Full Text

Введение
В настоящее время система нормирования труда в здравоохранении нуждается в совершенствовании [1]. При этом именно нормирование труда может выступать как эффективный многоплановый инструмент управления персоналом медицинской организации [2]. Новые перспективы развития процесса внутриорганизационного нормирования труда заложены в использовании современных цифровых технологий [3, 4].
Существующий в Российской Федерации дефицит врачей различных специальностей наиболее выражен среди врачей-патологоанатомов. Сложившаяся ситуация приводит к существенному увеличению нагрузки на работающих специалистов, каждый из которых в среднем выполняет ее в объеме 4,6 ставочной нормы [5]. Это повышает актуальность эффективного распределения нагрузки между врачами-патологоанатомами, работающими на базе отдельно взятого патолого-анатомического отделения или бюро.
Ранее не существовало эффективной методики распределения нагрузки, что усложнялось наличием нескольких категорий сложности каждого из двух основных видов профессиональной деятельности врачей данной специальности: посмертных патолого-анатомических исследований и прижизненных патолого-анатомических исследований биопсийного или операционного материала. Выполненные нами исследования позволили разработать методику персонифицированного учета и распределения нагрузки врачей-патологоанатомов [6]. Данная методика основана на использовании штатных нормативов, утвержденных Минздравом России. Для реализации предложенной методики нами было разработано соответствующее программное обеспечение [7], зарегистрированное в качестве объекта интеллектуальной собственности в Роспатенте [8].
В настоящее время методика и ее программное обеспечение внедрены в ряде медицинских организаций и подразделений патолого-анатомической службы Иркутской области. Однако для их дальнейшего внедрения требуется произвести оценку их эффективности. Традиционные подходы к оценке эффективности в здравоохранении, основанные на анализе медицинской, социальной и экономической эффективности, в этой ситуации неприменимы [9]. Это обусловливает поиск других подходов к решению данной задачи. С одной стороны, важные сведения об эффективности и целесообразности применения предложенной методики могут быть получены с использованием социологического метода исследования при изучении мнения самих врачей-патологоанатомов, нагрузка которых распределяется в соответствии с новой методикой. С другой стороны, важным объективным критерием эффективности новой методики могут стать результаты сравнительного анализа объемов нагрузки, выполненной врачами, с расчетной эталонной нагрузкой, проведенного за два периода — до использования новой методики, и после ее внедрения. Потребность в оценке эффективности новой методики обусловливает актуальность данного подхода, реализованного в настоящем исследовании.
Целью исследования стала оценка эффективности методики персонифицированного учета и распределения нагрузки врачей-патологоанатомов в медицинской организации, основанная на результатах сравнительного анализа объемов выполненной врачами нагрузки с расчетной эталонной нагрузкой, за период до использования новой методики и после ее внедрения.
Материалы и методы
Базой исследования стало патолого-анатомическое отделение ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1» (ПАО ИГКБ № 1), имеющее к настоящему времени наибольший по продолжительности (с 2020 г.) опыт использования предложенной нами методики персонифицированного учета и распределения нагрузки врачей-патологоанатомов в медицинской организации (новая методика). В результате развития в России пандемии COVID-19 возросшая нагрузка врачей-патологоанатомов стала одной из причин ускоренного внедрения новой методики в ПАО ИГКБ № 1.
С помощью специально разработанных статистических карт фиксировались объемы нагрузки, выполненной каждым из врачей-патологоанатомов ПАО ИГКБ № 1, за два сравниваемых периода — до внедрения рассматриваемой методики (в течение 2017—2019 гг.) и после ее внедрения (за период 2021—2023 гг.). При этом распределение нагрузки между врачами ПАО в 2020 г. не анализировалось, поскольку данный год являлся переходным в отношении ее внедрения. Объемы нагрузки, выполненной врачами-патологоанатомами, оценивались с учетом сложности каждого из двух основных видов профессиональной активности врачей данной специальности: посмертных патолого-анатомических исследований, или патолого-анатомических вскрытий (далее — вскрытия), и прижизненных патолого-анатомических исследований биопсийного или операционного материала (далее, независимо от конкретного вида, — биопсии), каждый из которых подразделяли на пять категорий сложности в соответствии с критериями, изложенными в приказах Минздрава России от 06.06.2013 № 354н и от 24.03.2016 № 179н.
Далее на основе полученных данных с использованием предложенной нами методики производили интегральную оценку нагрузки, выполненной каждым из врачей-патологоанатомов ПАО ИГКБ № 1, что позволило представить ее в виде сопоставимых величин, а именно в числе биопсий I категории сложности [6]. Применение предложенной методики позволило количественно оценить, насколько нагрузка каждого врача-патологоанатома перевыполнена или выполнена недостаточно относительно эталонного значения, определяемого как часть общей нагрузки ПАО, пропорциональная числу занимаемых данным врачом должностей (ставок). Сравнение полученных в результате значений осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента для оценки достоверности различий двух выборочных совокупностей. Различия считались статистически значимыми при t=2 и выше (уровень значимости p<0,05).
Результаты исследования
Табл. 1 демонстрирует динамику показателей, характеризующих врачебные кадры ПАО ИГКБ № 1 за период 2017—2023 гг.
Из данных табл. 1 видно, что в ПАО ИГКБ № 1 с 2017 г. число штатных должностей врачей-патологоанатомов остается неизменным. Однако число занятых должностей существенно сократилось с 2021 г. При этом число физических лиц в течение всего исследуемого периода было невелико: от шести в 2019 и 2020 гг. до девяти в 2023 г. В результате значение коэффициента укомплектованности в 2023 г. в ПАО ИГКБ № 1 лишь немногим превышало 50% (в целом по Иркутской области — 71,4%, по РФ в 2022 г. — 74,4%), хотя коэффициент совместительства ниже, чем в регионе и РФ (1,71 и 1,67 соответственно), а коэффициент укомплектованности без учета совместительства (укомплектованности физическими лицами) имеет сходный уровень (41,9 и 44,5% соответственно). В динамике на фоне почти двукратного снижения коэффициента укомплектованности врачами-патологоанатомами в ПАО ИГКБ № 1 отмечено не менее выраженное снижение коэффициента совместительства, а также возрастание коэффициента укомплектованности физическими лицами.
Несмотря на наличие положительных тенденций в состоянии врачебных кадров ПАО ИГКБ № 1, определяющим фактором качества их профессиональной деятельности является их нагрузка.
В табл. 2 представлены объемы нагрузки, выполненной врачами-патологоанатомами ПАО ИГКБ № 1 за период 2017—2023 гг. в разрезе двух ее видов и категорий сложности каждого из них, а также общая нагрузка, выраженная в числе биопсий I категории сложности, рассчитанная с использованием предложенной нами методики.
Из табл. 2 следует, что на базе ПАО ИГКБ № 1 не осуществляются вскрытия I категории сложности (без гистологического исследования). В числе посмертных патолого-анатомических исследований преобладают вскрытия IV категории сложности (в 2023 г. они составили 60,0% всех вскрытий), далее — V (18,7%) и II (12,8%). Наименьшей в структуре вскрытий была доля вскрытий III категории сложности (8,5%). В структуре прижизненных патолого-анатомических исследований биопсийного или операционного материала в 2023 г. наибольший удельный вес принадлежал биопсиям V категории (56,5%), затем — IV (19,7%), II (12,8%) и I (6,6%), а самыми малочисленными были биопсии III категории сложности (4,5%).
В динамике за период с 2017 г. число вскрытий возросло почти на 1/3, наиболее существенно — вскрытий V и IV категорий сложности при снижении количества вскрытий II и III категорий. За аналогичный период суммарное число биопсий снизилось, однако при этом весьма значительно, в 2,5 раза, возросло число выполняемых на базе ПАО ИГКБ № 1 наиболее сложных биопсий V категории.
В следующих таблицах приведены результаты анализа нагрузки врачей-патологоанатомов ПАО ИГКБ № 1 до внедрения предложенной нами методики персонифицированного учета и распределения нагрузки врачей, за период 2017—2019 гг. (табл. 3) и за период 2021—2023 гг., когда методика была внедрена (табл. 4).
В данных таблицах приведено среднегодовое число должностей (ставок), занимаемых каждым врачом-патологоанатомом. Потребность в его расчете обусловлена тем фактом, что число занимаемых каждым врачом ставок в течение года не является постоянным. Между тем его учет обязателен для объективного и точного расчета эталонной нагрузки, которую каждый врач-патологоанатом должен выполнить в течение года с учетом сложности вскрытий и биопсий, что позволяет осуществить предложенная нами методика. Среднегодовое число должностей (ставок) рассчитывалось пропорционально отработанному времени. К примеру, врач-патологоанатом из 210 рабочих дней в году с учетом внутреннего совместительства занимал 1,0 ставки, в то время как оставшиеся за вычетом очередного отпуска 90 рабочих дней он занимал 1,5 ставки. Тогда среднегодовое число занимаемых данным врачом ставок может быть определено, как (120 дней × 1,0 ставки + 90 дней × 1,5 ставки)/210 дней = 1,2 ставки.
Из данных табл. 3 видно, что в ПАО ИГКБ № 1 в 2017 и 2018 гг. число врачей-патологоанатомов составляло семь, в 2019 г. — на одного меньше. Наряду с занимаемым каждым из них среднегодовым числом ставок приводится выполненная им за год общая нагрузка, выраженная в числе биопсий I категории сложности, рассчитанная с использованием предложенной методики. Для сравнения приведены результаты расчета эталонной нагрузки, определяемой как часть общей нагрузки ПАО, пропорциональной числу занимаемых конкретным врачом-патологоанатомом ставок. Эталонная нагрузка также представлена в числе биопсий I категории сложности. Далее в табл. 3 приведена выраженная в процентах величина несоответствия реально выполненной врачом нагрузки ее эталонному значению. Данная величина принимает положительное значение, если нагрузка врачом перевыполнена, и наоборот. Обращает на себя внимание значительный уровень данной величины у большинства врачей в течение 2017—2019 гг. Также можно отметить, что величина несоответствия реально выполненной нагрузки ее эталонному значению, принимающая в течение рассматриваемого периода значения от почти −30% до +40%, имеет повышенный уровень у одних и тех же специалистов, приводя к их значительной перегрузке в течение продолжительного времени.
Сравнивая данные табл. 4 с данными предыдущей таблицы, можно отметить увеличение численности врачебного персонала ПАО ИГКБ № 1. В 2023 г. в ПАО был принят еще один врач, данные по которому не приводятся в табл. 4 для избегания громоздкости. Данный врач-патологоанатом, среднегодовое число ставок у которого составило в 2023 г. 0,81, выполнил нагрузку, соответствующую по объему 3088 биопсий I категории сложности при расчетной эталонной ее величине 2963 биопсии, превысив таким образом свою нагрузку на 4,2%. Кроме того, из табл. 4 видно значительное снижение коэффициента совместительства врачей, точнее, среднегодового числа занимаемых ими ставок в течение 2021—2023 гг. по сравнению с периодом 2017—2019 гг. Эти процессы стали следствием реализации запланированных администрацией данной медицинской организации мер, направленных на решение проблемы кадрового дефицита в ПАО.
Однако с научной точки зрения больший интерес представляют результаты сопоставления реально выполненной врачами ПАО нагрузки с ее эталонным уровнем, рассчитанные так же, как и представленные выше результаты. Тот факт, что в течение 2021—2023 гг. в ПАО ИГКБ № 1 применялась разработанная и внедренная нами методика персонифицированного учета и распределения нагрузки врачей-патологоанатомов, привел к существенному сокращению величины несоответствия реально выполненной врачами нагрузки ее эталонному значению, рассчитанному с учетом сложности выполняемых врачами вскрытий и исследований операционного и биопсийного материала. После внедрения предложенной методики максимальная величина несоответствия реальной нагрузки ее эталонному значению не превышает у отдельных специалистов 4,6%, оставаясь у большинства врачей в диапазоне 1—3%. Также можно отметить, что тенденция, когда нагрузка отдельных специалистов превышала расчетное значение из года в год, теперь не прослеживается, поскольку у большинства врачей ПАО в течение рассматриваемого периода величина несоответствия реальной и эталонной нагрузки не только принимает разные значения, но и меняет свой знак, когда перевыполнение сменяется неполным выполнением нагрузки.
В табл. 5 приводятся результаты сравнительного анализа нагрузки врачей-патологоанатомов ПАО ИГКБ № 1 до и после внедрения предложенной методики.
Приведены суммарные объемы реально выполненной и эталонной нагрузки по каждому из врачей-патологоанатомов ПАО ИГКБ № 1 за два сравниваемых периода, а также величина несоответствия реально выполненной нагрузки ее эталонному значению. При этом семь из девяти врачей, работавших в ПАО в 2023 г., работали и в течение 2017—2019 гг., что позволило применить расчет t-критерия Стьюдента для оценки значимости различий двух выборочных совокупностей. Можно отметить, что лишь в отношении одного врача-патологоанатома из семи значение t-критерия Стьюдента не превысило порогового уровня 2,0, в то время как у других специалистов различия величины несоответствия реально выполненной и эталонной нагрузки являлись статистически значимыми (p<0,05).
Заключение
Предложенная нами новая методика персонифицированного учета и распределения нагрузки врачей-патологоанатомов в медицинской организации, основанная на использовании штатных нормативов, утвержденных Минздравом России, успешно внедрена в ряде подразделений патолого-анатомической службы Иркутской области. Одним из них является ПАО ИГБК № 1, имеющее к настоящему времени наибольший опыт ее реализации на основе использования специально разработанного программного обеспечения с 2020 г. Однако для расширения числа медицинских организаций и подразделений патолого-анатомической службы, использующих данную методику, требуется оценка эффективности новой методики, основанная на использовании не только субъективных, но и объективных критериев.
Представленные результаты сравнительного анализа объемов нагрузки, выполненной врачами ПАО ИГКБ № 1, с расчетной эталонной нагрузкой, проведенного до использования новой методики и после ее внедрения, являются подтверждением ее эффективности. Проведенный сравнительный анализ позволил выявить значительный уровень несоответствия реально выполненной врачами нагрузки ее расчетной величине, превышавший у отдельных специалистов 40% в течение 2017—2019 гг., когда новая методика еще не использовалась. Ситуация усугублялась тем обстоятельством, что нагрузка имела повышенный уровень у одних и тех же врачей, приводя к перегрузке в течение продолжительного времени, что могло стать причиной снижения качества их работы. Внедрение разработанной нами методики в деятельность ПАО ИГКБ № 1 привело к значительному, до 10 раз, снижению величины несоответствия реально выполненной врачами нагрузки ее эталонному значению. В настоящее время данное несоответствие в среднем не превышает 4% у большинства врачей-патологоанатомов. Использование t-критерия Стьюдента для сопоставления величины несоответствия выполненной врачами-патологоанатомами нагрузки эталонному значению за два сравниваемых периода также позволило установить статистическую значимость данных различий в отношении большинства врачей. Полученные результаты являются надежным обоснованием эффективности и целесообразности предложенной методики, использование которой способно решить важную проблему распределения нагрузки между врачами внутри подразделений патолого-анатомической службы, облегчая их работу и способствуя повышению ее качества.

About the authors

G M Gaydarov

Author for correspondence.
Email: gaigai-fk@yandex.ru

A E Makarova

Email: grand-cherokee@mail.ru

References

Statistics

Cited-By