Full Text

Введение
С 1990-х годов отечественная система здравоохранения находится в постоянной динамике. И если на первом этапе изменения были обусловлены общими трендами постсоветского развития, направленными на активное внедрение рыночных отношений в различные сферы общественной жизнедеятельности, включая медицинскую, то в последующие периоды, в том числе и настоящем, они вызваны необходимостью разработки более эффективных моделей и подходов к организации системы здравоохранения как вследствие активного внедрения новых технологий в клиническую практику, так и для преодоления существующих социально-демографических проблем и вызовов, с которыми сегодня сталкивается российское государство и общество из-за растущего бремени общественного нездоровья и преждевременной нетрудоспособности и смертности [1, 2].
В связи с этим ведущими трендами на современном этапе реформирования отечественной системы здравоохранения выступают концепция «персонализированной медицины жизненного цикла» [3] и переход к пациентоориентированной парадигме как основе взаимоотношений в системе «врач—пациент» [4], к ключевым характеристикам которых относятся индивидуальный подход к улучшению здоровья на основе применения новых технологий, расширяющих возможности выявления предрасположенности к развитию заболеваний и профилактики соответствующих рисков, и активное включение пациента в здоровьесберегающую деятельность, что подразумевает усиление его роли и статуса в системе социальных отношений института медицины [4, 5].
Неотъемлемым условием эффективной реализации концепции пациентоориентированности в рамках отечественной системы здравоохранения является как персональный подход к проблемам здоровья, их профилактике, предотвращению и лечению, так и обеспечение безопасности и высокого качества оказываемых медицинских услуг, что требует соответствующей профессионализации, а также правовой спецификации этих вопросов.
Анализ нормативно-правовой базы, регламентирующей реализацию в рамках национальных проектов и реформ новой модели отечественного здравоохранения, демонстрирует, с одной стороны, высокую роль государства как гаранта возможности осуществления права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, с другой — приоритет интересов общества и его членов в вопросах защиты их здоровья и его обеспечения. Конституцией РФ утверждены ключевые принципы функционирования национальной системы здравоохранения: принцип равенства, отражающий право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), и принцип гарантированности, который заключается в том, что здоровье населения, координация вопросов здравоохранения находятся под охраной российского государства и относятся к приоритетным направлениям его деятельности (ст. 7, ст. 72) [6]. Основной закон РФ, а также нормативно-правовые акты [7—10], составляющие правовую базу осуществления государственной политики в сфере охраны здоровья населения, закрепляют требование оказания качественной медицинской помощи и устанавливают в случае выявления фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, юридическую ответственность должностных лиц, включая профессиональное медицинское сообщество.
В целом можно констатировать, что правовой фундамент для внедрения модели персонализированной медицины в России сформирован, а правовая регламентация ее дальнейшего развития отличается активной динамикой.
Однако в рамках правового поля отсутствует четкость в определении часто используемых при оценке последствий медицинских вмешательств и качества оказанной помощи понятий «врачебная ошибка», «ятрогения» и «дефект медицинской помощи».
При этом, как показывают данные исследований [11—14], у представителей экспертного и медицинского сообществ не всегда имеется единое понимание обоснованности предъявляемых со стороны пациентов исковых претензий, что ведет к различным, в том числе негативным, правовым исходам, включая статус судимости, предписания по ограничению или даже лишению права заниматься клинической практикой, а также к серьезным социальным последствиям, включая быстрое профессиональное выгорание, отток новых кадров из практической медицины и снижение доверия к институту здравоохранения в целом.
В связи с этим все активнее в общественном и научном дискурсах ведется обсуждение вопроса о необходимости четкого определения понятий «врачебная ошибка», «дефект» и «ятрогения», позволяющих дать экспертно-правовую оценку последствий в случае выявления вреда здоровью и жизни пациента.
Учитывая дискуссионный и социальный резонанс рассматриваемой проблематики, представляется обоснованным обратиться к ее рассмотрению в рамках существующих исследовательских подходов в сравнительно-исторической перспективе.
Цель данного исследования — провести комплексный обзор дефиниций «ятрогения», «врачебная ошибка», «дефект медицинской помощи» для выявления особенностей, общности и возможности их правовой критеризации на основе сравнительного анализа сложившихся в литературе исследовательских подходов к их определению и данных, отражающих понимание их со стороны медицинского сообщества.
Материалы и методы
В ходе исследования были использованы релевантные научные публикации, аналитические материалы, судебно-экспертные заключения, нормативно-правовые документы, изучение которых было проведено с помощью методов анализа, сравнения, обобщения, контент-анализа, а также формально-юридического.
В рамках заявленной темы наряду с законодательной базой и научной литературой было проведено авторское эмпирическое исследование (метод — полуструктурированное интервью), направленное на выявление восприятия в медицинском сообществе (n=10) понятий «врачебная ошибка», «ятрогения», «дефект медицинской помощи» и уровня осведомленности медицинских работников о возможных правовых последствиях в отношении них в случае установления проблем качества оказанных медицинских услуг.
Результаты исследования
Анализ научной литературы по рассматриваемой теме демонстрирует, что употребление логосов «врачебная ошибка», «ятрогения», «дефект медицинской помощи» имеет хронологическую преемственность в общественно-научном дискурсе, а подходы к их определению детерминированы господствующей в рамках того или иного периода парадигмой взаимодействия врача и пациента.
К наиболее «ранним» можно отнести термин «врачебная ошибка». В медицинский лексикон данное понятие было впервые введено в первой половине XIX в. выдающимся ученым Н. И. Пироговым. На страницах «Анналов хирургического отделения клиники Дерптского университета» Н. И. Пирогов представил глубокий анализ не только своей практической деятельности как хирурга, но и ошибок, предложив разделить их на четыре группы: диагностические, тактические, технические, деонтологические [15]. Как писал ученый, «…я считаю своим священным долгом откровенно рассказать… о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек… должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других <…> избавить своих учеников и начинающих врачей от их повторений» [15]. При этом знаменитый русский врач подчеркивал, что ошибка не есть незнание, а скорее неопытность вследствие сложности самого объекта — здоровья человека — и использования медицинских практик для его сохранения в каждом индивидуальном случае [15].
Очевидно, что, по мнению Н. И. Пирогова, врачебная ошибка есть неизбежный компонент медицинской деятельности.
Данная трактовка врачебной ошибки стала базовой, получив закрепление сначала в концепции земской медицины периода дореволюционной России, а позднее — в советский период, когда в 1941 г. отечественным патологоанатомом профессором И. В. Давыдовским было предложено определение врачебной ошибки как «добросовестного заблуждения врача» [16]. При этом им было уточнено, что признание врачебной ошибки как «добросовестного заблуждения» возможно в том случае, если эта ошибка допущена из-за несовершенства самой медицинской науки и ее методов либо в результате атипичного течения заболевания или недостаточной подготовки врача, в отсутствие элементов халатности, небрежности, невнимательности или медицинского невежества. И. В. Давыдовский предложил разделить врачебные ошибки на две группы: ошибки объективного характера (несовершенство знаний, недостаток оборудования) и ошибки субъективного характера (недостаточное исследование больного) [16].
Следует отметить, что предложение И. В. Давыдовского легло в основу оценки профессиональной деятельности медицинских работников в советский период, лаконично вписавшись в рамки патерналистской парадигмы отношений между врачом и пациентом, согласно которой определяющей при выборе методов лечения является позиция врача по причине наличия у него специальных знаний. Анализ врачебных ошибок проводился исходя из позиции понимания недостатков как добросовестного заблуждения, вызванного объективными факторами: социальными условиями взаимодействия, искусством медицины, ее достижениями, о чем писал в своей работе «О врачевании» основатель школы отечественной гематологии академик РАН профессор И. А. Кассирский [17].
Вместе с тем, как показывает анализ источников, в профессиональном сообществе, в основном среди судебно-медицинских экспертов, вопрос о четких критериях и классификации врачебных ошибок оставался открытым. Так, в 1968 г. советским ученым в области судебной медицины и криминалистики, профессором кафедры криминалистики Свердловского юридического института И. Г. Вермелем была защищена одна из первых кандидатских диссертаций «О заключениях судебно-медицинской экспертизы и их составлении при выяснении правильности действий медицинских работников», в которой автор разработал критерии определения врачебных ошибок как уголовно наказуемых деяний на основе анализа заключений судебно-медицинских экспертиз [18]. В этот же период другой известный советский эксперт судебной медицины, врач И. Ф. Огарков, предложил разделить врачебные ошибки на диагностические и лечебные [19].
Однако, несмотря на попытки развести правовой и медицинский подходы к определению понятия «врачебная ошибка» во второй половине XX в., оно сохранило традиционную коннотацию как добросовестное заблуждение в процессе выполнения медицинских манипуляций, так и не получив нормативно-правового закрепления. Согласно словарю судебно-медицинских понятий под редакцией И. В. Буромского, В. А. Клевно и Г. А. Пашиняна, врачебная ошибка есть «…ошибка, допущенная врачом при исполнении своих профессиональных обязанностей вследствие его добросовестного заблуждения (а не халатности, небрежности, медицинского невежества или злого умысла); …совершение врачебной ошибки не влечет за собой юридической ответственности» [20].
Наряду с понятием «врачебной ошибки» в первой половине XX в. в профессиональном медицинском сообществе был введен еще один термин — «ятрогения». С греческого языка «ятрогения» дословно переводится как «врачом порожденный» (от греч. iatros — врач + gennao — создавать, производить). Изначально это понятие было употреблено немецким психиатром О. Бумке (O. C. E. Bumke) в его работе «Врач как причина душевных расстройств», опубликованной в 1925 г., в которой он обратил внимание на негативные последствия влияния врача на психику больного [21]. В этой связи ятрогения рассматривалась в контексте психогений.
Но в ходе развития медицинской науки и практики, которое, с одной стороны, оказало огромное влияние на преодоление социально-демографических проблем в связи со снижением уровня инфекционных заболеваний, своевременной профилактикой развития хронических состояний, а с другой — привело к увеличению сложности и рисков в профессиональной деятельности, ятрогения получила более широкую трактовку и классификацию [22]. Так, согласно «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-10) в главах XIX и XX обозначены следующие виды ятрогений:
а) отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, случаи передозировки этих веществ, неправильной выдачи или приема по ошибке этих веществ (рубрики Т36—50 класса XIX);
б) осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (рубрики Т80—88 класса XIX);
в) осложнения терапевтических и хирургических вмешательств (рубрики Y40—84 класса XX);
г) последствия терапевтических и хирургических вмешательств как внешних причин заболевания (рубрика Y88 класса XX);
д) последствия отравлений лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами;
е) последствия отравлений, классифицированных в рубриках Т36—50, T96 класса XIX;
ж) последствия осложнений хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках;
з) последствия осложнений, классифицированных в рубриках Т80—88, Т98.3 класса XIX.
Однако расширение трактовки и видов ятрогений вызвало проблему критеризации указанных в МКБ-10 ситуаций, что стало основным препятствием введения данного понятия в правовой оборот [23]. В этой связи, учитывая трансформацию системы «врач—пациент» в постсоветский период и переход от медицинского патернализма к консюмеризму в системе отношений «врач—пациент» и вследствие этого усиление роли больного как потребителя предоставляемых медицинских услуг, в целях обеспечения охраны здоровья и защиты прав пациентов и врачебного сообщества был введен новый термин — «дефект медицинской помощи». Впервые данное понятие было употреблено в 2004 г. в работах профессора судебной медицины Г. А. Пашиняна, который определил его как упущения в организации медицинской помощи, обусловленные незнанием, нарушением или неиспользованием действующих приказов, инструкций, положений, некачественное оказание медицинской помощи с ошибками в диагностике или лечении пациентов и деонтологические нарушения, которые оказали или могли оказать отрицательное влияние на лечебно-диагностический процесс и состояние здоровья пациента [21].
На современном этапе по мере увеличения количества дел, касающихся медицинских правонарушений, введенное понятие дефекта медицинской помощи было расширено и детализировано профессором судебно-медицинской экспертизы В. А. Клевно, определившим его как ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выражающееся в нарушении обычаев оказания медицинской помощи и действующих нормативно-правовых документов, которое привело к тому, что был нарушен один из критериев качества оказания медицинской помощи (правильность, полнота, своевременность, степень запланированного результата) [24].
Как показывает анализ судебно-медицинской экспертной практики, данное понятие сегодня является наиболее употребляемым в рамках правоприменения. Однако оно по-прежнему не имеет четкой правовой дефиниции [25], а его употребление отличается различными интерпретациями как в рамках судебно-медицинских экспертных разбирательств, так и среди практикующих врачей.
Так, данные проведенного среди врачей-клиницистов авторского опроса демонстрируют преобладание ятрогенного подхода к пониманию сущности и оценки негативных последствий в результате медицинского вмешательства. По мнению большинства (67%) опрошенных, врач не может гарантировать полное излечение, особенно сегодня, когда статус «здоров» является достаточно редким из-за высокой распространенности хронических нозологий, вследствие которых исход проведенного лечения может быть невысоким или не всегда соответствовать ожиданиям пациента. В связи с этим, как отметили респонденты, считать полученные результаты ошибочными необоснованно, а потому понятие «врачебная ошибка» не может быть применено в правовом поле. Сходная позиция выявлена и в отношении опрошенных к термину «дефект медицинской помощи». По мнению большинства (73%), данное понятие ассоциируется с непрофессионализмом, а его введение в правовой оборот дисквалифицирует как саму систему здравоохранения, которая допускает к работе неподготовленные кадры, так и образовательные учреждения, которые их готовят. Также респонденты отметили, что проблемы здоровья современного человека носят комплексный характер и их решение зависит от многих факторов, а не только от врачебного персонала. Одними из таковых являются уровень ресурсного обеспечения, доступность медицинской инфраструктуры, развитие медицинской науки и технологий и здоровьесберегающее поведение самого пациента. Так, в рамках клинического опыта одним из респондентов в ходе интервью был описан случай, когда из-за запущенности состояния здоровья у пациента на фоне избыточной массы тела проведенная фиксация перелома голени не привела к полному восстановлению двигательной активности его конечности в связи с осложнениями из-за наличия хронических заболеваний (сахарный диабет). Закономерно возникает вопрос — это дефект медицинской помощи или непредвиденный риск, а возможно, и закономерный исход травматической болезни на фоне тяжелой хронической патологии?
Что касается уровня осведомленности респондентов об ответственности в ситуации выявления проблем с качеством оказания медицинской помощи, установлено, что большинство из них указали на применение дисциплинарных взысканий (89%) и материальных мер (74%). О рисках получить статус «осужденного» по причине уголовного наказания знают большинство респондентов и считают потенциально возможным наступление уголовной ответственности, которая все чаще применяется к врачебному сообществу.
В целом опрос выявил сохранение традиционного понимания медицинскими работниками возможных отклонений от ожидаемых результатов в ходе проведенных медицинских вмешательств в рамках оценки их как добросовестного заблуждения из-за непредсказуемости возможных рисков под влиянием факторов различной природы.
Таким образом, сравнительный анализ рассмотренных определений понятий «врачебная ошибка», «ятрогения», «дефект медицинской помощи» указывает на преобладание двух подходов: традиционного, обосновывающего возможность добросовестного заблуждения врача, и судебно-экспертного, в рамках которого преобладает понимание негативных последствий как дефектов медицинской помощи. Однако ни один из данных терминов до сих пор не имеет юридического определения в рамках отечественного законодательства.
Обсуждение
Обзор релевантных исследований по данной теме [11—14, 26, 27] демонстрирует актуальность данной темы на современном этапе реформирования отечественной системы здравоохранения, что, по мнению авторов, в первую очередь объясняется повышением уровня информированности общественности благодаря медиатизации сферы здоровья и расширения вследствие этого доступа к данным о существующих проблемах по обеспечению права на охрану здоровья и фактам о неблагоприятных последствиях для здоровья, наступивших в результате оказания медицинских услуг, в том числе в рамках так называемых врачебных дел, негативная коннотация вокруг которых в медиа порождает рост претензионных обращений среди населения.
Статистические данные Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также Следственного комитета подтверждают, что современные пациенты представляют собой достаточно активную социальную группу, которая стремится к защите и отстаиванию своих конституционных прав. Так, в 2023 г. по сравнению с предыдущим периодом число обращений граждан по качеству оказания медицинской помощи возросло на 14,5% [28]. Количество возбужденных уголовных дел в отношении медицинских работников составило:
по ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности) в 2022 г. — 1446 дел, в 2023 г. — 1697 дел;
по ст. 238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей) в 2022 г. — 278 дел, в 2023 г. — 463 дел;
по ст. 293 УК РФ (неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к ним) в 2022 г. — 95 дел, в 2023 г. — 124 дела;
по ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности) в 2022 г. — 33 дела, в 2023 г. — 24 дела.
В связи с этим важным является развитие концепции правовой медицины, которая была сформулирована еще в конце 1990-х годов членом-корреспондентом РАН, профессором, заслуженным юристом РФ Ю. Д. Сергеевым, организовавшим первую в России кафедру медицинского права на базе Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова. Согласно его подходу, правовая медицина — это «медицина, которая полностью и безоговорочно соответствует действующим законам, принятым стандартам оказания медицинской помощи, всем юридическим и деонтологическим требованиям и осуществляется в рамках медицинского права, т. е. совокупности этих законов, стандартов и иных юридических требований, обеспечивающих права и законные интересы российских граждан в сфере охраны здоровья» [29].
Исходя из концепции правовой медицины, на наш взгляд, необходимо введение единой юридической категории для определения нарушений, связанных с качеством оказания медицинской помощи, с четкой критеризацией в правовом поле, что требует разработки стандартов и клинических рекомендаций по всем группам болезней во избежание необоснованных заключений и роста конфликтов в системе отношений «врач—пациент», что имеет крайне негативные социальные последствия для общества и его здоровья. В этой связи авторами предлагается введение термина «упущение при оказании медицинской помощи», под которым подразумевается не проведенное в соответствии со стандартом и клиническими рекомендациями профессиональное мероприятие, вследствие чего возникла ошибочность диагноза и/или развитие патологического процесса, в ходе которого выявлен вред здоровью пациента.
Заключение
Выявление профессиональных ошибок в медицинской деятельности является комплексной социально-правовой проблемой. В условиях реализации концепции персонализированной медицины жизненного цикла и пациентоориентированности, возрастания роли правового подхода в медицине введение в законодательство категорий, четко определяющих негативные действия/бездействие врачей, повлекшие вред здоровью, необходимо для укрепления отечественной системы здравоохранения на современном этапе ее развития, так как позволит не только улучшить взаимодействия в системе «врач—пациент», но и сформировать единые юридически значимые медико-экспертные критерии качества оказания медицинской помощи, которые могут помочь при аргументированном отстаивании пациентом и врачом своих интересов в случае возникновения конфликтной ситуации.

About the authors

Anna Vasilijevna Liadova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education The M. V. Lomonosov Moscow State University, 119991, Moscow, Russia

Author for correspondence.
Email: annaslm@mail.ru

Mariia Vasilijevna Liadova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “N. I. Pirogov Russian National Research Medical University” of Minzdrav of Russia, 117997, Moscow, Russia

Email: mariadoc1@mail.ru

References

Statistics