Full Text

Введение
Устав Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) гласит: «Здоровье есть состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Одной из функций этой международной организации является поощрение работы в области психического здоровья (ПЗ), в особенности такой, которая имеет значение для гармонии человеческих отношений [1].
ПЗ населения — неотъемлемая составляющая общего здоровья и благополучия человека, оно является следствием влияния и взаимодействия комплекса индивидуальных, социальных и структурных источников стресса и факторов. Во всем мире, по данным ВОЗ, психическими расстройствами страдают порядка 1 млрд человек, в том числе около 15% подростков. Смерть людей с тяжелыми ПЗ наступает в среднем на 10—20 лет раньше, чем в общей массе населения, в основном из-за развития поддающихся профилактике соматических заболеваний [2].
По случаю Всемирного дня психического здоровья (10 октября) люди и сообщества во всем мире объединяются под девизом «Психическое здоровье — одно из универсальных прав человека» [3].
Согласно Общеевропейской коалиции по охране психического здоровья ЕРБ ВОЗ [4], такие расстройства наблюдаются более чем у 150 млн жителей региона, а необходимую помощь при депрессии получает лишь один из трех нуждающихся в ней. Наиболее уязвимым в данном плане является детско-подростковый контингент.
Алгоритм действий в этой области в качестве рекомендаций странам Региона четко прописан в одном из ведущих официальных документов для стран-участниц — Комплексном плане действий в области психического здоровья на 2013—2030 гг., имеющем глобальный характер и призванном служить основой для национальных планов действий [5]. Причем основное внимание уделяется расширению служб ПЗ в условиях нехватки ресурсов.
Проведению исследований во многом препятствует имеющее место сравнительно небольшое число источников по проблемам ПЗ с позиций общественного здоровья, а акцент обычно делается на клиническую манифестацию, лечебные и реабилитационные меры и, что главное, преимущественно в отношении лиц, уже имеющих диагноз психического расстройства и расстройства поведения (ПРиРП), и это в ущерб организации и профилактике. Имеются также серьезные затруднения, касающиеся получения и недостаточной полноты имеющихся данных официальной государственной и ведомственной статистики по изучаемым вопросам, не позволяющие анализировать региональную специфику не только по субъектам Российской Федерации, но даже по федеральным округам.
Ранее нами была представлена аналитическая информация, осветившая ведущие рекомендации международных органов в области проблем ПРиРП, законодательную и нормативную их реализацию в России [6], тенденции ПЗ детей и подростков [7], эволюцию критериев отбора в Вооруженные силы граждан с психическими расстройствами [8], некоторые теоретические аспекты проблемы у детско-подросткового контингента [9], а также актуальные вопросы суицида как социального явления [10].
В связи с очевидной актуальностью научного поиска по проблеме цель настоящего научного изыскания — по результатам комплексного научного анализа информации об основных составляющих организации психиатрической помощи населению России, с акцентом на детское, представить с позиций общественного здоровья и здравоохранения материалы в части состояния базы, кадров (ресурсы, обеспеченность, квалификация) нормативной, включая штатную, характеристики.
Материалы и методы
Изучены, обобщены, проанализированы и систематизированы данные официальной государственной и ведомственной статистки по проблеме, представленные в виде таблиц в статистических сборниках Росстата («Здравоохранение в России» и др.), Минздрава России (совместно с ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» — ЦНИИОИЗ).
Применены традиционные методы и методические приемы социально-гигиенического и медико-организационного исследования: аналитический (в том числе сравнительного анализа, контент-анализа), статистический, математико-статистический, изучения и обобщения опыта межсекторального сотрудничества, монографический.
Результаты исследования
Действующий по проблеме закон Российской Федерации (1992) гласит, что отсутствие должного законодательного регулирования психиатрической помощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, а также международному престижу государства. А в его Преамбуле устанавливаются правовые, организационные и экономические принципы оказания психиатрической помощи населению.
Указом Президента России на период 2019—2025 гг. утверждена Стратегия развития системы охраны психического здоровья в Российской Федерации. Ею предусмотрено комплексное решение соответствующих вопросов с учетом современных мировых тенденций общественного развития, последних научно-практических и организационных достижений. Реализуя Стратегию, согласно Плану мероприятий Правительства РФ на 2020—2024 гг., в целях совершенствования системы оказания психиатрической помощи населению предусмотрено совершенствование законодательства, развитие инфраструктуры и материально-технической базы медицинских организаций, проведение научных исследований.
В развитие этих документов профильным приказом Минздрава России (2022) утвержден Порядок оказания медицинской помощи при ПРиРП, согласно которому ее оказание осуществляется медицинскими и иными организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющими соответствующую лицензию на осуществление медицинской деятельности при заболеваниях (состояниях), входящих в рубрики МКБ-10 F00—F09, F20—F99, а также с подозрением на психические расстройства.
База и номенклатура медицинских организаций. Наиболее удачной по логическому построению, систематизации, согласованности с функционирующей в стране системой здравоохранения нам представляется утвержденная Минздравсоцразвития России (2005) Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Документ состоял из крупных разделов, начиная с раздела «Лечебно-профилактические учреждения» (ЛПУ), в который входили больничные учреждения, диспансеры (в том числе психоневрологический), амбулаторно-поликлинические и иные учреждения. Но в 2013 г. он утратил силу согласно с действующим ныне приказом Минздрава России, утвердившим номенклатуру медицинских организаций (МО).
К сожалению, если по предыдущему (2005) приказу диспансеры занимали четкое самостоятельное место, логично располагаясь между больничными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, то теперь они буквально «утонули» в длинном списке из почти 100 учреждений, сведенных лишь в один раздел — «Лечебно-профилактические медицинские организации». Это существенно затрудняет ознакомление специалистами с Номенклатурой, быстрый поиск нужного.
Ныне в число лечебно-профилактических МО государственной и муниципальной систем здравоохранения включены следующие МО психиатрического профиля:
специализированные больницы: психиатрическая, в том числе детская, психиатрическая (стационар) специализированного типа, психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением, психоневрологическая, в том числе детская;
психоневрологический диспансер (ПНД);
психотерапевтическая поликлиника.
Наряду с этим в связи с достижениями психофармакотерапии все большее распространение получают учреждения внебольничной помощи психически больным и их реабилитации. К ним, кроме ПНД, относятся дневные и ночные стационары (обычно организуются при ПНД, психиатрических больницах), лечебно-трудовые мастерские, спецучастки или спеццеха на промышленных предприятиях, общежития для больных с психическими расстройствами.
При этом дневные стационары предназначены для купирования первичных психических расстройств или их обострений, если их тяжесть не соответствует обозначенным как состояния, требующие обязательной госпитализации в психиатрический стационар. Такие пациенты ежедневно осматриваются врачами, принимают назначенные им препараты, проходят необходимое обследование, а вечером возвращаются домой. Ночные стационары преследуют те же цели, что и дневные, в случаях возможного ухудшения состояния или неблагоприятной домашней ситуации в вечернее время.
Согласно Правилам организации деятельности психоневрологического диспансера (утв. Приложением № 1 к приказу Минздрава России от 14.10.2022 № 668н), он является самостоятельной МО или структурным подразделением медицинской или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность, создаваемой для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи (при наличии в структуре диспансера структурных подразделений для оказания медицинской помощи в стационарных условиях) лицам, страдающим ПРиРП.
Однако, вопреки сказанному, далее в числе функций этой МО Правилами предусмотрены и превентивные функции, далеко не всегда, судя по доступным публикациям, получающие освещение:
осуществление мероприятий по профилактике психических расстройств (ПР), организация и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по их предупреждению;
оказание методической и консультативной помощи врачам-специалистам по вопросам профилактики, диагностики, лечения и психосоциальной реабилитации лиц, страдающих ПР, в том числе с применением телемедицинских технологий;
освоение и внедрение в практику новых эффективных методов профилактики, диагностики, лечения и психосоциальной реабилитации лиц, страдающих ПР.
Численность ПНД, по данным Росстата, представлена в табл. 1.
Налицо очевидная тенденция к снижению в стране за 13 лет числа ПНД почти вдвое: со 136 до 70, или на 48,5%. Также в их структуре уменьшается число имеющих стационары: с 83 в 2010 г. до 54 в 2022 г., или на 35%. Сокращение числа ПНД в стране, по мнению Профильной комиссии Минздрава России по специальности «Психиатрия» (2021), связано с утратой ими самостоятельности. Это происходит на фоне отмечаемого в динамике за 2012—2020 гг. снижения уровня общей и первичной заболеваемости ПРиРП на 8,1%, что объясняется сформировавшимся стремлением граждан обращаться за психиатрической помощью в частные структуры амбулаторные и стационарные, причем в анонимном (!) порядке.
Такими же причинами могут быть и выявленные в результате нашего анализа статистических данных Минздрава России тенденции первичной и общей заболеваемости ПРиРП детей 0—17 лет в динамике за 13 лет (табл. 2).
Первичная и общая заболеваемость детей 0—14 и 15—17 лет с 2010 г. постепенно снижалась, некоторое повышение отмечено лишь за последние 2 года.
Кроме того, при анализе деятельности ПНД отмечено, что эти МО, ранее самостоятельные, стали подразделениями психиатрических больниц. К тому же и число больничных психиатрических коек за те же 13 лет уменьшилось со 153,4 тыс. до 124,7 тыс., или на 18,7%.
Номенклатура должностей работников. С 1 сентября 2023 г. функционирует документ Минздрава России о Номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников. В действующую Номенклатуру по искомой специальности входят врач-психиатр, врач-психиатр участковый, врач-психиатр детский, врач-психиатр детский участковый, врач-психиатр подростковый (сохраняется для лиц, принятых на должность до 1 сентября 2023 г.), врач-психиатр подростковый участковый (сохраняется для тех же лиц), врач-психиатр-нарколог, врач-психиатр-нарколог участковый (сохраняется для лиц, принятых на должность до 1 сентября 2023 г.), врач-психотерапевт, врач- судебно-психиатрический эксперт.
Кстати, это наибольшее количество должностей «внутри» одной специальности — 10 (наряду со стоматологической специальностью — 5 должностей, в том числе врач-стоматолог, а также стоматолог детский, ортопед, терапевт, хирург).
Кадровые ресурсы. Динамика кадров специалистов, по данным таблиц Минздрава России и ЦНИИОИЗ, на примере контингента (раздельно для детей 0—14 и 15—17 лет) представлена в табл. 3.
По результатам анализа, за 9 лет:
общая численность психиатров детских для обслуживания детей 0—14 лет возросла с 1368 до 1508, или на 9,1%;
число психиатров детских участковых уменьшилось с 743 до 491, или на 1/3, а обеспеченность ими — с 0,3 до 0,19;
катастрофичной за последний год стала ситуация с обеспеченностью в стране 15—17-летних детей кадрами психиатров подростковых: их число снизилось за изучаемый период со 120 до 26 (на 94 человека, или на 74%), а обеспеченность ими — с 0,3 до 0,06. Примечательно, что до 2022 г. эта цифра практически не менялась, но если в 2022 г. этих специалистов насчитывалось 112, то уже в 2023 г. их было 26 (уменьшение за год в 4,3 раза);
число психиатров подростковых участковых с 2015 г. уменьшилось с 70 до 21, или в 3,3 раза.
Общее же число в России всех четырех категорий специалистов психиатрического профиля для детей 0—17 лет (в сравнении 2015 г. и 2023. г.) за 9 лет снизилось с 2301 до 2046, или на 11,14%. Соответственно, снизилась и обеспеченность ими детского населения.
Положение вещей с кадрами врачей-психиатров для данного контингента в разрезе федеральных округов России за последние 3 года представлено в табл. 4 и 5.
При среднероссийской обеспеченности детей 0—14 лет детскими психиатрами, равной в 2023 г. 0,59 на 10 тыс. детей, показатели превышены лишь в Северо-Западном, Центральном и Уральском федеральных округах.
В табл. 5 представлена информация в отношении детей 15—17 лет.
Превышение среднероссийского показателя обеспеченности контингента психиатрами подростковыми отмечено в Северо-Западном, Северо-Кавказском, Сибирском и Уральском федеральных округах.
Отметим, что показанное выше сокращение первичной сети психиатрической службы противоречит задачам ее развития, будучи во многом обусловленным кадровым дефицитом.
Квалификация психиатров, современное состояние. Базирующийся на табличных данных Минздрава России за 2022 г. (материалы «Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения», 2023 г.) сравнительный анализ показывает следующие тенденции удельного веса врачей, в том числе изучаемого профиля, имеющих квалификационную категорию и аккредитацию специалиста:
психиатры взрослые — 47,3 и 24,3% соответственно;
психиатры участковые взрослые — 37,7 и 25,5%;
психиатры детские (0—14 лет) — 49,1 и 21,6%;
психиатры детские участковые (0—14 лет) — 45,7 и 18,1%;
психиатры подростковые (15—17 лет) — 43,8 и 25,9%;
психиатры подростковые (15—17 лет) участковые — 36,5 и 25,7%;
психиатры-наркологи — 46,3 и 19%;
психиатры-наркологи участковые — 31,8 и 14,6%;
психотерапевты — 39,4 и 18,4%.
Для сравнения приводим категории ряда других специалистов: терапевты всего — 22,8 и 43,6%; терапевты участковые — 15,3 и 54,2%; педиатры всего — 32,0 и 36,5%; педиатры участковые — 24,9 и 44,6%; врачи-стоматологи — 16,8 и 52,9%; врачи-стоматологи детские — 40,6 и 20,0%.
Эти экстенсивные показатели свидетельствуют о реальных резервах в увеличении доли врачей многих специальностей (включая психиатрическую), вообще имеющих квалификационную категорию, а особенно аккредитацию специалиста. При этом квалификационная категория есть показатель профессионализма врача, отражающий степень его компетентности, а также влияющий на размер оплаты труда. После аттестации присваиваются три категории: первая, вторая, высшая. В свою очередь, аккредитация специалиста — процедура определения соответствия лица, получившего образование (в данном случае медицинское), требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности. Проводится аккредитационной комиссией.
С сентября 2023 г., согласно приказу Минздрава России, действуют квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием. По специальности «Психиатрия» требуется уровень профессионального образования — высшее образование (специалитет по одной из специальностей: «Лечебное дело», «Педиатрия»). Дополнительное профессиональное образование предусматривает подготовку в интернатуре/ординатуре по специальности «Психиатрия» или профессиональную переподготовку по специальности «Психиатрия» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из 12 специальностей («Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Психиатрия-наркология», «Психотерапия», «Судебно-психиатрическая экспертиза» и др.). При этом повышение квалификации должно осуществляться не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности.
Полагаем, что данный аспект нуждается, несомненно, в более детальном рассмотрении с учетом, с одной стороны, экспертной оценки уровня вузовского и последипломного дополнительного образования врачей в стране, с другой — желания/готовности/стремления самого специалиста повысить уровень своего профессионализма. Тем более что в 2023 г. приказом Минздрава России утверждены дополнительные программы профессиональной переподготовки врачей по специальностям «Психиатрия» и «Психотерапия».
Заключение
В связи с представленным положением вещей с психиатрической помощью особо подчеркнем: еще в утвержденной 5 лет назад Указом Президента РФ упомянутой выше действующей Стратегии развития системы охраны психического здоровья до 2025 г. отмечено, что при оценке состояния национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан остаются нерешенными проблемы качества подготовки медицинских работников, ощущается дефицит врачей, среди которых психиатры. Как и врачей, работающих в амбулаторно-поликлинических организациях (при их избытке в стационарах). И уже тогда фиксировалось, что ни существенного увеличения числа психиатрических учреждений, оказывающих амбулаторную помощь, ни кадрового наполнения психиатрической, в том числе участковой, а особенно детской, как и психотерапевтической, службы не наблюдается.
Выявленный нами кадровый «голод» в психиатрической службе подтверждается и другими исследованиями. Так, В. М. Шиповой экспертным путем на модели оказания психиатрической помощи населению показано несовершенство ее современной нормативной базы, в частности исключение штатно-нормативного обеспечения врачей-психиатров подростковых и врачей-психиатров подростковых участковых, хотя эти должности и указаны в номенклатуре должностей. Более того, фактически эти врачи введены в штатные расписания диспансеров, психиатрических больниц [12].
Показанная негативная ситуация с ресурсами службы нуждается в оперативных мерах со стороны Минздрава России и требует пролонгации исследований по проблеме, особенно в сложившихся условиях, когда именно подростки особенно нуждаются в наблюдении, профилактической помощи ответственных за их здоровье психиатров и психологов. Тем более что в соответствии Программой фундаментальных научных исследований в России на 2021—2030 гг. одним из приоритетных направлений является изучение психологического благополучия россиян, ПЗ, развития детей и семьи.
По нашему мнению, повышенного внимания в ходе дальнейших научных изысканий в области проблем ПЗ населения, роли здравоохранения в его укреплении, должного альянса врачей-психиатров, психологов, педиатров и иных специалистов заслуживает комплексное изучение важнейшей его составляющей — психологического здоровья. Это диктует необходимость аналитического исследования с позиций общественного здоровья и здравоохранения нормативного и организационно-методического обеспечения, ресурсов и организационных технологий оказания сравнительно нового вида медицинской помощи в России — медико-психологической.

About the authors

L P Chicherin

Author for correspondence.
Email: leo2506@gmail.com

V O Shchepin

Email: shchepin131@mail.ru

References

Statistics

Cited-By