Full Text

Посвящается 100-летнему юбилею кафедры «Общественное здоровье и организация здравоохранения» Казанского государственного медицинского университета
От авторов
Наверное, у каждого человека при слове «малая родина» невольно вздрогнет сердце. Ведь очень дорого место (будь то несколько улиц в мегаполисе или деревушка на берегу речки), где случилось его детство, начался переход во взрослую жизнь. Такой малой родиной в нашей профессиональной деятельности стала кафедра социальной гигиены и организации здравоохранения Казанского медицинского института, в котором вскоре после его окончания первый автор стал ассистентом, а второй — аспирантом этой кафедры. В истории юбиляра можно выделить четыре эпохи, когда кафедрой заведовали профессора Ф. Г. Мухамедьяров, Т. Д. Эпштейн. М. Х. Вахитов, А. Н. Галиуллин. Нам крупно повезло, мы появились на кафедре, когда Товий Давидович Эпштейн в 1966 г., перейдя на должность консультанта, передал заведование Мухамету Хайрутдиновичу Вахитову и они стали руководителями наших кандидатских диссертаций, посвященных причинам младенческой смертности в Казани и сельской местности Татарстана. Мы получили от наших наставников бесценные уроки комплексного, статистически достоверного анализа, логичного изложения материала исследования. Светлая вам память, вы были и остаетесь нашими дорогими учителями, Товий Давидович и Мухамет Хайрутдинович.
Хотим также отметить, что наши первые совместные журнальные публикации появились более полувека назад, центральное место в них занимала проблема борьбы с детской смертностью [1—3].
Введение
В настоящей статье представлен анализ медико-статистических закономерностей смертности детского населения Российской Федерации по данным государственной статистики (Росстата), представленным в ряде официальных изданий [4—7] и на Европейском портале информации здравоохранения [8]. Также подчеркнем, что представленные в статье материалы фактически являются продолжением нашего исследования состояния, проблем и задач профилактики смертности детского населения в Российской Федерации в 2011—2018 гг. [3]. Поэтому мы сочли возможным не только ссылаться, но даже цитировать тексты указанного, с нашей точки зрения, весьма углубленного анализа при обсуждении проблемы смертности детей и подростков в 2017—2021 гг.
Следующий абзац о демографической ситуации в стране для понимания сверхактуальности обсуждаемой проблемы представляется весьма логичным для введения. Эту ситуацию за последние 5 лет следует признать неблагополучной (табл. 1) [4—7]. За период с 1 января 2017 г. по 1 января 2022 г. численность населения страны упала с 146 838 993 до 145 478 097 человек, т. е. сократилась на 136 096 (0,93%). Указанная тенденция приобрела еще более выраженный характер: только за один 2021 г. число россиян к 1 января 2022 г. уменьшилось на 615 439 человек (0,43%).
На указанном демографическом фоне важно представлять, как сложилась динамика численности детского населения России. Судя по данным табл. 2, количество российских детей не претерпело существенных изменений ни в абсолютном значении, ни по удельному весу в общей численности населения, но прогноз его убыли высоко вероятен, неотвратим. Таким образом, сбережение жизни каждого ребенка, а точнее, каждого зачатия, каждого плода — сверхактуальная задача государственной политики в области охраны здоровья матери и ребенка.
Статистические закономерности
Согласно оценке Мирового атласа данных, рейтинг показателя младенческой смертности (МС) в Российской Федерации в 2021 г. по сравнению с таковым в других 193 странах, снизившись с 50-го в 2018 г., занял 40-е место. Среди 14 стран Европейского региона с численностью населения более 15 млн, когда сравнение становится более достоверным и информативным, Россия, будучи на 8-м месте, вошла в число стран с низким (ниже 5‰) уровнем МС. Здесь уместно повторить наш тезис о том, что «стратегическая цель российской государственной политики с начала ХХ столетия — добиться сопоставимости в уровне МС с европейскими соседями — достигнута» [3]. Согласно оценке Всемирного банка, показатель детской смертности (в первые 5 лет жизни) в 2019 г. занимал сходную позицию — 5,8‰ (табл. 3). Сравнение соответствующих уровней младенческой и детской смертности в России и США (5,6 и 6,5‰ соответственно) показывает, что они стали ниже американских. Но следует подчеркнуть, что, согласно данным Росстата, в 2021 г. российский показатель МС составил 4,6‰. Более того, и данный уровень нельзя признавать достоверным из-за проблем имеющегося недоучета случаев смерти новорожденных, о чем более подробно пойдет речь ниже.
Приступая к анализу смертности детского населения в Российской Федерации с 2017 по 2021 г., остановимся на особенностях характеристики ее представления в абсолютных числах (табл. 4). Прежде всего привлекает внимание неуклонное, весьма заметное снижение числа смертей в целом в детском возрасте на 19,8%. Однако данный тренд был характерен для детей первых 10 лет жизни: 32,7% в возрасте 0—4 и 10,3% — 5—9 лет. В подростковом же возрасте, напротив, происходит рост числа смертей на 10,4% в 10—14 лет и на 9,2% в 15—17 лет. Здесь следует обратить внимание на следующий факт: если в 2017 г. среди умерших детей на первые 5 лет жизни приходилось 68,2%, то в 2021 г. — 55,8%. Таким образом, фактически формируется новая закономерность: решающую роль в смертности детского населения приобрела смертность не только детская (младенческая и в возрасте 1—4 года), но и в более старших возрастах.
Обращаясь к данным табл. 4, нельзя не обратить внимание на рост в 2021 г., по сравнению с 2020 г., числа случаев смерти детей во всех возрастных группах. На вопрос, был ли это действительно рост, ответ дают показатели смертности детей России, представленные в табл. 5.
В 2021 г. по сравнению с предыдущим годом произошло весьма незначительное увеличение их уровня. Конечно же, прежде всего следует отметить неуклонное снижение в анализируемом пятилетии всех повозрастных показателей смертности детского населения. И здесь особое внимание привлекает факт крайне незначительного уменьшения смертности в возрасте 10—14 и 15—17 лет — на 2,7 и 0,6% соответственно, т. е. на фактическое отсутствие положительной динамики. Следовательно, опять можно говорить о проблеме разработки эффективных мер по снижению смертности детей подросткового возраста.
Возникает естественное предположение, что некоторое увеличение смертности в 2021 г. связано с заболеваемостью COVID-19. Как повлияла свирепствовавшая в 2020—2021 гг. его эпидемия на уровень смертности детского населения, позволяют судить данные, представленные в табл. 6. Казалось бы, можно однозначно констатировать, что заболеваемость не повлияла заметно на уровень смертности детского населения. Представляется, что такой вывод будет несколько поспешным. Ибо, с одной стороны, нельзя исключить смерть ребенка от заболевания, когда диагноз COVID-19 не был установлен, а с другой — от опосредованного влияния эпидемии: заболеваний членов семьи, отвлечения внимания и средств к охране здоровья взрослых.
Учитывая, что почти половина смертей детского населения приходится на первый год жизни, а в младенческой смертности наиболее высок удельный вес летальных исходов в первые 7 дней жизни, приоритет приобретает анализ ранней неонатальной смертности, которая является составной перинатальной смертности. Данные о перинатальных потерях, представленные в табл. 7, свидетельствуют о том, что если младенческая смертность во втором десятилетии текущего столетия имела выраженный тренд снижения, то в последние 5 лет показатели перинатальной смертности и ее составных, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности застыли на одном уровне.
Нельзя не отметить и следующие закономерности. Во-первых, после введения с 2012 г. регистрации родившихся с массой тела 500 г и более выросла частота мертворождаемости. Во-вторых, соотношение между показателями мертворождаемости и ранней неонатальной смертности в Российской Федерации заметно превышают таковые в странах Европейского региона ВОЗ и Европейского союза.
Следует указать, что более объективное, чем перинатальные потери, представление о ситуации с охраной здоровья матери и ребенка дают фетоинфантильные потери (ФП), включающие в себя число мертворожденных и умерших на первом году жизни детей (табл. 8).
В смертности детского населения сохраняются различия — гендерные и по месту жительства детей (табл. 9). Показатели смертности мальчиков значимо выше в подростковом возрасте, особенно в 15—17 лет, когда разница достигает почти 3-кратной величины. Данную закономерность, ставшую одной из наиболее острых проблем охраны здоровья подростков, формирует их гибель от внешних причин. Что касается более высокой смертности сельских детей, то понятно, что причина тому — и условия жизни, и возможности сельских жителей получить высококвалифицированную медицинскую помощь. Убедительно, ярко об этом, как и в 2018 г. [7], свидетельствуют данные 2020 г., когда из всей младенческой смертности на сельскую местность приходилось 29,5% случаев, на внешние причины и пневмонию соответственно падало 36,8 и 48,3% (фактически половина!) случаев.
В силу обширной территории и выраженных региональных различий (климатических, этнографических, условий жизни людей) в России неизбежен региональный подход к изучению состояния здоровья населения. Анализ динамики смертности детского населения за 10-летний период по федеральным округам России, дающий первоначальное представление о ее региональных особенностях, свидетельствует, что, во-первых, произошло достоверное снижение как в целом, так и ее важнейших составляющих — младенческой и детской смертности. Во-вторых, наиболее существенно смертность снизилась в федеральных округах с ее высоким уровнем — Северо-Кавказском, Сибирском и Дальневосточном (табл. 10). И хотя названные территории остаются лидерами по более высоким показателям, разница между их величинами с другими федеральными округами уже не так значительна.
Региональные особенности смертности детского населения наиболее убедительно представляют ее колебания в младенческом возрасте. Но здесь следует учитывать следующую методическую особенность. «При анализе региональных особенностей следует исключать территории, где в течение календарного года появляется относительно малое число родившихся живыми. Дело в том, что при незначительном числе родившихся показатель МС может колебаться в широких пределах, не испытывая при этом достоверных влияний. Исходя из вышеизложенного, в перечень регионов с минимальными и максимальными значениями МС (см. табл. 9) не включены территории, на которых в 2018 г. родилось менее 4 тыс. человек (Ненецкий автономный округ, Республика Калмыкия, Республика Алтай, Камчатский край, Магаданская область, Еврейская автономная область и Чукотский автономный округ). Также из анализа исключили по понятной причине Крым и Севастополь, ибо проводили сравнение с 2011 г. К территориям с минимальными и максимальными значениями МС отнесены регионы, показатели которых были ниже или выше среднероссийского показателя на величину стандартного отклонения (М ± одна сигма)» [3].
Привлекает внимание следующий факт: в Российской Федерации по сравнению со странами Европейского региона ВОЗ и Европейского союза заметно выше в ПС соотношения показателей МР и ранней неонатальной смертности. Если в 2019 г. в странах Европейского региона ВОЗ и Европейского союза в ПС на число мертворожденных приходилось 58,2 и 67,3% соответственно, то в Российской Федерации данный показатель в 2021 г. составлял 78,4%. В перинатальных потерях из 80 регионов на мертворожденных в 29 приходилось менее 80%, в 51 территории — 80—85%, а в 15 территориях — более 85%. К последним регионам относились: Калининградская (85,2%), Липецкая (85,2%) области, Хабаровский край (85,9%), Республика Марий Эл (86,3%), Новгородская область (86,5%), Санкт-Петербург (86,5%), Ивановская область (86,6%), Республика Саха (Якутия) (86,6%), Архангельская (87,3%), Калужская (87,5%) области, Тюменская область без автономий (87,9%), Челябинская (88,0%), Курская (90,5%), Томская (90,9%) области, Чувашская Республика (91,1%).
Возникает предположение о том, что часть новорожденных, родившихся живыми, после родов относят к мертворожденным. О реальности такой ситуации весьма убедительно свидетельствуют сравнительные данные региональных рейтингов ПС и ФП с таковыми в младенческой смертности по 20 регионам, имевшим наиболее низкий ее уровень (табл. 11). В этих территориях разница между рейтингами ПС и МС была меньше, чем в последней, на 30 и более единиц в 7 территориях, на 20 единиц — в 5 территориях, а наиболее высокие места (сверх 50-го) в рейтинге ПС занимали Республика Калмыкия, Брянская, Ленинградская, Пензенская и Омская области.
К регионам, в которых в 2021 г. уровень младенческой смертности был минимальным (ниже 3,6 на 1 тыс. родившихся живыми), отнесены 9 регионов (табл. 12). Но здесь опять приходится возвращаться к проблеме достоверной регистрации показателя смертности младенцев, ибо в 5 из этих территорий (выделены в таблице курсивом) на мертворожденных в числе родившихся мертвыми и умершими в первые 7 дней жизни приходилось более 85%.
Причины смертности детского населения
В анализируемом пятилетии ведущими причинами смертности детского населения по-прежнему остаются 7 классов болезней, представленных в табл. 13. Можно отметить следующие особенности в их динамике. Во-первых, за пятилетие произошло снижение смертности от всех указанных причин. Во-вторых, ведущими, определяющими уровень смертности детей и подростков остаются отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии (пороки) и воздействия внешних факторов. На данные причины в структуре смертности детей в возрасте 0—17 лет в 2017 г. приходилось 68,2%, а через 5 лет — 65,2%. С 2018 г. первое место, оттеснив с него класс «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде», занял класс «Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин». Таким образом, меры профилактики негативного воздействия социального фактора на здоровье детей остаются важной составляющей в современной системе охраны здоровья детского населения.
Хотя роль младенческой и детской (0—4 года) смертности в структуре смертности детского населения России за 10 последних лет (2011—2021) упала с 56 до 45,6% и с 79,9 до 58,8% соответственно, значение первых 5 лет жизни в формировании будущего здоровья ребенка остается первостепенным (см. табл. 13)
Обращаясь к анализу динамики составляющих МС (табл. 14), можно констатировать, что их уровень снизился в пределах 20—25%, но при этом показатель поздней неонатальной смертности с 2018 г. фактически стагнировал. Уменьшению же уровня МС более всего способствовала положительная динамика смертности новорожденных на первом месяце жизни. Подобная статистическая закономерность отмечалась и в предыдущем пятилетии (2011—2016), поэтому, думается, не устарел наш комментарий трехлетней давности: «Снижение неонатальной смертности, с одной стороны, было обусловлено достижениями перинатологии, открытием высокотехнологичных перинатальных центров, а с другой, о чем сказано выше, существующим недоучетом случаев смерти новорожденных. Что касается фактической стагнации постнеонатальной смертности, то можно с высокой долей вероятности предположить, что ее причиной является стагнация в целом социально-экономической ситуации в стране во втором десятилетии текущего столетия» [3].
Анализ особенностей динамики причин смерти детей старших возрастных групп (5 лет и старше) показывает, что сохраняются ранее выявленные закономерности: минимизируется значение предотвратимых причин — инфекционных и паразитарных болезней и заболеваний органов дыхания; сохраняют свою позицию новообразования и болезни нервной системы; с большим отрывом от прочих причин главенствующее место занимает класс «Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин».
Заключение
В проведенном исследовании специально анализировались причины смертности российских детей в 2019 г., чтобы выяснить, влияла ли разразившаяся в 2020—2021 гг. эпидемии COVID-19 на детские жизни. Данные, представленные в табл. 13, не позволяют дать положительный ответ.
В заключение подчеркнем, что в целях снижения смертности детского населения в России комплекс мер по ее профилактике, как нами неоднократно заявлялось, должен содержать следующие направления [3, 9].
разработку и реализацию региональных комплексных программ по снижению смертности детей и подростков;
создание федеральной и региональных систем медико-социальной реабилитации детей, имеющих проблемы в состоянии здоровья;
своевременное лечение детей с редкими заболеваниями, полностью обеспеченное государством;
внедрение в регионах разработанной в Республике Татарстан модели медико-социальной помощи детям и подросткам [10].

About the authors

Valeriy Yuryevich Albitsky

The Research Institute of Pediatrics and Children Health Care of the Federal State Budget Scientific Institution “The Academician B. V. Petrovsky Russian Research Center of Surgery”, 119333, Moscow, Russia

Author for correspondence.
Email: albicky1941@yandex.ru

A A Baranov

The Research Institute of Pediatrics and Children Health Care of the Federal State Budget Scientific Institution “The Academician B. V. Petrovsky Russian Research Center of Surgery”, 119333, Moscow, Russia

Email: baranov@pediatr-russia.ru

References

Statistics