтаназия). Несмотря на свои преимущества, медицинский туризм создает и риски для отправляющих стран. Основной риск для медицинских туристов - получение некачественного лечения. Пациенты могут не полностью понимать и осознавать риск, связанный с процедурой, особенно это возможно при лечении за рубежом. Потенциальные медицинские туристы преимущественно полагаются в качестве источника информации на интернет (больничные сайты и приложения для медицинского туризма), организаторов медицинского туризма и туристические агентства, специализирующиеся на медицинском туризме. Однако существующие стандарты не регулируют предоставление информации об услугах, предлагаемых медицинскими организациями за рубежом. Исследования организаторов туризма выявили большие различия в информации, размещенной на сайтах больниц и медицинских посредников. На основе тематического контент-анализа канадских брокерских сайтов [10] выявлено, что около 29% веб-сайтов не раскрывают в полной мере данные об иностранных медицинских организациях, которые они продвигают, а 47% не сообщают о рисках, связанных с медицинскими процедурами. Иностранные больницы предлагают разнообразный спектр медицинских процедур, часть из которых не соответствует принципам доказательной медицины [3, 8]. Таким образом, существует недостаточный регулирующий надзор за предоставлением медицинской информации на сайтах о медицинском туризме, что снижает потенциальную способность медицинских туристов оценивать безопасность и эффективность лечения и принимать обоснованное решение о том, стоит ли лечиться в той или иной медицинской организации. Многие зарубежные медицинские провайдеры, занимающиеся медицинским туризмом, аккредитованы международными организациями и укомплектованы врачебными кадрами, которые обучались в престижных учреждениях в развитых странах. Когда пациенты выезжают за границу на лечение, они могут не получить необходимый медицинский уход после выполненных процедур, который они могли бы получить дома. Очень часто получение лечения предполагает выполнение ряда медицинских вмешательств в короткий промежуток времени и отсутствие последующего должного лечения и ведения пациента [6, 11]. Более того, может отсутствовать возможность вернуться в ту же больницу, чтобы получить необходимое наблюдение и уход, особенно в случае возникновения неотложных послеоперационных осложнений после возвращения домой. Кроме того, пациент, который ищет медицинское лечение в развивающейся стране, может подвергаться опасным инфекциям, если больница находится в районе с неблагоприятным эпидемиологическим статусом. Таким образом, отправка пациентов в другую страну должна подразумевать расходы на обеспечение лечения послеоперационных осложнений и побочных эффектов. Исследования показали, что эта стоимость может быть существенной и способна перевесить потенциальную экономию средств на лечение граждан за рубежом [12]. Кроме того, большинству развивающихся стран, занимающихся медицинским туризмом, не хватает устоявшегося законодательства в отношении врачебных ошибок и механизмов работы с жалобами пациентов после лечения, особенно при осложнениях или развитии побочных эффектов от оказанной медицинской помощи. Большой отток пациентов с высоким доходом в другие страны может ухудшить доступ и качество медицинской помощи для людей с низким доходом в странах отправления, так как доход, который мог бы быть получен внутренней системой здравоохранения, при этом уменьшается. Цены на медицинские услуги могут увеличиться из-за снижения общей выручки [6]. Качество местных медицинских услуг, предлагаемых для низких социально-экономических групп, может ухудшиться из-за отсутствия инвестиций в медицинские объекты и технологии, вызванные упущенным доходом и отсутствием политического давления более богатых граждан для улучшения местного здравоохранения [5, 12]. Таким образом, развитие медицинского туризма может подорвать справедливый доступ к медицинским процедурам и медицинскому уходу и усугубить положение системы здравоохранения в отправляющих странах, где более бедные люди полагаются в основном на местную систему здравоохранения, в то время как состоятельные могут поехать за рубеж для получения медицинской помощи, недоступной дома [5, 13]. Доходы от медицинского туризма являются экспортными доходами, которые позитивно влияют на торговый баланс страны. Потенциальные доходы для государства, принимающего медицинских туристов, включают расходы туристов на непосредственно получение медицинских услуг и сопутствующие расходы на еду, размещение, транспорт и др. Исследование расходов медицинских туристов в Куала-Лумпуре [14] показало, что расходы медицинских туристов во время их визита могут быть в 12 раз выше, чем расходы обычных туристов. Исследователи также отмечают, что расходы на медицинские услуги при этом составляют меньше половины общей суммы. Таким образом, медицинский туризм не только стимулирует развитие медицинской отрасли, но и смежные индустрии. Рост отрасли медицинского туризма создает дополнительные рабочие места в секторе здравоохранения и связанных с медицинским туризмом отраслях. Исследование показало, что медицинский туризм создал дополнительные 37 тыс. рабочих мест в Тунисе в 2005 г., из которых примерно 18 тыс. пришлись на сектор здравоохранения, а остальные - на смежные отрасли, связанные с туризмом [15]. Медицинский туризм создал свыше 19 тыс. рабочих мест в Малайзии [12], более 14 тыс. из которых пришлись на смежные со здравоохранением отрасли. Частные медицинские учреждения, оказывающие медицинские услуги иностранным пациентам, могут предложить более конкурентные зарплаты врачам и среднему медицинскому персоналу, тем самым привлекая профессионалов высокого класса в свои учреждения, создавая конкурентную среду. При этом снижается отток профессионалов за рубеж и появляется возможность привлечения иностранных специалистов для работы в медицинской организации. Заключение Медицинский туризм может повысить доступность и качество медицинской помощи в системе здравоохранения развивающейся страны [6]. Государство и частные медицинские организации инвестируют значительные средства в привлечение иностранных пациентов, закупая современное оборудование, внедряя современные технологии оказания медицинской помощи и привлекая медицинских работников высокого класса, тем самым повышая доступность высокотехнологичной медицинской помощи во всей системе здравоохранения. Более того, доступность качественной медицинской помощи также привлекает жителей самой страны из числа тех, кто собирался получить медицинскую помощь за рубежом. Таким образом, сокращается поток пациентов в зарубежные клиники [16]. Некоторые развивающиеся страны вводят налоговые льготы для строительства больниц и закупок медицинского оборудования, освобождают от налогов частные медицинские учреждения. Это может привлечь прямые иностранные инвестиции в медицинские учреждения [12]. Несмотря на предположительно благоприятные последствия развития медицинского туризма, некоторые исследователи выражают серьезные опасения по поводу потенциальных негативных последствий для экономики принимающей страны, особенно в развивающихся странах. Исследователи утверждают, что развитие медицинского туризма вызывает неравномерное распределение ресурсов. Профили медицинских услуг, которые привлекают иностранных пациентов, как правило, выборочные и могут отличаться от потребностей местного здравоохранения. Последствием поддержания конкурентного преимущества по определенным медицинским специальностям может явиться «переинвестирование» в определенный узконаправленный профиль медицинских услуг, а также увеличение числа выпускников медицинских вузов по определенным специальностям, которые востребованы иностранными пациентами, но в меньшей степени востребованы в национальной системе здравоохранения. Это может привести к перераспределению ресурсов здравоохранения на обслуживание иностранных пациентов, что усугубит нехватку медицинских работников и работу учреждений первичной и медицинской помощи [6]. Развитие индустрии медицинского туризма может привести к повышению цен на медицинские услуги [17], делая здравоохранение менее доступным для местных жителей. Более того, частные медицинские учреждения в развивающихся странах могут принадлежать иностранным инвесторам, которые могут быть не заинтересованы в благосостоянии местных жителей [16]. Иностранные инвесторы могут получать государственные субсидии в форме налоговых льгот и снижения импортных тарифов, а доход от медицинских туристов станет оттекать из страны и не будет развивать систему общественного здравоохранения. Следовательно, повышение цен на здравоохранение может привести к снижению доступности медицинской помощи местному населению, особенно для людей с низким доходом. Медицинский туризм может усугубить внутренний переток кадров, так как медицинские работники, особенно высококвалифицированные и опытные, из государственного сектора здравоохранения перейдут в его частный сектор из-за лучших условий труда, зарплат и перспектив карьерного роста. Таким образом, в отсутствие регулирования и контроля для обеспечения правильного и справедливого распределения доходов от медицинской туристической деятельности может возникнуть ситуация, при которой в развивающихся странах пострадает качество оказания медицинской помощи, а система здравоохранения станет менее продуктивной, означающая нанесение ущерба экономике принимающей страны. Работа выполнена в рамках НИОКТР, Рег. № НИОКТР АААА-А18-118052490066-2. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

R. A. Khalfin

The Institute of Leadership and Management of Health Care of The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia

S. A. Orlov

The Institute of Leadership and Management of Health Care of The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia

V. V. Madianova

The Institute of Leadership and Management of Health Care of The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: vvm@hsha.ru

A. P. Stolbov

The Institute of Leadership and Management of Health Care of The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia

O. E. Kachkova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of the Russian Federation” (The Financial University)

References

Statistics