Full Text

Введение Государственно-частное партнерство (ГЧП) представляет собой механизм, в рамках которого существует возможность привлечения частного капитала для создания объектов общественной инфраструктуры, обеспечивается эффективное управление имуществом, которое находится в государственной и муниципальной собственности, такого рода взаимодействие способствует также повышению качества оказываемых социально значимых услуг. Проекты в рамках государственно-частного сотрудничества в сфере медицины в настоящее время выступают как крайне востребованная форма взаимодействия, во многом обусловленная тем, что возможности государства по удовлетворению потребностей в ряде медицинских услуг ограниченны. В России формирование условий для развития механизмов ГЧП на рынке медицинских услуг находится на начальном этапе, но потенциал таких проектов очевиден. Приоритетным направлением повышения качества медицинских услуг выступает практика заключения концессионных соглашений, финансируемых государством в сфере здравоохранения. Модели ГЧП на рынке медицинских услуг В последнее время сотрудничество «публичного сектора» с частными инвесторами в сфере здравоохранения имеет тенденцию к наращиванию оборотов. К такому развитию отношений на рынке медицинских услуг подталкивает недостаток финансирования со стороны региональных бюджетов, высокий процент износа зданий, в которых расположены медицинские организации, и устаревание применяемого оборудования. К тому же низкий уровень оснащенности медицинской техникой, препаратами и качества оказываемых медицинских услуг способствует развитию института ГЧП. Поэтому государственные проекты с привлечением частного капитала в медицине выступают достаточно эффективным инструментом преодоления обозначенных проблем. На уровне законодательства РФ определены следующие схемы взаимодействия публичной и частной сторон: 1. Интеграция ресурсов двух сторон и распределение рисков взаимодействия по правилам Федерального закона от 13.07.2015 № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» [1]. Предлагаемая форма государственно-частного альянса, на наш взгляд, является не столь востребованной на рынке медицинских услуг. Объясняется это прежде всего тем, что положения Федерального закона № 224 направлены только на строительство и (или) реконструкцию объектов здравоохранения, исключая объединение в целях осуществления модернизации, капитального ремонта зданий и сооружений, что автоматически сужает круг объектов (подп. 1 п. 2 ст. 6 ФЗ № 224). Закон предусматривает возникновение права собственности на создаваемый объект у частного партнера при условии превышения стоимости вложений над рыночной стоимостью передаваемого имущества, что, принимая во внимание ветхое состояние многих структур рынка медицинских услуг, не всегда является выгодным для государства (подп. 4 п. 2 ст. 6 ФЗ № 224). Федеральным законом № 224 определено, что предметом ГЧП в медицине не могут быть объекты, которые на дату заключения соглашения находятся в хозяйственном ведении ГУП (МУП) или в оперативном управлении бюджетных учреждений (п. 5 ст. 7 ФЗ № 224). В реальных же условиях оказывается, что именно обозначенные объекты в большинстве своем требуют серьезных инвестиционных вложений. Помимо вышеуказанных причин, существенным с точки зрения непривлекательности ФЗ № 224 для ГЧП на рынке медицинских услуг является ограничение, касающееся частного инвестора. Таковым может быть только российское юридическое лицо. Иностранные лица не имеют права напрямую участвовать в реализации соответствующих проектов. 2. Заключение концессионного соглашения (КС), регулируемого Федеральным законом от 21.07.2005 № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» [2]. Эта модель «слияния» частного и государственного секторов до недавнего времени являлась наиболее востребованной на рынке медицинских услуг. Мотивами взаимодействия в рамках КС служили положения закона: -о сохранении за публичным собственником (концедентом) вещного права на объект и передаче частному бизнесу (концессионеру) только права временного владения и пользования им; -о необходимости включения в КС условия об осуществлении на протяжении определенного времени соответствующей деятельности (в частности, оказания медицинских услуг по программе ОМС в определенном количестве за год), что одновременно удовлетворяло и интересы государства (условие обеспечивало выполнение программы ОМС и повышение уровня медицинской помощи), и интересы бизнеса (заведомо «гарантировало» ежегодный объем выделяемых квот по программе ОМС в рамках государственно-частного взаимодействия на рынке медицинских услуг); -не содержащие каких-либо ограничений в отношении объектов здравоохранения; -широкий по сравнению с нормами ФЗ № 224 состав лиц, наделенных правом выступать в качестве концессионера, включая иностранных инвесторов, и т. д. Однако вступившие в силу с 14.04.2018 г. существенные изменения, предусмотренные Федеральным законом от 03.04.2018 № 63-ФЗ [3], значительно повлияли на возможность реализации на рынке медицинских услуг механизмов ГЧП. Теперь объекты здравоохранения, принадлежащие федеральному государственному бюджетному учреждению на праве оперативного управления, смогут выступать предметом КС, если такое обременение будет снято до его заключения, и учреждение продолжит осуществлять закрепленные в его уставе виды деятельности, ее цели и предмет (п. 5 ст. 8 ФЗ № 115). Представляется, что данное правило добавит сложностей при использовании модели концессионного государственно-частного сотрудничества в сфере здравоохранения. 3. Сдача объектов здравоохранения в аренду на длительный срок с условием проведения модернизации, капитального ремонта определенных зданий, сооружений. Полагаем, что данный вариант взаимодействия публичных и коммерческих структур в рамках частного и государственного взаимодействия на рынке медицинских услуг является достаточно рискованным для бизнеса. Так, в практике нередко приходится сталкиваться со случаями, когда после выполнения арендатором условий о проведении ремонтных работ и вложения денежных средств представителям частного бизнеса намеренно создавались условия для их «выживания с поля деятельности» (посредством затягивания либо препятствования сдаче-приемке выполненных работ, снижения комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов квот по ней либо отказа в целом в их выделении, несмотря на сохранение или увеличение количества обращающихся за такой медицинской помощью за год, что напрямую взаимосвязано с окупаемостью проекта). 4. Выведение услуг обслуживающих подразделений (бухгалтерии, прачечной, юридического сопровождения, техническое обслуживание и ремонт оборудования и т. д.) на внешнее сопровождение «аутсорсинг». Такой вид государственно-частного взаимодействия на рынке медицинских услуг, как правило, применяют в целях оптимизации затрат и/или качества оказываемых услуг, основываясь на здоровой рыночной конкуренции и потребности в определенной услуге. Ключевые факторы для инвестиционного интереса в рамках ГЧП на рынке медицинских услуг Выступающая привлекательной для частных инвесторов инфраструктура системы здравоохранения, рассматриваемая представителями бизнеса в качестве объектов концессионного соглашения и соглашения о ГПЧ (соглашения о муниципально-частном партнерстве), обычно имеет принадлежность к медицинским организациям государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, формируя единый имущественный комплекс таких учреждений, расположенный на общей территории и имеющий общие инженерные коммуникации и подъездные пути. В связи с этим рассмотрение возможности заключения концессионного соглашения или соглашения о ГЧП (соглашения о муниципально-частном партнерстве) в отношении инфраструктуры, которая закреплена за государственными учреждениями здравоохранения, происходит в соответствии с порядком, при котором: -учредителю медицинской организации необходимо обосновать, что предполагаемое к использованию в рамках государственно-частного взаимодействия недвижимое имущество фактически является у медицинской организации неиспользуемым либо используемым не по назначению, и далее принять решение о его изъятии; -медицинская организация, передав недвижимое имущество по КС или соглашению о ГЧП (соглашению о муниципально-частном партнерстве), не утратит возможности вести деятельность, определенную уставом; -органами государственной власти субъектов Российской Федерации оценивается целесообразность реализации проектов ГЧП и заключения КС или соглашения о ГЧП (соглашения о муниципально-частном партнерстве) и сохранения объемов, видов и условий оказываемых населению конкретного субъекта РФ медицинских услуг, а также доступность и качество медицинского обслуживания, оказываемого по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При выборе коммерческой стороны и предлагаемого проекта ГЧП на рынке медицинских услуг ключевое значение имеют следующие показатели: -нуждаемость соответствующего региона и его жителей в обозначенных видах медицинской помощи; -отсутствие достаточного объема бюджетных средств, необходимых для «выведения» объекта здравоохранения на современный высокотехнологичный уровень обслуживания граждан; -исполнимость представленного проекта (оцениваются техническая составляющая, объемы финансирования, юридические аспекты взаимодействия и иные), а также его сложность, заинтересованность инвестора и его опыт участия в подобного рода мероприятиях; -распределение рисков между сторонами в рамках ГЧП в сфере здравоохранения; -наличие «наработок» у публичного органа в использовании представленной модели ГЧП и иных. Ключевым фактором, определяющим форму и условия проектов ГЧП на рынке медицинских услуг, является прежде всего потребность пациентов в медицинских услугах, которые планирует оказывать инвестор (концессионер, частный партнер). Поэтому принятие решения о реализации проектов государственно-частного сотрудничества на рынке медицинских услуг происходит органами государственной власти субъектов РФ на основании планирования перспектив развития сети медицинских организаций и с расчетом нормативной потребности в объектах системы здравоохранения, основываясь на сложившейся региональной инфраструктуре здравоохранения, которая учитывает допустимый уровень обеспеченности объектами медицинского профиля. Процесс структурирования проектов ГЧП на рынке медицинских услуг и принятие управленческих решений о заключении КС или соглашения о ГЧП (соглашения о муниципально-частном партнерстве) в отношении объектов сферы здравоохранения осуществляется органами государственной власти субъектов РФ в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [4], Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [5] и приказом Минздрава России от 27.02.2016 № 132н «О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения» [6]. Преимущества и особенности ГЧП в медицине По результатам опроса, проведенного Национальным центром ГЧП, наиболее перспективные отрасли социальной сферы для применения механизмов ГЧП представлены на рисунке. Положительные моменты при реализации проектов ГЧП существуют для публичной и для частной сторон. Для государства проекты ГЧП - это чаще всего выигрышный вариант построения отношений, поскольку позволяет при отсутствии собственных финансовых вложений «закрыть» сразу несколько важных вопросов: -привести в соответствие с нормативами санитарной гигиены состояние медицинских организаций; -заменить морально устаревшую и физически изношенную аппаратуру и оборудование, повысить степень оснащенности объекта здравоохранения, вывести на новый уровень качество оказываемых услуг. Таким образом, в качестве преимуществ механизма ГЧП для публичной стороны можно выделить: -привлечение частного инвестора к процессу финансирования создания объекта дает возможность реализовывать инфраструктурные проекты даже в условиях отсутствия бюджетных средств; -объединение в рамках одного проекта различных этапов: проектирование, строительство и эксплуатацию; -приобретение не объекта, а услуги за счет платежей, привязанных к объему и качеству ее оказания, способствует развитию конкуренции на рынке социально значимых услуг; -использование ресурсов и компетенции частного партнера (концессионера) для оказания социально значимых услуг, повышения их качества и удовлетворенности потребителей; -передача части рисков по проекту частному партнеру (концессионеру); -снижение присутствия государства в рыночной экономике; -переложение затрат, связанных с разработкой проекта, на частного инициатора проекта и сокращение срока отбора инвестора. Что касается второго участника ГЧП на рынке медицинских услуг - инвестора, то для него это участие в любом случае сопряжено с риском неоправданности «возлагаемых надежд» и денежных затрат, недостижения планируемой окупаемости проекта и т. д. Необходимо отметить, что успешность реализации государственно-частного проекта в сфере медицины во многом зависит от грамотного подхода при выборе модели сотрудничества с учетом целей, преследуемых бизнес-стороной при осуществлении данной деятельности, поскольку каждый из способов контактирования имеет свою специфику, возможности и гарантии для коммерческого субъекта. Как отмечено выше, привлечение на конкурсной основе коммерческих компаний для выполнения роли и функций отдельных «упраздненных» структурных подразделений объекта здравоохранения также является одной из моделей сотрудничества ГЧП в медицине, при этом она фактически не связана с ОМС. В основном целью аутсорсинга является гармоничное сочетание интересов обеих сторон. Однако нередким явлением в последнее время стало злоупотребление со стороны заказчиков работ, услуг, выражающееся в недобросовестном проведении отбора победителя конкурса, что исключает возможность здоровой конкуренции по цене работ (услуг) и качеству их выполнения (оказания) и ставит под вопрос выгодность такого сотрудничества для государства. Речь в данном случае идет об определении лица, выигравшего конкурс, на основании документации, разработанной под «заранее известного» исполнителя работ, услуг. Преимуществами механизма ГЧП для частной стороны выступают: -закрепление условий взаимодействия с публичной стороной в рамках долгосрочного соглашения; -предоставление ресурсов в виде земельного участка, лесного участка, водного участка без торгов для реализации ГЧП; -софинансирование проекта публичной стороной и получение дополнительных гарантий (в том числе минимальной доходности); -увеличение своей выручки по проекту за счет оказания дополнительных платных услуг и/или применения различных решений, снижающих затраты; -передача части рисков по проекту публичному партнеру (концеденту); -расширение сферы деятельности за счет секторов, традиционно занимаемых государством; -самостоятельная проработка структуры проекта и предложение проекта соглашения, сокращение срока заключения соглашения. Для повышения эффективности реализации ГЧП на рынке медицинских услуг следует отталкиваться от сложностей, с которыми приходится работать инвесторам. Поэтому, на наш взгляд, можно внести корректировки в существующий механизм ГЧП: -требуются изменения в структуре тарифа по ОМС в рамках ГЧП в сфере здравоохранения, поскольку его низкий уровень не обеспечивает покрытие капиталовложений коммерческой компании; -в законодательстве РФ следует предусмотреть возможность осуществления частным лицом модернизации и капитального ремонта объекта здравоохранения с обязательным закреплением гарантийных обязательств публичной стороны; -следует устанавливать срок действия договоров по оказанию медицинской помощи в рамках ОМС не общий для всех - один год, а закрепить возможность определения специального срока для договоров, заключаемых в отношении услуг, оказываемых силами и средствами объекта инвестирования, в зависимости от срока реализации государственно-частного проекта в медицине; -осуществлять поддержку проектов посредством установления льготных ставок аренды земельного участка, льгот по уплате налога на имущество, субсидирования расходов инвесторов, возникающих при уплате процентов по целевым кредитам, и т. д. Перспективы развития ГЧП в здравоохранении С целью расширения приоритетных проектов сотрудничества государства и частных инвесторов и развития механизмов ГЧП министр здравоохранения РФ В. Скворцова 31.01.2019 г. подписала приказ № 33 «О Федеральном информационно-аналитическом центре развития государственно-частного партнерства в здравоохранении» [8]. Создание центра осуществлено на площадке Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова. Принятие решения о создании центра вызвано увеличением количества проектов ГЧП в сфере здравоохранения, инициируемых и реализуемых при участии частных структур. Центр призван создать условия для привлечения внебюджетных инвестиций в развитие инфраструктуры здравоохранения и рынка медицинских услуг. В качестве ключевых задач Центра поставлены вопросы подготовки: -информационных и аналитических материалов, регулирующих вопросы применения и совершенствования механизмов ГЧП в сфере здравоохранения; -предложений по совершенствованию механизмов ГЧП на рынке медицинских услуг; -материалов для проведения образовательных мероприятий по вопросам развития механизмов ГЧП в сфере здравоохранения; -мониторинг лучших практик реализации проектов на принципах ГЧП в медицине. Организация Центра обусловлена повышенным интересом к проектам ГЧП и мероприятиями, проводимыми для создания условий, в которых ожидается стремительный рост привлечения внебюджетных инвестиций в развитие инфраструктуры здравоохранения в рамках утвержденных Правительством РФ Плана действий по ускорению темпов роста инвестиций в основной капитал и повышению до 25% их доли в валовом внутреннем продукте и Плана мероприятий («дорожной карты») по развитию инструментария ГЧП [9-11]. Заключение ГЧП на рынке медицинских услуг - это эффективный инструмент, способный решить важные социально-экономические задачи, способствуя повышению качества медицинского обслуживания граждан и доступности дорогостоящих видов медицинской помощи, наряду с модернизацией системы информирования и повышением уровня квалификации медицинских работников. С помощью реализации механизмов ГЧП предполагается осуществление проектов на долгосрочной основе в социальной сфере. Сокращение списка требований для участия в проектах ГЧП, предъявляемых к частным инвесторам, позволит скорректировать законодательные акты в сфере закупки новых технологий, используемых в биомедицине, придать вектор инновационной направленности системе закупок в целом, а также увеличить эффективность использования вложенных средств, ресурсов и управления. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. S. Abubakirov

The Budget Institution “The Surgut municipal clinical polyclinic № 4”

A. B. Zudin

The Federal State Budget Scientific Institution “The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health”

Yu. Yu. Snegireva

The Society with Limited Liability “The Resort polyclinic “Avicenna”

Email: u.snegireva@mail.ru

References

Statistics