Full Text

Введение В последние десятилетия во всем мире наблюдается старение населения. Рост численности лиц пожилого и старческого возраста сопровождается увеличением количества пациентов этой возрастной группы [1]. Ухудшение состояния здоровья и снижение способности к самообслуживанию лиц пожилого и старческого возраста создают проблемы медико-социального характера [2]. В настоящее время по России около 1,5 млн пожилых нуждаются в постоянной медико-социальной помощи [3]. Около 80% пожилых страдают множественной хронической патологией. В среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживается 4-5 различных хронических заболеваний [4]. У большинства лиц пожилого возраста имеется сочетанное поражение двух или трех систем организма. Болезни протекают в течение многих лет, не поддаются излечению, и главным критерием эффективности лечения становится сохранение способности к самообслуживанию, не зависящему от других лиц проживанию [5]. Оказание лечебно-профилактической помощи этой категории граждан имеет выраженные клинические и организационные особенности [6]. Повышение качества и доступности медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста - одна из актуальных проблем здравоохранения [7]. Огромное значение приобретает совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи пожилым, поскольку именно на это звено здравоохранения ложится наибольшая нагрузка по оказанию медико-социальной помощи и реабилитации данной категории граждан [8]. Выявление факторов качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи необходимо для совершенствования диагностической, лечебной, профилактической и реабилитационной помощи лицам пожилого возраста. Цель исследования - выявить факторы качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи лицам пожилого возраста с позиции лечащего врача. Материалы и методы Опрошены 80 врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Республики Коми; из них 70 (87,5 %) женщин. Работают в городе 51 (63,8%), в сельской местности - 29 (23,2 %). Стаж работы до 5 лет имели 14 (17,5 %), 5-10 лет - 14 (17,5 %), 10-20 лет - 18 (22,5 %), более 20 лет - 34 (42,5 %) опрошенных. Средний возраст составил 42,66±1,45 года, стаж работы - 17,27±1,38 года. Из опрошенных 50 были участковыми терапевтами и врачами общей практики, 30 - врачами узких специальностей (отоларингологи, неврологи, хирурги, стоматологи, гинекологи). Репрезентативность выборки обоснована с помощью статистической программы Epi Info (2007) при статистической мощности исследования 80%. Использовалась специально разработанная анкета, которая включала вопросы, касающиеся факторов качества амбулаторно-поликлинической помощи лицам пожилого возраста. В качестве основной анализируемой переменной нами принята оценка врачами удовлетворенности пожилых пациентов амбулаторно-поликлинической помощью, в связи с чем анализировались факторы качества помощи (возможности лечебно-профилактического учреждения и качество технологии): удобство режима работы лечебно-профилактических учреждений и записи на прием, количество времени на приеме, лекарственное обеспечение, удовлетворенность пациентов качеством лечебно-диагностического процесса в целом. Учитывались особенности оказания амбулаторно-поликлинической помощи в пожилом возрасте (Приказ Минздрава России от 29.01.2016 № 38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия»). Анкета состояла из вопросов с вариантами ответов, предлагалось выбрать вариант ответа, а также провести ранжирование значимости предложенных факторов. При проведении ранжирования факторов амбулаторно-поликлинической помощи пожилым врачам нужно было распределить ответы в порядке значимости. При оценке основных факторов, влияющих на удовлетворенность пожилых качеством оказания амбулаторно-поликлинической помощи, предполагалось: 1 - самый значимый фактор… 10 - самый незначимый; при определении потребности врачей в дополнительном обучении по медицинским проблемам у пожилых: 1 - самые значимые знания… 17 - самые незначимые; при оценке мнения врачей о потребности пожилых в медицинских специалистах разного профиля: 1 - самый значимый специалист… 20 - самый незначимый специалист. Полученные эмпирические данные подвергались статистической обработке с помощью программы SPSS Statistics 22.00, использовался критерий Фишера. При ранжировании факторов качества амбулаторно-поликлинической помощи оценивался средний ранг (сумма всех оценок, поставленная врачами), на основании которого определялось ранговое место фактора (1 - самый значимый, далее в порядке снижения значимости). Результаты исследования ps201906.4e00035.jpg Анализ мнений врачей по организации амбулаторно-поликлинической помощи лицам старше 60 лет позволил определить основные факторы качества оказания помощи данному контингенту. По мнению опрашиваемых, лица старше 60 лет на приеме составляют 52,03% всех пациентов. Наибольшее число врачей (табл. 1) отмечали долю пациентов пожилого возраста на их приеме в 50%, несколько реже - в 60 и 70%. Анализ анкет говорит о том, что чаще так отвечали узкие специалисты, такие как отоларингологи, гинекологи, хирурги, дерматовенерологи. Отметили, что на их приеме доля пожилых пациентов составляет 70% и более, 30,0% специалистов. Это были врачи-терапевты и врачи общей практики, т. е. те специалисты, к которым пожилые больные обращаются в первую очередь. Чаще всего пожилые пациенты обращаются на прием 1-2 раза в месяц (41,25%), 27,5% ответили, что пожилые пациенты приходят на прием 3-4 раза в год. Только 11,25% врачей отметили, что пожилые обращались более часто (3-4 раза в месяц). В то же время 20% врачей сказали, что лица в возрасте старше 60 лет приходят к ним 1-2 раза в год, наиболее часто так отвечали узкие специалисты. Лица пожилого возраста, по мнению 56,3% опрашиваемых, должны наблюдаться у врача-гериатра, 26,2% ответили, что пожилые подлежат наблюдению у участкового врача терапевта, 10,0% - у медицинской сестры, подготовленной по гериатрии, 7,5% респондентов сказали, что лица пожилого возраста должны посещать специализированное гериатрическое учреждение. Качество оказания медицинской помощи пожилым в своей медицинской организации 32,6% оценили как хорошее и 57,5% - как удовлетворительное. В то же время 10% считают, что в их медицинской организации качество оказания медицинской помощи неудовлетворительное. По мнению респондентов, 38,7% пожилых полностью удовлетворены оказываемой им медицинской помощью и 48,7% - не совсем удовлетворены, 13,6% врачей сказали, что пожилые пациенты не удовлетворены и полностью не удовлетворены медицинской помощью. ps201906.4e00037.jpg В качестве основных факторов, влияющих на качество оказания амбулаторно-поликлинической помощи пациентам пожилого возраста (табл. 2), можно отметить факторы социального и организационного плана: низкий уровень обеспечения льготными лекарствами, недостаточную продолжительность времени приема у врача, отсутствие денежных средств у пациентов для покупки назначенных лекарств, сложность записаться на прием к врачу-специалисту и участковому врачу, сложность добраться до медицинской организации. Наименее значимы с позиции врачей такие факторы, как недоступность диагностических и лабораторных исследований для пожилых пациентов и невнимание медицинского персонала к пожилым. Ответили, что при оказании помощи пожилым у участкового врача отсутствует взаимодействие с врачом-гериатром 87,5% опрошенных, со специализированным гериатрическим центром - 87,5% и со специалистами социальной службы - 63,8%. У 68,8% врачей имеется потребность в дополнительном обучении по медицинским проблемам пожилых. Однако 31,2% респондентов не имеют необходимости в новых знаниях по проблемам пожилых людей. ps201906.4e00039.jpg Анализ потребностей врачей в дополнительном обучении по медицинским проблемам пожилых (табл. 3) показал, что для врачей наиболее актуальны проблема медикаментозной терапии, вопросы полипрагмазии и коморбидности у пожилых. Вместе с тем самыми малозначимыми знаниями при оказании помощи пожилым у врачей были взаимодействие с социальными службами, медико-социальной экспертизы, организации ухода, особенностей питания, паллиативной помощи и реабилитации пожилых пациентов. Вероятно, это обусловлено ориентацией при оказании помощи пожилым только на медикаментозную терапию и признание ее первостепенной, а немедикаментозная терапия и оказание социальной помощи пожилым малозначимы. Пожилые пациенты одновременно принимают в среднем 4,82±0,12 различных лекарственных средств (от 2 до 6; медиана 5), что подчеркивает значимость проблемы полипрогмазии и полиморбидности у пожилых. ps201906.4e00041.jpg Анализ мнения врачей о потребности пожилых в специалистах разного профиля (табл. 4) показал, что наибольшее значение имеют участковый терапевт, врач общей практики, кардиолог, гериатр, невролог, офтальмолог, эндокринолог и пульмонолог. По мнению 76,3% врачей, есть необходимость иметь в штате поликлиники клинического психолога для работы с пожилыми пациентами, 83,8% сказали о важности в штате поликлиники социального работника. Рассмотрение анкет показало, что для приема у участкового врача на одного пожилого пациента необходимо в среднем 31,08±1,06 мин, а для приема гериатра - 38,10±1,36 мин. В то же время для приема одного пожилого пациента участковому терапевту необходимо, по мнению узких специалистов, 29,8 мин, а терапевтам и врачам общей практики - 31,7 мин. Для гериатрического приема необходимо, по данным специалистов узкого профиля, 50,4 мин, а по ответам терапевтов и врачей общей практики - 31,4 мин. Обсуждение Увеличение абсолютного числа лиц старших возрастных групп объективно ведет к повышению численности граждан, испытывающих трудности с решением медицинских, социальных и психологических проблем. В стареющем обществе медико-социальные проблемы выходят на первый план [9]. В нашем исследовании доля пожилых пациентов у врачей амбулаторно-поликлинической сети составляет более 50%, а у некоторых специалистов - 60-70%. Это обусловлено тем фактом, что потребность в амбулаторно-поликлинической помощи у пожилых в 2-4 раза выше, чем у лиц трудоспособного возраста [10]. Большая часть пожилых посещают врача 1-2 раза в месяц, что согласуется с исследованием И. Г. Новокрещенова и И. К. Сенченко [6]. Нами установлено, что более половины врачей считают, что пожилые пациенты должны наблюдаться у врачей-гериатров, это говорит о востребованности данной специальности. Гериатрия занимается изучением, профилактикой и лечением возраст-ассоциированных заболеваний и специфических гериатрических синдромов [11]. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.01.2016 № 38н утвержден Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гериатрия». В ходе исследования нами выявлены основные проблемы оказания амбулаторно-поликлинической помощи пожилым, среди которых: недостаточная продолжительность приема у врача, низкий уровень обеспечения льготными лекарствами, отсутствие денежных средств у пациентов для покупки назначенных лекарств, сложность записаться на прием к врачу-специалисту и участковому врачу, сложность добраться до медицинской организации. Наиболее востребованы среди пожилых, по мнению врачей, участковый терапевт, врач общей практики, кардиолог, гериатр, невролог, офтальмолог, эндокринолог и пульмонолог. Это обусловлено частотой нозологической представленности патологии в пожилом возрасте. В структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимают болезни системы кровообращения (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), болезни нервной системы и органов чувств, болезни эндокринной системы (сахарный диабет), болезни органов дыхания, органов пищеварения, новообразования, заболевания опорно-двигательного аппарата [12]. Обращает на себя внимание низкая значимость для пожилых, по мнению врачей, дерматовенеролога, физиотерапевта, диетолога, врача ЛФК, гинеколога, онколога и психотерапевта. С учетом этого можно говорить о существовании двух проблем. Первая проблема: врачи стараются не направлять своих пожилых пациентов к дерматологу, гинекологу и онкологу, что может говорить о возможной недооценке врачами настороженности на онкопатологию. Вторая: врачи не считают важным и перспективным рекомендовать пациентам посещение физиотерапевта, диетолога, врача ЛФК и психотерапевта. Возможно, они считают своих пожилых пациентов не перспективными в плане улучшения их состояния немедикаментозными средствами и средствами реабилитации в лечении. Установлено, что врачи при оказании помощи пожилым ориентированы преимущественно на медикаментозную терапию и не учитывают возможности немедикаментозной терапии. В то же время, учитывая высокий риск полипрагмазии в пожилом возрасте, немедикаментозные методы лечения хронической патологии приобретают еще большее значение (диетотерапия, физиотерапевтическое лечение, ЛФК). Включение немедикаментозных методов лечения пожилых является необходимым мероприятием для увеличения продолжительности жизни пожилых людей. Большая часть врачей осознают необходимость повышения качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи лицам пожилого возраста и развития гериатрической помощи. Повышение качества такой помощи требует более тесного взаимодействия учреждений здравоохранения и социальной защиты населения. Выводы 1. Доля пожилых пациентов в амбулаторно-поликлинической сети составляет более 50%, а у некоторых специалистов - 60-70%. Большая часть пожилых посещают врача 1-2 раза в месяц. Более половины врачей считают, что такие пациенты должны наблюдаться у врачей гериатрического профиля, что говорит о востребованности данной специальности. 2. К одной из основных проблем оказания амбулаторно-поликлинической помощи пожилым относится недостаточная продолжительность приема у врача. Так, при оказании помощи пожилым для участковых терапевтов необходима 31 мин, а для гериатров - 38 мин. К социальным и организационным факторам можно отнести низкий уровень обеспечения льготными лекарствами, отсутствие денежных средств у пациентов для покупки назначенных лекарств, сложность записаться на прием к врачу-специалисту и участковому врачу, сложность добраться до медицинской организации. 3. Обнаружена ориентация врачей при оказании помощи пожилым только на медикаментозную терапию, тогда как немедикаментозные методы и методы реабилитации малозначимы. 4. Большая часть врачей осознают необходимость повышения качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи лицам пожилого возраста и развития гериатрической помощи. Выявленные факторы качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи пожилым необходимо учитывать при разработке направлений оптимизации медицинской помощи данному контингенту. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. V. Popov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Northern State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: fmi2008@mail.ru

I. A. Novikova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Northern State Medical University” of Minzdrav of Russia

References

Statistics