Full Text

Введение
Менеджмент крови пациента (МКП; англ. термин — patient blood management) — основанный на доказательствах междисциплинарный подход к оптимизации лечения пациентов, которым может понадобиться переливание крови. МКП охватывает все аспекты обследования и лечения пациента, окружающие процесс решения о гемотрансфузии, включая применение надлежащих показаний, а также минимизацию кровопотери и оптимизацию массы эритроцитов пациента. МКП может снизить потребность в переливании компонентов аллогенной крови и уменьшить расходы на здравоохранение, обеспечивая при этом доступность компонентов крови для пациентов, которым они необходимы [1, 2]. Во многом МКП соответствует идеологии кровесбережения [3], но несколько выходит за рамки трансфузиологии и нацелен на улучшение клинического исхода за счет отказа от ненужных гемотрансфузий. Три «столпа» (составляющих) МКП:
оптимизация объема крови и массы эритроцитов;
минимизация кровопотери;
оптимизация переносимости анемии пациентом [4].
В акушерской и гинекологической практике МКП применим к различным клиническим ситуациям:
анемия;
хирургическое лечение;
лечение онкопатологии;
кровотечение, в том числе акушерское кровотечение;
сочетание перечисленных выше клинических ситуаций.
Инструментами МКП в акушерстве и гинекологии являются:
профилактика и коррекция анемии и коагулопатии;
миниинвазивные технологии;
хирургическое обеспечение гемостаза;
реинфузия;
рациональное применение донорских гемокомпонентов.
Цель исследования — изучить опыт МКП в медицинских организациях акушерского и гинекологического профиля, оценить соответствие уровню науки и практики российских клинических рекомендаций по акушерско-гинекологическим кровотечениям.
Материалы и методы
Проведен поиск по словам «менеджмент крови пациента», «гинекология», «акушерство», «кровотечение», «анемия» на русском и английском языках в электронных библиотеках России (eLibrary.ru) и США (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
Результаты исследования
Найдено 19 исследований и 2 клинические рекомендации — «Послеродовое кровотечение» и «Аномальные маточные кровотечения».
Анемия
Анемия — понятие, которое определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как концентрация гемоглобина <130 г/л для мужчин, <120 г/л для небеременных женщин и <110 г/л для беременных.
По официальным данным, в Российской Федерации наблюдается высокая распространенность анемии: в 2024 г. заболевание было зарегистрировано у 1 607 490 человек (1,1% населения) [5], впервые диагноз «анемия» был установлен у 505 054 человек (0,34% населения) [6].
Глобальная статистика позволяет предположить, что примерно 33% населения земного шара страдает анемией, основной причиной которой считается дефицит железа (ДЖ), и что анемия может служить одной из причин 9% лет, прожитых в мире с инвалидностью. По данным ВОЗ, ДЖ является основной причиной анемии, поражая 29% небеременных женщин, 38% беременных женщин и 43% детей. В России существуют объективные сложности сбора статистических данных по частоте анемии. По различным оценкам, железодефицитная анемия (ЖДА) составляет около 75% всех случаев анемии. Из числа женщин, у которых завершилась беременность, анемией, по данным 2020 г., страдали 35,5%. Анемия у женщин при диспансеризации в целом выявляется в 12—13% случаев, достигая 21—22% в возрасте 40—49 лет [7]. У медицинских работников, ведущих прием, обследование и лечение женщин, должна существовать «анемическая настороженность».
Минимально инвазивные хирургические методы против открытой миомэктомии при миомах матки
Лейомиомы матки являются одним из наиболее распространенных и пока еще недостаточно изученных заболеваний у женщин. Эти опухоли, обычно называемые фибромами, поражают женщин в основном в репродуктивном возрасте и диагностируются у 70% белых женщин в течение жизни. Это заболевание значительно влияет на оказание медицинской помощи и расходы во всем мире. У большинства женщин оно протекает бессимптомно, но примерно у 30% из них проявляются серьезные симптомы, которые могут включать аномальное маточное кровотечение (АМК), обильные и длительные менструации, анемию, хроническую тазовую боль и давление, боль в спине, частое мочеиспускание, запор или бесплодие, и требуют вмешательства. Кроме того, фибромиомы связаны с плохими акушерскими и гинекологическими исходами. Текущие варианты симптоматического лечения фибромиомы включают выжидательную тактику, медикаментозное и хирургическое ведение, а также процедуры интервенционной радиологии [8].
Миомэктомия — хирургическое лечение выбора для женщин с симптоматическими миомами, которые предпочитают или хотят сохранить матку. Миомэктомию можно выполнить с помощью обычной лапаротомии, мини-лапаротомии или с помощью методов минимального доступа (гистероскопия, лапароскопия).
Для определения преимуществ и недостатков лапароскопической или гистероскопической миомэктомии по сравнению с открытой миомэктомией был проведен Кохрейновский метаанализ 9 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых участвовало в общей сложности 808 женщин.
Лапароскопическая миомэктомия — это процедура, связанная с меньшей субъективно сообщаемой послеоперационной болью, более низкой послеоперационной лихорадкой и более коротким пребыванием в больнице по сравнению со всеми типами открытой миомэктомии. Нет никаких доказательств, указывающих на разницу в риске рецидива между лапароскопической и открытой миомэктомией. Необходимы дополнительные исследования для оценки частоты разрывов матки, возникновения тромбоэмболии, необходимости повторной миомэктомии и гистерэктомии на более позднем этапе [9].
Вмешательства для уменьшения кровотечения во время миомэктомии при фибромиомах
Стандартным лечением симптоматических фибром является гистерэктомия (хирургическое удаление матки) для женщин, которые завершили репродуктивную функцию, и миомэктомия для женщин, которые хотят иметь детей в будущем или просто хотят сохранить матку. Миомэктомия — хирургическое удаление миом — может быть связана с опасным для жизни кровотечением. Чрезмерное кровотечение может потребовать экстренного переливания крови. Знание эффективности вмешательств по уменьшению кровотечения во время миомэктомии имеет важное значение для принятия клинических решений на основе фактических данных.
В метаанализе 18 РКИ с 1250 участниками [10] были оценены эффективность, безопасность, переносимость и стоимость вмешательств по уменьшению кровопотери во время миомэктомии.
Установлено, что могут уменьшить кровотечение во время миомэктомии:
мизопростол или вазопрессин (доказательства среднего качества);
бупивакаин плюс адреналин;
транексамовая кислота;
желатино-тромбиновая матрица;
аскорбиновая кислота;
динопростон;
петлевое лигирование;
фибриновый герметик;
перицервикальный жгут или жгут, завязанный вокруг шейки матки и воронкотазовой связки (доказательства низкого качества).
Нет никаких доказательств того, что окситоцин и временное клипирование маточной артерии уменьшают кровопотерю. Необходимы дальнейшие хорошо спланированные исследования для установления эффективности, безопасности и стоимости различных вмешательств для уменьшения кровопотери во время миомэктомии [10].
Интраоперационная реинфузия
С целью оптимизации ведения периоперационного периода у пациенток c диагнозом «миома матки» и ЖДА с применением методов МКП обследованы 94 пациентки с миомой матки и ЖДА, находившиеся в Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова. Первую (проспективную) группу составили 74 пациентки, которым в периоперационном периоде проводили лечение ЖДА внутривенным введением карбоксимальтозата железа и при оперативном лечении в объеме лапароскопии/лапаротомии и миомэктомии выполняли интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов (ИРАЭ) на аппарате Cell Saver 5+. Сравнительную (ретроспективную) группу составили 20 женщин с миомой матки и ЖДА, которые не получали терапию внутривенными препаратами железа в периоперационном периоде и ИРАЭ. Всем пациенткам проведено хирургическое лечение в объеме лапароскопии/лапаротомии и миомэктомии. При операции 74 пациенткам основной группы проведена ИРАЭ в среднем объеме 467,4±327,8 мл. Переливание донорских компонентов крови в основной группе не потребовалось ни одной из них. В послеоперационном периоде пациенткам основной группы продолжали терапию анемии внутривенным введением карбоксимальтозата железа, гемотрансфузия не потребовалась ни одной женщине. Во второй группе двум пациенткам (10%) была перелита донорская эритровзвесь в среднем объеме 358,2±85,8 мл. Инфекционно-воспалительные осложнения (повышение температуры, воспаление послеоперационного шва, параметрит) возникли у 6,8% женщин основной группы и у 15% женщин из группы сравнения. Сделан вывод о том, что внедрение в клиническую практику современных методик менеджмента крови у пациенток с миомой матки и ЖДА (введение внутривенных высокодозных препаратов железа в периоперационном периоде, использование аппаратов Cell Saver для ИРАЭ) способствует сокращению времени терапии, минимизации трансфузий донорских эритроцитов, снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений [11].
Донорство аутологичной плазмы
Применение этого эмпирического метода сокращается. Так, в Сургутском перинатальном центре на начальных этапах внедрения программы применяли рутинную заготовку аутоплазмы. По сути показанием к заготовке аутологичной среды был сам факт запланированного оперативного родоразрешения. С 2018 г. коллеги пересмотрели концепцию программы аутоплазмодонорства в сторону дифференцированного подхода. В основу смены концепции легли экономическая составляющая и проведенный системный анализ исходов кровотечений при различных акушерских осложнениях. В настоящее время приоритетными показаниями к включению беременной в программу аутоплазмодонорства являются различные варианты истинного вращения плаценты, аномальное расположение плаценты, многоплодная беременность, а также два и более рубца на матке [12].
Кровотечение
Маточное кровотечение может быть обусловлено различной гинекологической патологией: доброкачественными и злокачественными опухолями, органическими заболеваниями, нарушениями гормональной функции яичников и внутренним эндометриозом. Значительно реже кровотечение из половых путей женщины бывает связано с травмой или заболеваниями системы крови и других систем [13].
АМК встречается с частотой 3—30% и напрямую влияет на качество жизни женщин, использование ресурсов здравоохранения и расходы. АМК у женщин старше 40 лет, особенно в постменопаузе, требует быстрой и эффективной оценки в основном для исключения наличия злокачественных или предраковых поражений эндометрия. Рак эндометрия является наиболее распространенным гинекологическим злокачественным заболеванием, заболеваемость которым в США составляет более 60 тыс. случаев, а смертность оценивается в 10 тыс. женщин ежегодно [14, 15].
Менеджмент крови беременной и роженицы
МКП включает в себя ряд мер по поддержанию адекватного уровня гемоглобина, улучшению гемостаза и уменьшению кровотечения, направленных на улучшение результатов лечения пациентов. ВОЗ рекомендовала МКП в начале 2010 г., поскольку он продемонстрировал снижение заболеваемости, смертности и расходов для пациентов, перенесших операцию или медицинское вмешательство с высоким потенциалом кровотечения. Все беременные женщины имеют значительный риск перипартального кровотечения (peripartum hemorrhage, PPH). Факторы риска существуют, однако 60% женщин, которые переносят PPH, не имеют ранее существовавшего фактора риска. Поэтому МКП в акушерстве должно быть сосредоточено не только на женщинах с выявленным фактором риска PPH, но и на всех беременных женщинах. Из-за риска PPH, который присущ каждой беременности, МКП имеет особое значение в акушерстве и базируется на трех основных составляющих: диагностические и/или терапевтические вмешательства во время беременности, во время родов и в послеродовой период (табл. 1).
Эти три основных столпа должны учитываться всеми специалистами, ухаживающими за беременными женщинами, включая акушеров, врачей общей практики, акушерок и анестезиологов, чтобы улучшить исход беременности и оптимизировать ресурсы [16].
К совершенствованию клинических рекомендаций «Послеродовое кровотечение»
Послеродовое кровотечение является существенным фактором материнской заболеваемости и смертности. При анализе современных руководств по послеродовому кровотечению установлено, что достигнут консенсус о том, что после возникновения послеродового кровотечения важно определить его основную причину (4Т: tone, tissue, trauma, trombin), оценить кровопотерю и немедленно начать протокол реанимации с заменой жидкости, переливанием крови и тщательным наблюдением за женщиной. В случае атонии матки рекомендуют массаж матки, бимануальную компрессию матки и введение утеротоников, хотя наблюдаются незначительные расхождения относительно оптимальных схем. Если эти меры неэффективны, единогласно рекомендуется использование внутриматочной баллонной тампонады или других хирургических вмешательств. Также достигнут консенсус относительно лечения послеродового кровотечения из-за задержки плаценты, приращения плаценты, акушерской травмы, разрыва или выворота матки и острой коагулопатии. Протоколы массивного переливания крови не согласованы в рассмотренных руководствах. Наконец, все руководства подчеркивают важность активного ведения третьего периода родов для профилактики послеродового кровотечения, предлагая несколько вмешательств, при этом введение окситоцина является стандартным критерием. Отмечается важность разработки последовательных международных практических протоколов для эффективного ведения и профилактики этого серьезного осложнения [17].
Выявлено несколько несоответствий текста клинических рекомендаций «Послеродовое кровотечение» современному уровню доказательной медицины.
В разделе 2.3 родильницам рекомендовано исследование уровня общего гемоглобина и гематокрита. Можно определить лишь один из этих показателей, поскольку соотношение гематокрита (%) к гемоглобину (г/дл) у здоровых людей обычно составляет три к одному [18].
Также рекомендовано одновременное определение протромбинового времени (ПВ) и международного нормализованного отношения (МНО).
Известно, что результаты ПВ у здоровых индивидуумов варьируют в зависимости от типа реагента — тканевого фактора (тромбопластина), используемого в разных лабораториях. Показатель МНО был введен в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты теста ПВ. Производители реагента (тканевого фактора) для теста ПВ обязаны указывать международный индекс чувствительности (МИЧ) для реагентов. МИЧ показывает активность тканевого фактора в данной произведенной партии реагента в сравнении со стандартизованным образцом. Значение МИЧ обычно находится в диапазоне между 1,0 и 2,0. МНО рассчитывают как отношение ПВ пациента к нормальному ПВ, возведенное в значение МИЧ использованного при тесте реагента: МНО = (ПТВ пациента/ПТВ норма)МИЧ . Оптимально ориентироваться только на МНО.
Целесообразно внести изменения и в приложение А3.2 «Средства профилактики и коррекции коагуляционных нарушений при кровотечении», где упомянуты 5 видов компонентов донорской крови.
В России есть важный норматив о переливании крови — Постановление Правительства РФ от 22.06.2019 № 797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» (далее — Правила 797).
Правила 797, в частности, предписывают: «88. Для предупреждения реакций и осложнений в связи с трансфузией в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения) реципиентам проводят трансфузии лейкоредуцированных компонентов донорской крови, патогенредуцированных компонентов донорской крови, микрофильтрованных компонентов донорской крови, облученных эритроцитсодержащих компонентов донорской крови и концентратов тромбоцитов, отмытых эритроцитов, а также эритроцитной взвеси и концентратов тромбоцитов, заготовленных с замещением плазмы донора взвешивающими или добавочными растворами».
В Клинических рекомендациях столь подробных спецификаций компонентов крови нет, что чревато выдачей устаревших, недостаточно эффективных компонентов крови.
Результатом такого подхода стал норматив, определенный Приказом Минздрава России от 07.11.2012 № 598н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде» (табл. 2).
Неточности табл. 2:
1. Показание к переливанию отмытых эритроцитов — тяжелая повторная некупируемая трансфузионная аллергическая реакция. Согласно официальной статистике, в России не встречается.
2. Замораживают эритроциты редких групп крови. От их заказа до выдачи нужно не менее суток.
3. Концентрат тромбоцитов не измеряют в миллиграммах.
4. Такого количества плазмы недостаточно даже для одного переливания пациенту с массой тела более 50 кг.
5. Вовсе не упомянут криопреципитат.
В клинических рекомендациях целесообразно:
положение «При наличии тромбоконцентрата, заготовленного методом афереза, переливание возможно без учета группы и резус-фактора» заменить цитатой из Правил 797 «Допускается трансфузия неидентичного по системе АВ0 концентрата тромбоцитов, полученного с использованием добавочного раствора. По жизненным показаниям допускается трансфузия концентратов тромбоцитов из единицы крови 0 группы или концентратов тромбоцитов, полученных методом афереза АВ группы, реципиенту с любой группой крови»;
уточнить положение «Известно, что 2 дозы криопреципитата повышают уровень фибриногена примерно на 1 г/л» так: «Известно, что 2 дозы пулированного криопреципитата повышают уровень фибриногена примерно на 1 г/л», тогда становится понятно, что в приложении А3.2 имеются в виду 10 единичных доз криопреципитата;
не называть компоненты крови препаратами (компоненты — индивидуальны, препарат — лекарственное средство);
исключить тромбоцитную массу — небольшой контейнер с тромбоцитами, выделенными из дозы цельной крови, которые нельзя дополнительно обработать и можно использовать только для пулирования (из 4—5 контейнеров получается лечебная доза концентрата тромбоцитов);
рекомендовать компоненты крови, полученные с использованием современных технологий (табл. 3).
К совершенствованию клинических рекомендаций «Аномальные маточные кровотечения»
В исследовании [19] была изучена частота возникновения новых АМК у пациенток, получающих терапевтическую антикоагуляцию, и оценена схема гинекологического лечения. Проведен ретроспективный обзор историй болезни пациенток в возрасте от 18 до 55 лет, одобренный институциональным наблюдательным советом, которым были назначены терапевтические антикоагулянты, включая антагонисты витамина К, низкомолекулярные гепарины и прямые пероральные антикоагулянты, в городской больничной сети.
Из 2479 пациенток, которые соответствовали критериям включения, у 645 было диагностировано АМК после начала терапевтической антикоагуляции; 29,5% пациенток получили переливание крови [19].
Таким образом, целесообразно внести в клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения» переливание крови, отсутствующее в текущей версии норматива.
Заключение
МПК в акушерской и гинекологической практике — комплексная проблема, требующая программного решения в национальном и региональном масштабе, формирования комплекса мероприятий:
врачебного мышления с «анемической настороженностью»;
мер профилактики и коррекции анемии и коагулопатии;
технологии «щадящей» хирургии;
средств профилактики и остановки кровотечения;
донорства крови, производства селективных и безопасных компонентов крови;
доказательной трансфузионной терапии;
доработки клинических рекомендаций, совершенствования нормативной базы.

About the authors

Roza Ramilyevva Turaeva

The State Autonomous Health Care Institution “The Republican Clinical Hospital of the Minzdrav of the Republic of Tatarstan”, 420064, Kazan, Russia

Email: turaeva_roza@bk.ru

Ramil Gabdelkhakovich Turaev

The State Autonomous Health Care Institution “The Republican Center of Blood of the Minzdrav of the Republic of Tatarstan”, 420064, Kazan, Russia

Email: ramil.turaev@tatar.ru

Elmira Nurislamovna Mingazova

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health, 105064, Moscow, Russia;
The State Scientific Budget Institution “The Tatarstan Academy of Sciences”, 420111, Kazan, Russia;
The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Kazan State Medical University”, 420012, Kazan, Russia

Email: elmira_mingazova@mail.ru

Evgeny Borisovich Zhiburt

The Federal State Budget Institution “The N. I. Pirogov National Medical Surgery Center” of Minzdrav of Russia, 105203, Moscow, Russia

Author for correspondence.
Email: ezhiburt@yandex.ru

References

Statistics