Full Text

Вопросы нормирования труда приобретают актуальность в условиях реализации программных мероприятий по развитию отечественного здравоохранения, ориентированных на повышение эффективности деятельности отрасли, рациональное использование имеющихся ресурсов [1-3]. Формирование численности медицинского персонала, установление норм труда, рациональная расстановка и использование кадров - это наиболее значимые составляющие системы нормирования труда в здравоохранении [3-5]. В настоящее время Минздравом России утверждены типовые нормы времени для ряда должностей [6-8], которые рекомендуется использовать в качестве ориентира при определении и обосновании норм труда с учетом фактических организационно-технологических условий выполнения трудового процесса в медицинской организации. Типовые нормы рабочего времени для врачей-фтизиатров, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, не разработаны. В соответствии с действующим законодательством работодателю предоставляется право на установление норм труда с целью оптимизации штатного расписания и выполнения мероприятий по реализации региональных «дорожных карт». Материалы и методы Хронометраж рабочего времени врачей-фтизиатров, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь взрослому и детскому населению г. Иркутска, проводился на базе Иркутского филиала № 1 ОГБУЗ «Иркутская областная клиническая туберкулезная больница» (ОГБУЗ ИОКТБ). С помощью разработанной методики исследования, при соблюдении порядка проведения хронометража рабочего процесса, произведена оценка затрат рабочего времени на отдельные элементы трудового процесса в течение 2 нед среди 7 участковых врачей-фтизиатров, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению, 5 участковых врачей-фтизиатров, принимающих детское население, и одного врача-фтизиатра, принимающего пациентов в кабинете противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией [9, 10]. Результаты исследования Анализ результатов исследования выявил существенную проблему, состоящую в противоречии между нормативными документами Минздрава России, регламентирующими понятие «посещение» в качестве врачебного (фельдшерского) приема пациента, и некоторыми положениями «Инструкции по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом», утвержденной приказом Минздравом России от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Данная инструкция обязывает врачей-фтизиатров осуществлять ряд технологических операций, которые преследуют цель осуществления централизованного контроля за контингентами больных туберкулезом преимущественно в заочной форме и которые не связаны с приемом пациентов: участие в работе центральной врачебной контрольной комиссии (ЦВКК), кураторские визиты в медицинские организации с целью контроля работы по выявлению, диагностике и лечению туберкулеза, заочный контроль за лечением больных туберкулезом с помощью картотеки, регистра или электронных носителей медицинской документации. Подобная работа занимает значительное время врача-фтизиатра и не может не учитываться в качестве элемента рабочей нагрузки. В связи с изложенным с целью дальнейших расчетов нормативов рабочей нагрузки нами определено понятие «посещение» применительно к условиям работы фтизиатрической службы - это оказание медицинской помощи врачом-фтизиатром в очной или заочной форме. По результатам хронометражных наблюдений нами разработаны следующие технологические операции, выполняемые врачами-фтизиатрами: 1. Прием пациента с проведением клинического осмотра: опрос пациента, выяснение жалоб и анамнеза, осмотр, назначение обследования и лечения. 2. Прием пациента без проведения клинического осмотра (как правило, это повторный прием, назначенный при первичном посещении): выдача пациенту направлений на госпитализацию, на дополнительные диагностические исследования или лечебные процедуры, выдача рецептов, медицинских справок, заключений, проведение санитарно-просветительной и разъяснительной работы. 3. Прием пациента в поликлинике общей лечебной сети с проведением клинического осмотра: проводится участковыми врачами-фтизиатрами детского приема, в детской поликлинике, один раз в неделю, аналогично пункту 1. 4. Прием пациента в поликлинике общей лечебной сети без проведения клинического осмотра: проводится участковыми врачами-фтизиатрами детского приема, в детской поликлинике, один раз в неделю, аналогично пункту 2. 5. Оказание медицинской помощи пациенту на дому: проезд на санитарном автотранспорте к месту жительства пациента и обратно, мероприятия, аналогичные пунктам 1 и 2, проводимые на дому у пациента, а также обследование очага туберкулеза и проведение дезинфекционных мероприятий (4 ч в неделю). 6. Работа с документацией пациента в его отсутствие: оформление амбулаторных карт, этапных эпикризов, направлений на госпитализацию, на диагностические исследования или лечебные процедуры, оформление рецептов, медицинских справок, заключений, работа с учетными формами 01-ТБ, 03-ТБ, 089/у, 263, подготовка информации и писем на запросы официальных органов. 7. Консультирование пациента по телефону: обычно проводится по вопросам приема лекарственных препаратов, времени работы врача, порядке получения справок и направлений. 8. Представление пациента на консультацию ЦВКК, врачебную комиссию (ВК) или врачебный консилиум и участие в работе указанных комиссий в качестве их члена: консультирование пациентов ЦВКК, ВК или консилиумом врачей с целью установления диагноза, назначения и коррекции лечения, решения вопросов трудоспособности, допуска к труду, родоразрешения и других экспертных вопросов (4 ч в неделю). Кроме того, для расчета нормативной нагрузки нами были разработаны нижеперечисленные фиксированные по длительности технологические операции (дополнительные разделы работы, которые не связаны с приемом пациентов). Эти процедуры регламентированы либо соответствующими санитарно-эпидемиологическими правилами, либо руководителем филиала, либо носят некий необходимый характер. К таким технологическим операциям относятся: ps201904.4elibrary00086.jpg 1. Оказание организационно-методической помощи медицинским организациям общей лечебной сети: посещение врачами-фтизиатрами поликлиник общей лечебной сети (рентгенологического кабинета, лаборатории, кабинетов врачей) с целью разработки профилактических противотуберкулезных мероприятий общего и индивидуального характера, в первую очередь среди групп риска по туберкулезу (фактически проводится 3-4 ч в неделю). 2. Подготовка статистических отчетов: статистические расчеты и заполнение различных учетных и отчетных форм (10-12 видов), работа с которыми входит в обязанности врача-фтизиатра. 3. Подготовка рабочего места: влажная уборка кабинета, подготовка документов к работе, переодевание. 4. Планерные и иные совещания: проводятся начальником филиала, заведующим отделением, председателем ВК (планерные совещания - один раз в неделю). 5. Технологические перерывы: обеды (2,5 ч в неделю), время на проезд до поликлиники и обратно, посещения туалетной комнаты и др. 6. Ультрафиолетовое облучение (кварцевание) кабинета: проводится в отсутствие людей в соответствии с требованиями руководства Р3.5.1904-04 «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях» (5,1 ч в неделю). Сводная информация обработки хронометражных карт свидетельствует о принципиальных различиях в структуре работы и, соответственно, временных затрат у специалистов трех категорий: участковый врач-фтизиатр приема взрослого населения, участковый врач-фтизиатр приема детей, врач-фтизиатр (не занимающийся участковой работой, на примере врача-фтизиатра кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией). Дальнейший анализ проводился раздельно по указанным категориям врачей. Врачи-фтизиатры работают с различной нагрузкой, коэффициент совместительства составляет 1,5, в соответствии с этим за основу расчетов взяты затраты времени врачей, работающих на 1,5 ставки. Отмечается неравномерность рабочей нагрузки и показателя выполнения плана в разных отделениях и кабинетах: план посещений значительно перевыполняется в детском отделении, что объясняется традиционно бóльшим числом обращений и вынужденной интенсификацией труда его работников. Поскольку у врачей-фтизиатров, ведущих прием взрослых, подавляющее большинство пациентов - больные туберкулезом, а у детских врачей-фтизиатров - относительно здоровые представители групп риска (дети из контакта с больными туберкулезом, дети с виражом, нарастанием или гиперергическим характером туберкулиновой чувствительности), то сокращение времени приема детей оправдано с клинической точки зрения. Таким образом, в структуре всего трудового процесса участковых врачей-фтизиатров взрослого приема доля фиксированных технологических операций составила 43,3% (соответственно 20,6 ч в неделю). Аналогичным образом произведен расчет для участковых врачей-фтизиатров детского приема, для которых доля фиксированных технологических операций составила 50,7% (соответственно 24,1 ч в неделю). Для врача-фтизиатра, работающего в кабинете противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, доля фиксированных технологических операций составила 27,8% (соответственно 13,2 ч в неделю). ps201904.4elibrary00088.jpg ps201904.4elibrary00090.jpg Далее нами изучена и рассчитана доля нефиксированных технологических операций для всех врачей-фтизиатров, включающая в себя прием пациентов с проведением клинического осмотра, прием пациента без проведения клинического осмотра, работу с документацией пациента в его отсутствие, консультирование пациента по телефону, подготовку статистических отчетов. Результаты расчетов структуры рабочего времени врачей-фтизиатров, в том числе в часах и количестве пациентов, представлены в табл. 1 и 2. В соответствии с данными табл. 1 и 2 нами рассчитано количество посещений на одного врача при работе на одну ставку (табл. 3). ps201904.4elibrary00092.jpg В связи с внедрением в 2017 г. Федерального регистра больных туберкулезом необходима коррекция данных. Результаты хронометражных замеров показали, что на каждого пациента при одном посещении требуется вводить данные (результаты динамического наблюдения) в течение 10 мин. В результате длительность каждого посещения увеличится на 10 мин и составит соответственно 23,3; 24,2 и 28 мин. Исходя из этого нами рассчитано нормативное число посещений на одного врача-фтизиатра (табл. 4). Заключение В связи с вышеизложенным в целях совершенствования нормирования труда врачей-фтизиатров рекомендуем: 1. Дать следующее определение понятию «посещение»: это единица рабочей нагрузки врача-фтизиатра амбулаторно-поликлинического приема, связанная с оказанием медицинской помощи одному пациенту в очной или заочной формах - прием пациента для проведения клинического осмотра или с иными целями, посещение пациента на дому с целью его обследования, лечения или проведения противоэпидемических мероприятий, работа с медицинской документацией пациента, работа по внесению данных о пациенте в Федеральный регистр больных туберкулезом, заочное консультирование пациента, представление пациента на консультацию ЦВКК, ВК или врачебного консилиума. 2. Нормативный показатель функции врачебной должности участковых врачей-фтизиатров (количество посещений за год при работе на одну ставку) составил: -для участкового врача-фтизиатра приема взрослого населения - 3570 посещений в год; -для участкового врача-фтизиатра приема детского населения - 4030 посещений в год; -для врача-фтизиатра кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией - 3480 посещений в год. 3. Нормативный показатель временных затрат на одно посещение: -в кабинете участкового врача-фтизиатра амбулаторного отделения для приема взрослых - 27,3 мин; -в кабинете участкового врача-фтизиатра амбулаторного отделения для приема детей - 24,2 мин; -в кабинете врача-фтизиатра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией - 28 мин. Таким образом, проведение хронометражных замеров является одним из элементов повышения эффективности работы медицинской организации и позволяет оптимизировать рабочий процесс врачей-фтизиатров, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь взрослому и детскому населению. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

G. M. Gaydarov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The Irkutsk State Medical University» of Minzdrav of Russia

N. S. Apkhanova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The Irkutsk State Medical University» of Minzdrav of Russia

A. S. Tolstykh

The Oblast State Budget Health Care Institution «The Irkutsk Oblast Clinical Tuberculosis Hospital»

E. V. Dushina

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The Irkutsk State Medical University» of Minzdrav of Russia

Email: dushina.ismu@yandex.ru

References

Statistics