Full Text

«Вперед! В прошлое»
Этот оксюморон из одноименного фильма часто звучал в девяностые годы в России, которая разбиралась с доставшимся ей советским наследием. Тогда считалось, что развал СССР был предрешен его стагнирующей плановой экономикой. Задолженности, низкий уровень жизни населения, коррупция партийной элиты и монополия чиновников, архаизация производств, доминирование военной промышленности привели к политическому кризису, в результате чего Колосс пал. Именно так видели или так подавали ситуацию люди, пришедшие к власти в новой России, которых стремление не допустить возрождения советскости толкало к ускоренному демонтажу блоков социалистической экономики. В связи с этим ключевым в рассуждениях политиков, ответственных за лекарственное обеспечение, оказалось понятие «рынок». На него нанизаны различные инициативы и мероприятия тех лет, которые оценивались верховной властью в дихотомическом противопоставлении: «рыночное, то есть новое и хорошее» vs «нерыночное, то есть старое и плохое».
Судя по отложившимся в архивах документам, воспоминаниям и опубликованным постановлениям, сотрудники Министерства здравоохранения и взаимодействующих с ним государственных ведомств получили от правительственной команды предписание создать в стране свободный саморегулирующийся рынок. Очевидно, ельцинские соратники надеялись благодаря частной собственности обрести освобождение от паралича экономики и гарантию собственных политических позиций. Но проблема заключалась в том, что ни в экспертном, ни в обыденном сознании рынок не был простым и понятным феноменом. И его нельзя было механически перенести откуда-либо и привить на любую почву. Предстояло создавать свой, российский рынок, исходя из местных условий и с опорой на собственные компетенции. Легко предположить, что в постсоциалистической стране перевод советской распределительной системы лекарственного обеcпечения на рыночную осуществляли люди, имевшие слабое представление о рыночных механизмах вообще и о фармацевтическом рынке в частности. Ошибки на этом пути были почти неизбежны, но некоторые из них можно было предвидеть, и они стали роковыми для жизни и здоровья россиян.
Свободный рынок, свободные цены
Восстанавливая логику создания и цепь событий в истории российского фармацевтического рынка, мы обнаружили в этой документальной ленте уникальную разметку. Не распад Советского Союза стал ключевым событием для лекарственного обеспечения страны. Рубеж, архаизировавший советскую систему лекарственного обеспечения, создали датированные декабрем 1991 г. тексты президента и правительства: Указ № 260 «О неотложных мерах по преодолению кризисной ситуации с обеспечением лекарствами и медицинской техникой» [1] и принятое на его основе Постановление № 68 «О неотложных мерах по обеспечению населения и учреждений здравоохранения РСФСР лекарственными средствами в 1992 году и развитию фармацевтической промышленности в 1992—1995 годах» [2].
В беседе с нами бывший сотрудник Аппарата Правительства В. В. Береговых признался, что проект Постановления он готовил вместе с сотрудниками Отдела здравоохранения и социального обеспечения Аппарата Правительства РФ в соответствии с предписаниями первого заместителя председателя Правительства Г. Э. Бурбулиса. «Мне тогда выдали одеяло и подушку, чтобы не тратил время на поездки домой,— вспоминал он,— и поставили задачу создать текст постановления за 10 дней». И надо отдать должное исполнителям: в тексте Государственной программы, приложенной к Постановлению, есть четкость направления и последовательность реформирования фармацевтической отрасли. В отличие от череды предшествующих правовых актов и предписаний, эти тексты не только признали «пожар» лекарственного обеспечения в стране и обещали затушить его финансовыми потоками, но и предложили конкретную программу переформатирования системы.
Задач и проектов в Постановлении много, но глобальных новаций — три.
Во-первых, система лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) получала статус приоритетной не только в социальном, но и в экономическом отношении. Очевидно, так называемые младореформаторы считали фармацевтику одним из локомотивов экономического роста страны.
Во-вторых, планировалась деконструкция прежней командно-административной системы лекарственного обеспечения, место которой освобождалось под свободный конкурентный фармацевтический рынок. Сохранение «монопольного положения предприятий и организаций, объединенных в государственные структуры», и «административное управление производством и централизованным распределением фармацевтической продукции» впервые было признано одним из факторов дефицита лекарств в стране.
Для улучшения ситуации предлагалось в течение 1992—1995 гг.: заменить систему централизованного планирования, фондированного и лимитированного финансового и материально-технического обеспечения производства лекарственных средств на полную хозяйственную самостоятельность предприятий и аптечных учреждений; провести демонополизацию и децентрализацию распределения лекарственных средств, перейти на прямые хозяйственные связи между предприятиями-изготовителями и потребителями этой продукции, осуществить разгосударствление и приватизацию предприятий фармацевтической промышленности и аптечных учреждений, сформировать полноценную рыночную инфраструктуру и систему управления, обеспечивающие развитие предпринимательской деятельности в сфере производства и реализации населению лекарственных средств, создать специальную систему финансирования, кредитования и страхования предпринимательской деятельности за счет бюджетных систем, внебюджетных финансовых фондов и, в частности, фонда поддержки предпринимательства, собственных средств предприятий и иностранных инвестиций.
В-третьих, декларировалась готовность России сойти с фантомного пьедестала передовой державы и открыться к восприятию мировых технологий: предстояло создать в стране производство лекарственных средств на основе опыта, знаний и технологий западных фармацевтических гигантов. В частности, правительство обещало направить основные капитальные вложения на строительство совместных с иностранными компаниями фармацевтических заводов «под ключ». Их предполагалось локализовать в городе Кстово Нижегородской области, Новокузнецке Кемеровской области, Томске и др. Для новых предприятий предстояло приобрести у Запада технологическое оборудование и ноу-хау, ввести аналогичные стандарты надлежащей производственной практики (GMP) и т. п.
Теоретически казалось, что все это возможно сделать, ведь президент и правительство обещали для реализации реформ щедрые инвестиции. Так, только на закупку по импорту жизненно необходимых лекарственных средств, сырья, материалов и оборудования для их изготовления планировалось выделить 1,35 млрд инвалютных рублей (2,25 млрд долларов США) и не менее 10% объема всех иностранных кредитов, получаемых по межправительственным соглашениям. Кроме того, были запланированы прямые многомиллионные валютные и рублевые инвестиции в создание производственных площадок и для научных изысканий, введение налоговых льгот и программ льготного кредитования фармпроизводителей.
При этом Указом Б. Н. Ельцина от 5 декабря 1991 г. химико-фармацевтические предприятия были переданы в управление Министерства здравоохранения, а правительству поручено создать межведомственную Государственную комиссию по неотложным мерам обеспечения лекарствами и медицинской техникой населения и учреждений здравоохранения.
Что же касается потребителей, то им в преддверии рынка и либерализации цен президент дал гарантии ценовой доступности препаратов, включенных в перечень жизненно важных (тогда это был список из 784 фармакологических, 149 иммунобиологических и 479 диагностических препаратов и средств), а также осуществление программы льготного лекарственного обеспечения.
Кризис неплатежей
Самым сложным и, как оказалось, непреодолимым испытанием для описанного выше проекта государственного реформирования российской фармацевтической отрасли оказалась всеобщая либерализация цен. Как уже было сказано, авторы Постановления Правительства учитывали это обстоятельство, но рассматривали его не в качестве проблемы, а как один из инструментов преобразований. В частности, они рассчитывали, что «намечаемая к осуществлению в 1992 г. реформа системы ценообразования» в конечном счете приведет оптовые и розничные цены на лекарства «в сбалансированное состояние с фактическими расходами на производство и реализацию указанной медицинской продукции и уровнем спроса и потребления на нее» [2]. И такой взгляд на проблему полностью укладывался в гайдаровскую формулу, которая в 1991 г. повторялась как мантра всеми младореформаторами: «Либерализация цен позволит наладить функционирование экономики».
Правительственные заказчики проекта исходили из аксиомы, что свободные цены — это благо и в конце концов они приведут «в сбалансированное состояние фактические расходы на производство и реализацию указанной медицинской продукции с уровнем спроса и потребления на нее» [2]. Такой упрощенный подход к пониманию рынка как «невидимой управляющей руки» (в духе теорий А. Маршалла) был даже тогда архаичным для академических экспертов. Но ведь реформаторы не сдавали экзамены на экономическую или социологическую компетентность, а времени на консультации с экспертами и проверку собственных предположений им никто не оставил.
Но вырвавшиеся из-под планки государственного контроля цены почти сразу же дестабилизировали снабжение страны медикаментами. Уже 2 января 1992 г. все лекарства, находившиеся на складах и в аптеках, подорожали в четыре раза [3]. И ровно в этот самый момент имевшиеся у аптечной службы свободные средства на приобретение новых партий медикаментов обесценились вчетверо. А рост цен продолжался: в марте они превысили показатели 1991 г. в 5—10 раз, к середине 1992 г. — в 15 раз, а концу года — в 30—40 раз.
Ключевую роль в этом росте сыграли производители, столкнувшиеся в начале года с новыми реалиями цен на сырье, материалы, энергоресурсы, логистику и другие услуги; 28-процентным НДС.
Чем выше и быстрее поднимались цены, тем меньше оставалось оборотных средств у аптек и аптечных складов. Пока продавалась закупленная партия лекарств, средств, вырученных от ее реализации, оказывалось недостаточно для приобретения аналогичной новой партии. И расходиться лекарства стали много хуже. Из-за снижения покупательной способности населения сроки реализации продукции растягивались, а ее объемы сокращались. В середине 1992 г. продажи лекарств в натуральном выражении снизились вдвое по сравнению с аналогичным периодом 1991 г. [3].
Всем поставщикам было трудно вернуть себе деньги за медикаменты, поставленные в лечебно-профилактические учреждения: прирост бюджетных ассигнований на здравоохранение оказался в разы меньше роста цен на лекарства. Оборотные средства таяли на глазах, а пополнять их было не из чего. Государственных дотаций на покрытие убытков от переоценки лекарственных средств выделено не было, кредитование аптечной сети Центральным банком под 2—3% годовых было прекращено, а ставки по кредитам в коммерческих банках на уровне 80—100—150% годовых были неподъемны для аптечной системы.
Еще одним ударом по оборотным средствам аптек стала реализация жизненно важных лекарственных препаратов, составлявшая около 30% оборота. Государство должно было компенсировать аптекам разницу между свободными закупочными и регулируемыми розничными ценами. Однако, во-первых, это происходило со значительными задержками, а во-вторых, не в полном объеме.
Возник классический кризис неплатежей по всей товаропроводящей цепочке: аптека — аптечный склад — предприятие фармпромышленности — поставщик сырья. Уже весной 1992 г. склады фармпредприятий оказались переполнены готовой продукцией, а в аптеках и ЛПУ больные не могли получить необходимые им лекарства. Тогда снабжение не прекратилось полностью только потому, что львиная доля заводов, аптечных складов и региональных «Фармаций» оставались государственными и по указанию Минздрава продолжили отгружать продукцию потребителям в долг.
В июне 1992 г. А. И. Воробьев докладывал Е. Т. Гайдару, что на 1 мая текущего года просроченная задолженность заводам химико-фармацевтической индустрии составляет свыше 5 млрд руб., а готовой неотгруженной продукции на складах на эту же дату скопилось более чем на 6,7 млрд руб., что соответствовало двухмесячному объему производства. Директора заводов начали массово отправлять сотрудников в неоплачиваемые отпуска, останавливать цеха по выпуску лекарственных средств и перепрофилировать их на выпуск немедицинской продукции.
Хуже всего пришлось производителям фармацевтических субстанций, оказавшимся в совершенно безвыходной ситуации. В отличие от своих коллег, они не могли бесконечно повышать цены, поскольку уже в первом квартале 1992 г. они сначала сравнялись, а затем и обогнали цены на китайские и индийские аналоги. Оказавшись перед выбором — либо работать с отрицательной рентабельностью, либо полностью проиграть конкурентную борьбу,— отечественные заводы приняли решение полностью прекратить выпуск многих из них.
Угроза лекарственного голода
Падение производства отечественных лекарств и ограничение их поступления в товаропроводящую систему многократно усугублялись тем, что из-за неоплаченных долгов за поставки 1990—1991 гг. западные фармацевтические компании сократили, а многие и полностью остановили товарное кредитование России лекарствами, полупродуктами, сырьем и материалами. Задолженность перед ними действительно была большой. По расчетам Контрольного управления Президента, она составляла 365 млн инвалютных рублей (более 600 млн долларов), а перспективы ее погашения даже не просматривались.
В декабре 1991 г. прекратила работать специально созданная для оплаты импорта медикаментов система проведения платежей, предусматривавшая зачисление средств от советского экспорта товаров и услуг на счета во Внешэкономбанке и их последующее использование для оплаты лекарств. Из-за отсутствия ликвидности Внешэкономбанк сначала (4 декабря) заявил о приостановке выплат по долгам СССР, а затем (19 декабря) заморозил операции по валютным счетам всех предприятий и организаций. Чтобы спасти банк, в январе 1992 г. правительство легитимировало это положение вещей специальным Постановлением Верховного Совета «О Банке Внешнеэкономической деятельности СССР». После этого зарубежные компании осуществляли поставки фармацевтической продукции только на условиях предоплаты. Но поскольку правительство в первом квартале 1992 г. не выделило финансирование на эти цели, поставок импортных препаратов становилось меньше и меньше.
В стране появилась и с каждым днем нарастала угроза лекарственного голода в отношении препаратов, которые либо не производились на территории РСФСР, либо выпускались в малых количествах, либо производились из импортируемых полупродуктов. В феврале 1992 г. сотрудники Минздрава слали в правительство чуть ли не ежедневные сообщения о критической ситуации с лекарствами и надвигающейся социальной катастрофе. Характерным для этой корреспонденции является письмо заместителя министра Б. А. Денисенко к Бурбулису: «Положение с обеспечением медикаментами ухудшается с каждым днем. Запасы лекарств по отдельным фармакологическим группам в лечебных и аптечных учреждениях России практически исчерпаны, останавливаются плановые, срываются срочные хирургические операции. Крайне недостаточно противодиабетических и противоастматических препаратов, от ежедневного приема которых зависит жизнь сотен тысяч больных. Полностью отсутствует целый ряд препаратов, применяемых в анестезиологии, гематологии, онкологии, пересадке органов». Из-за отсутствия импортных фармсубстанций остановился выпуск ряда жизненно важных лекарств — сообщала она и предрекала необратимые последствия.
Она же, как председатель Государственной комиссии по неотложным мерам обеспечения лекарствами, докладывала Е. Т. Гайдару о том, что за первые два месяца текущего года не заключено ни одного нового контракта с зарубежными фармкомпаниями, и просила срочно утвердить валютный план на закупку жизненно важных лекарств, сырья, субстанций и оборудования для изготовления вакцин, сывороток, изделий медицинского назначения.
О критическом состоянии с лекарствами извещал президента и главный государственный инспектор В. А. Махарадзе. Проведенная Контрольным управлением проверка выявила, что на 10 февраля в лечебных учреждениях и аптеках «полностью отсутствуют препараты: рогипнол, калипсол, сомбревин, применяемые в анестезиологии; имуран, необходимый для пересадки почек; платидиам, винкристин, депопровера и алкеран, используемые в онкологии. На месяц осталось запасов натрия хлорида и преднизолона для инъекций, необходимых в работе скорой помощи; леуназы, применяемой в гематологии».
Помимо тех препаратов, что назвал в своем рапорте Махарадзе, из аптек почти полностью исчезли медикаменты для лечения фенилкетонурии; противоастматические аэрозольные лекарства; препараты для лечения трихомониаза и грибковых заболеваний, противоглистные средства; большинство средств, применяемых при родовспоможении; рентгеноконтрастные и многие другие диагностические средства. На уровне 2—3% удовлетворялась потребность здравоохранения в донорской крови, антистафилококковом иммуноглобулине, плацентарном и донорском альбуминах, протеине для инъекций [4]. Крайне сложной была обстановка с обеспечением инсулинами 7 млн больных сахарным диабетом.
Членов правительства будоражили и региональные власти. Руководители Вологодской, Екатеринбургской, Нижегородской и Омской областей настоятельно просили разблокировать валютные счета администраций регионов во Внешэкономбанке, чтобы они могли приобрести медикаменты для больных и умирающих соотечественников. Администрация Самарской области обратилась с просьбой разрешить ей закупать лекарства по бартеру. Минздрав поддерживал локальные инициативы, но соответствующих разрешений от правительства не получил. Положение дел продолжало ухудшаться. К весне 1992 г. обеспечение больниц лекарствами находилось уже на уровне 30% от реальной потребности.
Главный государственный инспектор предупреждал президента, что проблема лекарственного обеспечения приобретает политический характер и «может привести к всплеску социального недовольства». Это была реальная угроза для правящей власти, и ее опасались.
Стоны потребителей
О том, насколько тяжело было жить россиянам без вакцин, лекарств и медицинской техники, свидетельствуют тысячи писем во власть. Оказавшиеся на краю жизни, авторы писем описывали собственные страдания, прошлые заслуги перед Отечеством и нынешние обиды от лишений. Типовым для этого потока корреспонденции является письмо ветерана Великой Отечественной войны И. А. Яковлева из города Чистополь. Написанное на имя Б. Н. Ельцина, оно попало в справку, составленную для президента начальником отдела писем и приема граждан в июле 1992 г. Поведав о безрезультатных поисках препарата от астмы, хронически больной человек передал свои муки следующими словами: «Больше терпеть не могу, и говорю прямо: рад бы умереть, но ведь нет — мучаюсь…».
Конечно, писать лично президенту или в обезличенный «Кремль» решались немногие. Для этого нужно было обладать каким-то символическим капиталом, например признанием героем или инвалидом отечественных войн или атомных испытаний,— быть тем, кому советские власти гарантировали пожизненные медицинские льготы. Некогда старший инженер Министерства радиотехнической промышленности, автор книги по ядерной физике, а в 1993 г. пенсионер Е. А. Левандовский их имел. «Я восхищен вашей борьбой за права человека,— писал он в личном обращении к президенту,— но не забывайте в пылу борьбы о человеке». Далее заслуженный пенсионер рассказал, что ему — хронически больному человеку — впервые отказали в бесплатных лекарствах, сославшись на отсутствие финансирования. После вмешательства Ельцина лекарства бывшему атомщику все же нашли. А сколько было тех россиян, кому они вовремя не достались?
В уже упоминавшейся справке Б. Н. Ельцину приводились и слова академика В. И. Шумакова о катастрофической ситуации с оказанием помощи больным, находящимся на искусственной почке, а также после трансплантации органов. Шумаков предупреждал, что если не последует неотложных мер, то следует ожидать «быстрой и массовой гибели больных».
Редакция газеты «Слезы народа» выступала общественным обвинителем и выразителем интересов безмолвных страдальцев. В связи с отсутствием в Воронежской области лекарств в аптеках и больницах член редколлегии В. И. Чернышев направил премьер-министру В. С. Черномырдину вызывающее письмо. «Чиновники по-прежнему в спецлечебницах имеют все необходимое для восстановления своего здоровья»,— негодовал он. А простые люди гибнут. Вероятно, журналист нагнетал ситуацию. Комиссия Минздрава не выявила в Воронежской области случаев слепоты у стариков и детей из-за отсутствия пилокарпина, о которых писала газета, но многих важных для жизни лекарств в аптеках и больницах действительно не оказалось. Явный лекарственный дефицит побуждал журналистов требовать от правительства дотаций и инвестиций.
Тревожные, просительные, угрожающие письма во власть шли от лица пациентов и их родственников, от врачей лечебных учреждений, провизоров и директоров аптек, от региональных властей и местных журналистов. Злодеев в этой истории не было. Но факт остается фактом: правительство не смогло просчитать последствий всеобщей либерализации цен применительно к фармацевтической отрасли. Трансакционные издержки на этом пути, особенно в условиях стремительной инфляции, оказались критическим и неучтенным фактором со стороны прародителей фармацевтического рынка. В результате унаследованная от СССР система лекарственного обеспечения не трансформировалась, а просто обваливалась и рушилась.

About the authors

V G Ignatiev

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health, 105064, Moscow, Russia

Email: ig_vas@mail.ru

S N Zatravkin

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health, 105064, Moscow, Russia;
The State Budget Institution “The Research Institute of Health Care Organization and Medical Management of the Moscow Health Care Department”, 115088, Moscow, Russia

Author for correspondence.
Email: zatravkine@mail.ru

E A Vishlenkova

Ludwig-Maximilian University of Munich, 80539 Munich, Germany

Email: evishlenkova@mail.ru

References

Statistics