Full Text

Введение
В последнее время в демографической структуре наблюдается рост численности граждан старше трудоспособного возраста [1]. Такие структурные сдвиги заставляют задумываться о будущем общества и о социально-экономических вызовах, которые несет такая тенденция. В первую очередь, очевидно, вырастет нагрузка на сферу социального обеспечения и здравоохранения. Поскольку с возрастом потребность в социальной поддержке и наиболее частом обращении к медицинской помощи увеличивается, необходимо оценить готовность этих систем к существующим демографическим вызовам.
По мере старения организма у пожилых людей растут функциональные ограничения, в том числе связанные с возраст-ассоциированными болезнями, поэтому гражданам в пенсионном возрасте может требоваться дополнительная помощь в выполнении привычных бытовых задач, а некоторым — специализированная помощь и медицинский уход [2]. На качество жизни в пенсионном возрасте влияет множество факторов: образ жизни, качество продуктов питания, экология, характер трудовой деятельности, индивидуальные особенности организма, генетическая предрасположенность и др. [3] Однако ряд исследований свидетельствует о том, что немаловажное значение имеют социально-экономические факторы. Именно поэтому продолжительность здоровой жизни после достижения пенсионного возраста и распространенность возраст-ассоциированных заболеваний варьируют в разных странах [4]. В России на государственном уровне в рамках реализации Федерального проекта Разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения «Старшее поколение» национального проекта «Демография» поставлена цель увеличения средней продолжительности жизни до 78 лет, а здоровой продолжительности жизни — до 67 лет. В соответствии с этой целью для граждан старше трудоспособного возраста организованы прохождение профилактических осмотров, диспансеризации, вакцинация, создание гериатрических центров, геронтологических отделений и кабинетов. Расширяются возможности для включения лиц старшего поколения в социальную среду, участия их в культурных и спортивных мероприятиях.
Одним из важнейших пунктов федеральной программы является создание и развитие системы долговременного ухода (СДУ), которая нацелена на предоставление необходимой помощи пожилым гражданам и инвалидам, позволяющей поддерживать их здоровье, функциональность, социализацию и психоэмоциональное состояние. В соответствии с Типовой моделью, утвержденной Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.12.2023 № 895 «О реализации в Российской Федерации в 2024 году Типовой модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе», СДУ включает в себя три компонента или источника оказания услуг долговременного ухода (ДУ): систему социального обслуживания, систему здравоохранения и родных и близких получателей услуг по уходу. При этом основой функционирования СДУ является межведомственное взаимодействие. Вместе с тем стоит задача интегрировать неформальный родственный уход в СДУ. Программа имеет три направления: оказание социальных услуг и медицинской помощи на дому в привычных для человека условиях, полустационарный уход и уход в условиях стационара. Форма обслуживания и перечень необходимых услуг определяются в соответствии с индивидуальными потребностями гражданина и фиксируются в индивидуальном плане оказания услуг ДУ. Учитывая, что СДУ развивается в нашей стране только с 2018 г., необходимо понимать, отвечают ли государственные структуры, такие как система социального обеспечения и здравоохранения, ее задачам. Одним из самых существенных вопросов развития СДУ является кадровое обеспечение социальной и медицинской сферы, ведь по мере роста численности населения, которому требуется помощь, будет возрастать и спрос на социальные и медицинские услуги [5]. Как правило, такие услуги оказываются по модели «человек — человеку», что придает дополнительную специфику такой деятельности, поскольку работа с самыми уязвимыми категориями граждан, к которым относятся пенсионеры по старости и инвалидности, требует особого подхода, что должно выражаться в создании специализированной системы подготовки и подбора персонала. Кроме того, должны быть оптимизированы существующие регламенты оказания социальной и медицинской помощи таким гражданам, устранены межведомственные противоречия и налажен целостный механизм работы, что позволит избежать возникновения ситуаций «перекладывания» ответственности с ведомства на ведомство, когда заложниками таких ситуаций оказываются самые уязвимые граждане нашего общества — старики и инвалиды.
Материалы и методы
Анализ выполнен на основе метода контент-анализа. Проанализированы релевантные нормативно-правовые документы, данные статистики, исследования и публикации по соответствующей тематике. Методы исследования — контент-анализ, факторный анализ, сводка и группировка, метод сравнения и экстраполяции.
Результаты исследования
СДУ ставит своей целью объединение трех звеньев для создания комплексной системы поддержки и ухода за гражданами с нарушениями автономности. Однако если оценивать структуру предоставления инвалидам услуг, соответствующих долговременному уходу, по источникам, то можно увидеть, насколько неравномерно в настоящее время распределяется такая нагрузка (табл. 1).
Как показывают данные статистики, на сегодняшний день самым распространенным источником оказания услуг по уходу являются родственники (по данным в 2023 г., 68,4% опрошенных указали данный источник), в сельской местности этот источник еще более распространен (по данным в 2023 г., 76,1%). На долю социальных служб приходится только 6,8%, при этом в сельской местности показатель составляет 9,7%, что свидетельствует о большей распространенности в сельской местности помощи социальных служб. Представители системы здравоохранения также неравномерно участвуют в оказании долговременной помощи. Так, лечащий врач принимал участие в долговременной помощи только 7,7% респондентов, знакомый медицинский работник — 13,6%, медицинская сестра — 26,5%. Следует отметить, что помощь от знакомого медицинского работника наиболее распространена в сельской местности, а от медицинской (патронажной) сестры — в городской местности: 31% в городе и 17,6% на селе. Таким образом, можно отметить, что необходимую недополученную помощь по уходу со стороны системы здравоохранения и социального обеспечения компенсируют родные получателей услуг по ДУ. В то же время мы видим, что на систему здравоохранения ложится повышенная нагрузка по сравнению с системой социального обеспечения. Довольно низкий охват социальным обслуживанием наблюдается и в отношении граждан старше трудоспособного возраста. Так, по данным Росстата, только 2% таких граждан состоят на учете и обслуживаются в органах социальной защиты населения, 97,3% на социальном обслуживании не состоят. При этом среди тех, кто не состоит на социальном обеспечении, большинство граждан испытывают различной степени физические ограничения, от незначительных до характеризующихся полной потерей мобильности (т. е. полностью прикованы к постели; табл. 2).
Таким образом можно полагать, что следствием низкого охвата социальным обслуживанием является не отсутствие спроса на него, а иные причины. При этом интересен факт, что 98,1% лиц старше трудоспособного возраста отмечают, что не нуждаются в предоставлении социальных услуг органами социальной защиты.
СДУ предполагает предоставление нуждающемуся в уходе гражданину «социального пакета долговременного ухода», включающего в себя оказание социальных услуг по уходу, к числу которых в основном относятся социально-бытовые и социально-медицинские услуги. Социальный пакет по уходу предоставляется по линии социальной службы, а система здравоохранения обеспечивает предоставление медицинской помощи в рамках государственной системы медицинского страхования, т. е. на бесплатной основе. Согласно данным статистики, потребность в таких услугах со стороны лиц старше трудоспособного возраста и инвалидов достаточно высока. Так, среди одиноко проживающих инвалидов старше трудоспособного возраста, нуждающихся в социальном обслуживании, 84,5% нуждаются в социально-бытовых услугах (уборка, приготовление пищи, покупка продуктов питания, оплата счетов, покупка медикаментов и т. д.), а 54,1% — в социально-медицинском обслуживании (доврачебная медицинская помощь, медицинские и санитарно-гигиенические процедуры, организация ухода и наблюдения). При этом существует достаточно высокий показатель неполучения необходимой помощи теми, кому она необходима, причем по всем видам социальных услуг (см. рисунок).
С одной стороны, объективно мы наблюдаем потребность в помощи у лиц старших возрастов и инвалидов, а с другой — нежелание обращаться за этой помощью в компетентные органы социальной защиты населения, в крайне редких случаях — отказ от оказания социальных услуг. Причинами этого могут являться различные проблемы в социальной сфере, одной из которых, как видится авторам, является кадровое обеспечение. Так, в 2022 г. численность занятых в области здравоохранения и социальных услуг составила 4443 тыс. человек, или 6,2% в общей структуре занятости, из них 2184 тыс. составили работники здравоохранения и 2259 тыс. — работники социальной сферы (табл. 3).
Последние опубликованные данные Росстата свидетельствуют о средней нагрузке при оказании социальных услуг на одного социального работника 8,5 человека и 6,3 человека при оказании социально-медицинского обслуживания на дому, при этом отмечена тенденция к повышению средней нагрузки и сокращению численности социальных работников [11, 12].
Вопросы подготовки и обеспечения кадрами СДУ отражены и в различных нормативных документах. Так, в соответствии с Типовой моделью СДУ, орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере социального обслуживания граждан организует обучение работников, участвующих в организации и оказании социальных услуг по уходу (помощники по уходу, организаторы ухода), а также обеспечивающих функционирование системы долговременного ухода (эксперты по оценке нуждаемости, работники регионального и территориальных координационных центров) по программам дополнительного профессионального образования (программы повышения квалификации, программы профессиональной переподготовки). Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 31.05.2023 № 482нВ утвержден профессиональный стандарт «Помощника по уходу», который включает выполнение обязанностей помощи в быту, выполнение санитарно-гигиенических процедур и наблюдение за состоянием здоровья подопечных лиц. В профильных вузах страны существуют программы переподготовки по направлению «Сиделка (помощник по уходу)». При этом разные авторы отмечают необходимость повышения престижа социальных работников и обеспечение достойной оплаты труда социальных работников. Отдельные исследования показывают, что в настоящее время выпускники вузов профильных направлений не проявляют интереса к трудоустройству даже при наличии большого количества вакансий, выбирают более высокооплачиваемые рабочие места, не желают возвращаться в периферийные районы, а хотят быть занятыми в региональных центрах [13]. При этом зачастую социальным работникам приходится выполнять обязанности, не предусмотренные их должностными инструкциями, чаще всего к ним относятся услуги медико-санитарного характера, для оказания которых у социальных работников может не хватать соответствующих навыков и компетенций [14].
Кроме того, работа социального работника, помощника по уходу имеет профессиональную специфику, выражающуюся в повышенных психологических нагрузках, ненормированности рабочего дня, необходимости соблюдения индивидуального подхода. Им приходится часто перемещаться, условия жизни получателей социальных услуг могут варьировать, что сказывается на условиях работы, они сталкиваются с различным спектром заболеваний, следствием которых нередко являются расстройства психики, также им приходится взаимодействовать с родственниками подопечных, все это может приводить к субъективному ощущению несоответствия эмоциональных затрат и вознаграждения за труд [15].
Проблема кадровой обеспеченности характерна и для сферы здравоохранения, основными тенденциями здесь являются нерациональное распределение нагрузки, дисбаланс количества врачей различных направлений (диагностики и лечебного профиля), нарушенное воспроизводство кадров, отток специалистов и т. д. [16].
В то же время необходима и адаптация системы здравоохранения к нуждам возрастных пациентов и инвалидов. В настоящее время существует определенная неудовлетворенность данных категорий граждан услугами системы здравоохранения; в частности, пенсионеры по старости часто не получают необходимой помощи и внимания к своим проблемам со стороны медицинских работников, не могут попасть на прием к необходимым специалистам из-за недоукомплектованности персоналом или отсутствия доступной среды для обращения в медицинскую организацию (транспортная удаленность, трудности с записью на прием, длительные интервалы ожидания), что в итоге приводит к необращениям данной категории граждан к врачам [17]. Согласно результатам выборочного наблюдения по получению инвалидами всех возрастов первичной медицинской помощи, 16,1% не в полной мере удобен график работы врачей и служб медицинской организации (в сельской местности — 19,3%). Это обусловлено занятостью инвалидов, поскольку 28,2% не могут попасть на прием в рабочее время (на селе — почти 38,9%) по причине того, что прием пациентов не осуществляется после 15:00. Более 40% инвалидов указывают, что в медицинской организации отсутствуют или долгое время не ведут прием специалисты нужного профиля, на селе этот показатель составляет 50,5% [18].
Немаловажным в вопросе эффективного функционирования СДУ является организация специализированных направлений в медицине, отвечающих потребностям пожилых граждан, к которым относятся прежде всего гериатрия и геронтология. Гериатрия как частный раздел геронтологии занимается изучением и лечением болезней старческого возраста и предусматривает особый подход к пожилым пациентам. Однако в настоящее время амбулаторно-поликлиническая помощь лицам пожилого возраста оказывается в рамках общей системы медицинского обслуживания взрослого населения и осуществляется в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (ред. от 03.12.2019) «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.01.2016 № 38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» направление к врачу-гериатру может получить пациент при самостоятельном обращении к врачу-терапевту и получении от него направления. Основанием для выдачи направления является диагностика старческой астении, на которую, по оценкам специалистов, требуется около 1,5 ч [19], а регламентированное время первичного приема одного пациента в соответствии с Приказом Минздрава России от 02.06.2015 № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога» оставляет не более 15 мин. Гериатрическая помощь оказывается пациентам пожилого (60—74 года) и старческого (75 лет и старше) возраста, а также пациентам иного возраста при выявлении старческой астении. Геронтологи занимаются только информационно-образовательным сопровождением пожилых людей. Гериатры умеют работать с состояниями, которые у терапевтов и других узких специалистов вызывают сложности: деменция, артериальная гипертензия, полиморбидность (более пяти хронических болезней) и полипрагмазия (когда пациент принимает пять и более лекарств).
Однако отмечено, что положительного результата можно достичь только при организации преемственности ведения пожилого пациента и взаимодействия между системами социальной и медицинской помощи, а также обеспечения его комплексного сопровождения [20—22].
При развитии геронтологии как направления в медицине следует учитывать и интересы людей пожилого и старческого возраста, проживающих в сельской местности, поскольку в настоящее время в населенных пунктах численностью менее 100 человек первичная медико-санитарная помощь оказывается силами мобильных бригад не реже 2 раз в год. Если численность населения старше трудоспособного возраста в таких населенных пунктах более 40%, могут быть организованы фельдшерско-акушерские пункты или фельдшерские здравпункты. Однако едва ли такой подход может обеспечить потребности пожилых людей в оказании долговременного патронажа. В сельской местности целесообразно развивать специализированные гериатрические мобильные бригады, а также формализовывать родственный уход.
Всего в 2022 г. в нашей стране было 32 геронтологических центра и еще шесть геронтопсихиатрических центров (табл. 4), т. е. один геронтологический центр на 1,1 млн человек старше трудоспособного возраста.
Согласно нормативам Минздрава России, гериатрический кабинет рекомендуется организовывать в медицинской организации при численности прикрепленного населения пожилого и старческого возраста не менее 20 тыс. человек, также на 20 тыс. человек по нормативу приходится один врач-гериатр. Исходя из численности населения старше трудоспособного возраста около 35,3 млн в 2023 г., необходимо минимум 1700 врачей-гериатров. При этом, по данным исследований портала для поиска работы и публикации вакансий HeadHunter, врачи-гериатры и геронтологи являются самыми дефицитными врачебными специальностями: в начале 2023 г. на одну вакансию приходилось 0,1 резюме.
Заключение
Проведенный анализ показал низкий охват социальным обслуживанием пожилых пациентов и инвалидов, а также их неудовлетворенность медицинским обслуживанием, что приводит к необращениям данной категории граждан за помощью. При этом нельзя сказать о низком спросе с их стороны на такие услуги. В дальнейшем на фоне роста доли населения старше трудоспособного возраста в демографической структуре спрос на социальных и медицинских работников будет только возрастать, а существующее несоответствия в нормативной документации — препятствовать их работе по оказанию социально-медицинской помощи гражданам, у которых в ней есть потребность. Очевидно, что для системной реализации программы долговременного ухода необходимо организовать преемственность ведения возрастных пациентов, внедрять принципы особого отношения к ним, устранение системных препятствий для получения ими необходимой помощи. Все это должно выразиться в разработке программ подготовки социальных и медицинских работников, учитывающих данную специфику. Вместе с тем необходимо помнить, что в условиях серьезной конкуренции за кадры одним из решающих факторов комплектования медицинских и социальных учреждений является достойный уровень оплаты труда.

About the authors

A L Safonov

The Federal State Educational Budget Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of the Russian Federation”, 125993, Moscow, Russia

Email: Alsafonov@fa.ru

Yu V Dolzenkova

The Federal State Educational Budget Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of the Russian Federation”, 125993, Moscow, Russia

Email: YVDolzhenkova@fa.ru

D V Nekipelova

The Federal State Educational Budget Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of the Russian Federation”, 125993, Moscow, Russia

Author for correspondence.
Email: d.nekipelova@mail.ru

H V Sheozhev

The Federal State Educational Budget Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of the Russian Federation”, 125993, Moscow, Russia

Email: KVSheozhev@fa.ru

References

Statistics