Full Text

Введение
Пациентоориентированная медицина определяет взаимодействие между пациентом и врачом в качестве фундаментального подхода к лечению и осознанной тактики и зависит от коммуникативных навыков врача, характеризующихся непрерывными исцеляющими отношениями, общим пониманием, эмоциональной поддержкой, доверием, поддержкой и активацией пациента [1].
В новой модели здравоохранения оценка удовлетворенности пациента в значительной степени зависит от качества взаимодействия с врачом [2, 3], от его профессиональных и коммуникативных навыков, способствующих установлению доверительных отношений [4, 5]. Пациенты, которых поощряют выполнять указания врачей и придерживаться схем лечения, получают лучшие результаты лечения; прогрессирует активное участие человека в процессе принятия решений по управлению собственным здоровьем. Высокий уровень пациентоориентированности связан с улучшением результатов медицинской помощи, достижению которых в значительной степени способствует улучшение отношений между врачом и пациентами, удовлетворенность пациентов и их большая приверженность лечению [6, 7].
Критически важной становится значимость улучшения коммуникативных средств взаимодействия врача и пациента по вопросам здоровья и болезни [8], основанная на измерении ассоциаций между впечатлениями пациентов о конкретных аспектах медицинских услуг, демографическими переменными и личными характеристиками врачей [9].
Улучшение коммуникации также приводит к повышению удовлетворенности работой врача с точки зрения меньшего количества жалоб пациентов, меньшего стресса, связанного с работой, и снижения эмоционального выгорания [10]. В связи с этим формализация оценки работы врачей приобрела достаточно обоснованную актуальность с упором на то, каким образом можно обосновать и подтвердить надежность мнений респондентов.
С учетом этого, а также высокой интенсивности и психосоциальной напряженности работы врачей общей практики (ВОП), сопряженной с особенностями профессиональной деятельности в первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), где проходит обследование более 80% населения [11], изучение влияния организационных и психосоциальных условий труда на удовлетворенность врача в качестве ключевого фактора взаимодействия с пациентом и достижения его удовлетворенности относится к актуальным областям научно-прикладных исследований в рамках нормативно-правового регулирования критериев оценки эффективной медицины.
Цель исследования — развитие методических приемов для исследования факторов удовлетворенности работой ВОП при осуществлении ими профессиональной деятельности, определяющих качество взаимодействия с пациентами и их удовлетворенность оказанной медицинской помощью.
Материалы и методы
Применен метод параллельного опроса ВОП ПМСП медицинских организаций г. Москвы (n=340) и пациентов (n=394), которые посещали врача не менее одного раза за предыдущие 12 мес, для одномоментной оценки их мнения. Социологический опрос проведен с использованием валидированной русскоязычной версии международного психосоциального опросника COPSOQ III (Long version), адаптированного для медицинских работников [12], и стандартизированного международного опросника EUROPEP для оценки удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью (2022—2023). От всех участников опроса было получено письменное информированное согласие. Статистическая обработка первичных данных проведена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SPSS. Применен методологический подход к нормализации средних оценочных значений опроса и их ранжирования для определения перечня факторов психосоциальных рисков по значимости для ВОП. Уровни удовлетворенности врачей и пациентов в группах сравнения определяли по непараметрическому критерию Краскела—Уоллиса при р≤0,05. Исследование одобрено на заседании локального этического комитета ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н. А. Семашко» (протокол № 2 от 17.05.2022).
Декларация о прозрачности. Авторы заявляют, что данная рукопись представляет собой честный, точный и прозрачный отчет о проводимом исследовании, а также о том, что никакие важные аспекты исследования не были упущены, а любые расхождения с запланированным исследованием были объяснены.
Результаты исследования
На основе ранее полученных данных нами были выделены разные уровни удовлетворенности ВОП, сгруппированные по показателям как «Низкий», «Норма» и «Высокий» Также была установлена умеренная взаимосвязь между факторами «Удовлетворенность работой» ВОП и «Взаимодействие врач—пациент» (r=38; р<0,0001) [13].
Для уточнения этих данных проведено расширенное исследование фактора «Удовлетворенность работой» ВОП, определяющий оценку уровней удовлетворенности в группах сравнения по 7 компонентам. Исследовательский интерес состоял в установлении различий в качестве взаимодействия с пациентом со стороны врача в зависимости от уровня его удовлетворенности работой.
Данные статистического анализа по группам сравнения «Удовлетворение работой» ВОП представлены в таблице.
Из данных таблицы видно, что выявлены достоверные различия в группах сравнения по компонентам «Выделял ли врач достаточно (с Вашей точки зрения) времени для Вас на прием (консультацию)?» (рис. 1), «Проявлял заинтересованность Вашей личной ситуацией?» (рис. 2), «Способствовал доверительности разговора, чтобы Вам было легче сообщить ему о ваших проблемах?» (рис. 3).
В группах «Низкий — Норма» и «Низкий — Высокий» уровней удовлетворенности работой ВОП по фактору «Удовлетворенность работой» ВОП выявлены статистически достоверные различия с оценочными результатами опроса пациентов (р<0,0001) по компоненту «Вовлекал Вас в процесс принятия решения о медицинской помощи Вам?» (рис. 4).
При этом не выявлены статистически значимые различия в мнении пациентов при взаимодействии с врачом по уровням удовлетворенности работой «Норма — Высокий» для оценки компонента «Вовлекал Вас в процесс принятия решения о медицинской помощи Вам?» (р<0,0001). Это может означать, что на уровнях удовлетворенности работой пациенты в группах «Норма» и «Высокий» не чувствуют особых различий при взаимодействии с врачом (см. рис. 4).
На рис. 5 и 6 показан сравнительный анализ по компонентам «Слушал ли врач внимательно все, о чем Вы говорили?» и «Обеспечивал ли врач конфиденциальность медицинских записей и информации о Вас?».
Из данных графического анализа видно, что в зависимости от уровней удовлетворенности работой ВОП пациенты дают разную оценку компонентам взаимодействия «Слушал ли врач внимательно все, о чем Вы говорили?», «Обеспечивал ли врач конфиденциальность медицинских записей и информации о Вас?» и они имеют статистически значимые различия (р<0,0001).
Сравнение оценочных результатов опроса пациентов по фактору «Взаимодействие врач—пациент» в зависимости от уровней «Низкий», «Норма», «Высокий» «Удовлетворенность работой» ВОП показывает достоверно значимые различия (р<0,0001) в каждой аналитической группе (рис. 7.)
Таким образом, результатами исследования подтверждена достоверная взаимосвязь низкого качества взаимодействия с пациентами со стороны врача (р<0,0001) в группах сравнения удовлетворенности работой по уровням «Низкий — Норма», «Низкий — Высокий» и «Норма — Высокий», сравниваемые показатели имели статистически значимые различия (р=0,1100).
Обсуждение
Эффективный переход к пациентоориентированной модели медицинской помощи основан на реализации новых средств эффективной коммуникации [14] в рамках разработанных организационных технологий [15, 16].
На основе разработанной модели и объединения результатов двух основополагающих обзоров [17—19] в современной версии систематизирована концептуальная основа пациентоориентированной медицины в общеврачебной практике, которая содержит четыре взаимосвязанных измерения области общеврачебной практики [19, 20]: «ориентированный на пациента» [21], «ориентированный на отношения» [22], «ориентированный на семью» [23] и «индивидуальный уход» [23].
Эти модели в разных конструкциях предлагают построение таких отношений с пациентами, где, в отличие от пассивного получателя медицинской помощи, они становятся активными партнерами [24, 25], а применение разных коммуникативных средств взаимодействия со стороны врача (открытые вопросы, размышления и резюме) способствуют достижению целей эффективной медицины [26].
Во многих медицинских организациях в системе бюджетного финансирования врачи не концентрируют внимание на отзывах пациентов о качестве оказанной медицинской помощи и считают мнение пациентов неактуальным, а их оценку — односторонней и менее обоснованной в связи с отсутствием профессиональной составляющей [7].
Однако в рамках управления качеством медицинской помощи изучение мнения пациентов в медицинских организациях определяется как необходимая часть «всесторонней оценки» эффективности медицинских услуг населению [27, 28].
С клинической точки зрения, эффективная коммуникация определяет стратегию оказания высококачественной медицинской помощи со стороны врача для удовлетворенности пациента [2, 3]. С этим связаны усилия, направленные на оценку коммуникативных навыков врачей [29]. Дополнительным критерием оценки является сокращение числа повторных посещений и госпитализаций при снижении общих экономических затрат, т. е. оценка экономической эффективности медицинской организации.
В связи с этим анализ доступной литературы показывает, что система критериальной оценки качества медицинской помощи имеет прочную исследовательскую базу. Вместе с тем частные (специальные) исследования факторов удовлетворенности работой ВОП и их влияние на качество взаимодействия и удовлетворенность пациентов в качестве психосоциальных факторов, определяющих качество медицинских услуг, мало изучены и незначительно представлены в российской и зарубежной литературе.
Примененный нами методический прием, основанный на проведении опроса и оценке его результатов по шкалам стандартизированных международных опросников COSPOQ III (Long version) для врачей и EUROPEP для пациентов позволил нам провести анализ релевантных данных из разных областей медицины.
В работе [30] при анализе удовлетворенности медицинским обслуживанием взрослого населения с целью выявления хронических неинфекционных заболеваний получены достоверные различия по компоненту «Вы чувствуете себя лучше, когда рассказываете врачу о своей проблеме?»: средние баллы 3,7 (95% ДИ 3,5—3,9) по сравнению с 3,4 (95% ДИ 3,2—3,5; p<0,01), в соотношении 29% с хроническими заболеваниями против 23% у лиц без хронических заболеваний. В исследовании [31] показано, что низкие оценки по компоненту «Вовлечение пациентов в решения, касающиеся их медицинской помощи» при оказании медицинской помощи имели врачи с выраженной неудовлетворенностью работой.
Заключение
Показано, что удовлетворенность работой ВОП является фактором влияния на качество взаимодействия и удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью, определяющим важный компонент в достижении удовлетворенности пациента и повышении качества медицинской помощи в системе пациентоориентированной модели здравоохранения.

About the authors

Alexander B Zudin

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: info@nriph.ru
105064, Moscow, Russia

Maria A Kuznetsova

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Author for correspondence.
Email: mascha.kuznetsova@yandex.ru
105064, Moscow, Russia

Tatyana P Vasilieva

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: vasileva_tp@mail.ru
105064, Moscow, Russia

Olga A Gruzdeva

The Federal State Budget Educational Institution of Additional Professional Education “The Russian Medical Academy of Continuous Professional Education” of Minzdrav of Russia

Email: gruzdeva_oa@mail.ru
125445, Moscow, Russia

Kamalya Yu Kuznetsova

The Federal State Budget Institution “The Center of State Sanitary Epidemiological Surveillance” of the Administrative Directorate of the President of the Russian Federation

Email: kama.123@yandex.ru
121359, Moscow, Russia

Mikhail D Mikhail

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: m.vasilev@mail.ru
105064, Moscow, Russia

References

Statistics