Full Text

Введение В последние годы одной из приоритетных целей развития здравоохранения Российской Федерации является повышение доступности и качества медицинской помощи. При этом актуальной задачей, решение которой позволит достичь указанной цели, является совершенствование кадровой политики в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации [1]. Устранение кадрового дефицита, дисбаланса, привлечение молодых специалистов к работе в сельской местности, непрерывное медицинское образование - все это, безусловно, верные направления развития кадровой политики, однако их успешная реализация зависит от ряда факторов, одним из которых является уровень профессионального выгорания (ПВ) врачей. Многочисленные зарубежные и отечественные исследования демонстрируют не только подверженность указанной категории медицинских работников данному синдрому, но и его высокую распространенность, а также степень выраженности во всем мире [2, 3]. Кроме того, показано, что высокий уровень ПВ коррелирует с частыми медицинскими ошибками, высоким оттоком кадров из отрасли, снижением удовлетворенности пациентов, а также качества медицинской помощи в целом [4]. Все это обусловливает актуальность профилактики ПВ, которая заключается в точном определении провоцирующих и протективных факторов данного синдрома с последующей разработкой регуляторных мер и комплексных программ, направленных на усиление защитных и ликвидацию провоцирующих предикторов. Факторы, которые коррелируют с развитием данного синдрома, подробно изучены в зарубежных исследованиях, при этом для каждой страны и региона эти факторы имеют особенности и вносят разный вклад в развитие выгорания, поэтому результаты таких исследований неприменимы в условиях Российской Федерации. Необходимо детальное изучение провоцирующих и протективных факторов данного синдрома в переделах одного региона Российской Федерации и проведение аудита ПВ с целью разработки мер по его предотвращению среди врачей. Данная работа направлена на выявление факторов, ассоциированных с развитием ПВ у врачей Томской области, и определение уязвимых групп врачей с точки зрения развития данной проблемы. Полученные результаты станут предпосылкой к дальнейшей разработке механизмов нивелирования указанного синдрома с последующим тиражированием данной практики на территории России. Материалы и методы В исследовании приняли участие врачи из 76 медицинских организаций Томской области. В рамках исследования была разработана анкета, первый блок вопросов которой состоял из 41 вопроса и был направлен на выявление социально-экономических факторов, ассоциированных с профессиональным выгоранием врачей Томской области. Вопросы первого блока анкеты определяли три группы факторов: социальные (пол, возраст, состояние в браке, количество детей, бытовые условия), профессиональные (специальность, нагрузка на рабочем месте, организация трудового распорядка, комфорт на рабочем месте) и экономические (связанные с финансовым доходом и выплатами). Второй блок вопросов анкеты - инструмент оценки ПВ - опросник MBI (Maslach Burnout Inventory) в русскоязычной адаптации [5, 6]. Опросник имеет три шкалы: •«эмоциональное истощение» (9 утверждений) - проявляется сниженным эмоциональным фоном, равнодушием; •«деперсонализация» (5 утверждений) - высокие баллы по этой шкале означают деформацию отношений с другими людьми, проявляющуюся усилением негативизма, циничностью установок и чувств по отношению к пациентам; •«редукция личных достижений» (8 утверждений) - тенденция негативно оценивать себя, занижать свои профессиональные достижения и успехи. Чем больше сумма баллов по каждой шкале в отдельности, тем больше у респондента выражены различные аспекты выгорания, о тяжести которого можно судить по сумме баллов всех шкал. Интегральное значение ПВ отражает суммарный уровень ПВ и формируется за счет высоких оценок по шкалам эмоционального истощения и деперсонализации в совокупности с низкими оценками по шкале персональных достижений [4]. Участие в опросе для всех врачей было анонимным и добровольным. Заполненная анкета считалась подписанным информированным согласием респондента на участие в исследовании и разрешением на обработку предоставленных данных, о чем свидетельствовала соответствующая запись в начальной части опросника. Общее количество респондентов составило 1668: врачи из города - 1320 (79,1%), из сельских районов - 348 (20,9%). Средний возраст врачей составил 43,1±11,6 и 42,5±11,9 года (для города и села соответственно). Для статистической обработки результатов исследования использовался пакет программ Statistica 10.0 для Windows. Качественные данные были представлены в виде абсолютных или относительных (в %) частот, количественные - в виде M ± m, где M - среднее арифметическое, m - стандартное отклонение. Нулевая гипотеза (об отсутствии различия значений между группами) отвергалась при p<0,05. Для оценки различия средних в попарно не связанных выборках использовался U-критерий Манна-Уитни. С целью определения корреляции оцениваемых факторов, из числа количественных признаков исследуемой популяции, с уровнем профессионального выгорания для каждого оцениваемого фактора был рассчитан коэффициент ранговой корреляции Спирмена, а также проведен множественный регрессионный анализ. Для оценки качественных признаков был использован расчет отношения шансов. Результаты исследования Распространенность и степень профессионального выгорания По результатам проведенного исследования степень ПВ по интегральному показателю всех врачей Томской области, участвовавших в исследовании, была определена как высокая (8,07±2,93). Только 0,54% (n=9) врачей не имели ПВ, в 17,44% случаев была зарегистрирована низкая степень ПВ, в 33,67% - крайне высокая степень ПВ, высокая или средняя степень определена в 18, 29 и 29,36% случаев соответственно. Факторы, ассоциированные с ПВ врачей Для обеспечения сопоставимости исследуемая популяция была разделена на две группы: 1-ю группу составили опрашиваемые с низкой и средней, а 2-ю - с высокой и крайне высокой степенью ПВ. В зависимости от влияния на уровень ПВ каждый признак был интерпретирован как протективный либо негативный при условии, что расчетные данные являлись статистически значимыми. Социальные факторы Из числа социальных факторов протективное влияние на уровень ПВ оказывали: принадлежность к мужскому полу (ОШ=0,8; 95% ДИ 0,64-0,99 для всех врачей), старший возраст (r=-0,063), нахождение в браке (ОШ=0,8; 95% ДИ 0,6-0,9), количество детей в семье (r=-0,081), большее количество детей до 14 лет (ОШ=0,8; 95% ДИ 0,6-1,0), а также количество времени в сутки, потраченного на занятия спортом (r=-0,169). При этом только ощущение дефицита сна из числа социальных факторов, оказывало негативное влияние на уровень ПВ врачей (ОШ=3,0; 95% ДИ 2,4-3,7; табл. 1). Профессиональные факторы Протективными профессиональными факторами оказались те, которые определяли общий стаж медицинского работника (r=-0,051), его профессиональные и научные достижения - наличие квалификационной категории (ОШ=0,7; 95% ДИ 0,5-0,8), ученой степени (ОШ=0,6; 95% ДИ 0,5-0,8), звания (ОШ=0,5; 95% ДИ 0,3-0,8), а также факторы, связанные с комфортом на рабочем месте,- использование перерыва на обед (ОШ=0,7; 95% ДИ 0,6-0,9), использование отпуска целиком (ОШ=0,6; 95% ДИ 0,5-0,7), удовлетворенность оснащением рабочего места (ОШ=0,6; 95% ДИ 0,5-0,8). Большинство факторов, связанных с нагрузкой врачей [количество занимаемых ставок по медицинским должностям (r=0,08) и по всем должностям (r=0,06), ночных (r=0,089) и суточных дежурств (r=0,072), продолжительность рабочего дня и недели], определяли повышенный уровень интегрального значения профессионального выгорания (см. табл. 1). Экономические факторы Большая величина заработной платы врача оказалась негативным фактором, т. е. приводящим к ПВ (r=0,052). Расчетные значения корреляции остальных факторов из группы экономических с уровнем ПВ, были статистически незначимыми (см. табл. 1). ps201906.4e00029.jpg Стоит отметить, что для всех групп факторов существенных различий в группах город/сельская местность, а также в разрезе «мужчина/женщина» по сравнению с общей популяцией выявлено не было. Кроме того, все выявленные ассоциации характеризуются слабой корреляцией, которая статистически значима. С учетом того, что все статистически значимые корреляции оказались слабыми, был проведен множественный регрессионный анализ с целью определения вклада указанных факторов в суммарное значение ПВ (табл. 2). Регрессионный анализ подтвердил все корреляции, указанные ранее, позволил дать их детальную количественную оценку и определить вклад групп факторов в развитие или предупреждение ПВ. Так, продемонстрировано, что наибольший вклад в развитие ПВ у врачей Томской области оказывает профессиональная группа факторов, однако значение вклада составило лишь 5%. Экономические факторы, почти не вносили вклад в его развитие, что, по-видимому, объясняется прямой взаимосвязью между интенсивностью труда врачей с их уровнем заработной платы - ее величина является следствием профессиональных факторов, которые более существенно влияют на ПВ. ps201906.4e00031.jpg Обобщенные результаты анализа представлены в табл. 3. Заключение По результатам проведенной оценки установлено, что менее 1% врачей не имели признаков ПВ, каждый третий респондент имел крайне высокую степень выгорания, а каждый второй - высокую или среднюю. Это сопоставимо с данными, полученными в зарубежных исследованиях, например в Китае [7]. Анализ не позволил выявить лидирующий фактор, который однозначно можно было бы назвать определяющим развитие профессионального выгорания. Это также подтверждают результаты проведенного регрессионного анализа, согласно которым значение вклада групп факторов по отдельности составляет всего 6,7%. По-видимому, на развитие профессионального выгорания влияет комплекс окружения, состоящий из множества вариабельных факторов. Если сгруппировать факторы немного иначе, то можно выделить ключевые элементы этого окружения, которые определяют наличие или отсутствие ПВ у врачей. К положительному окружению, которое предупреждает развитие ПВ, относятся опыт (старший возраст, длительный стаж работы), семья (семейное положение, наличие и большее количество детей), профессиональное совершенствование и научная деятельность (наличие ученой степени, звания, категории), а также рациональный отдых (занятие спортом, использование отпуска, перерыва на обед, условия труда). Отрицательным окружением, приводящим к развитию ПВ, являются высокая интенсивность труда, дефицит сна и неудовлетворенность своим рабочим местом. Данные, полученные в результате исследования, позволяют сделать вывод о том, что уровень профессионального выгорания определяется набором протективных и негативных факторов, которые действуют комплексно, следовательно, и подходы к профилактике и нивелированию профессионального выгорания должны быть комплексными. Важным результатом анализа стало определение уязвимой группы врачей, которые наиболее подвержены развитию ПВ. Это молодые врачи с небольшим опытом, особенно девушки, не состоящие в браке и не имеющие детей. С некоторыми допущениями модель врача, не имеющего ПВ, характеризуется средним возрастом (33-37 лет), нахождением в браке, наличием детей, а также хорошей способностью управлять своим временем (рациональный отдых, использование отпуска, перерыва на обед, организация рабочего места). При разработке профилактических мер развития ПВ и совершенствовании кадровой политики в сфере здравоохранения стоит обращать внимание на уязвимые группы, реализуя таргетные мероприятия и предотвращая отток молодых специалистов из отрасли. Только комплексные меры, учитывающие взаимное действие позитивных и негативных факторов, позволят предупреждать развитие ПВ и нивелировать последствия его распространения среди врачей. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O. S. Kobiakova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Siberian State Medical University” of Minzdrav of Russia

I. A. Deev

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Siberian State Medical University” of Minzdrav of Russia

E. S. Kulikov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Siberian State Medical University” of Minzdrav of Russia

K. V. Khomiakov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Siberian State Medical University” of Minzdrav of Russia

D. S. Tiufilin

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Siberian State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: dtufilin@gmail.com

T. A. Zagromova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Siberian State Medical University” of Minzdrav of Russia

M. A. Balaganskaia

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Siberian State Medical University” of Minzdrav of Russia

References

Statistics