Full Text

Введение Рейтинги в сфере здравоохранения - достаточно новое явление в Российской Федерации, и пока они не получилит широкого распространения. Важность формирования рейтинга для совершенствования системы управления здравоохранением и деятельностью отдельных медицинских организаций обсуждается в научно-практических публикациях и на научных конференциях. Успешная реализация государственной политики в области здравоохранения в значительной степени связана с принятием адекватных управленческих решений органами исполнительной власти и руководителями медицинских организаций. Сопоставление результатов, достигнутых различными объектами исследования, позволяет оценивать качество управления системой здравоохранения (медицинской организацией), оценивать возможные резервы и перспективы развития каждого конкретного объекта, степень ответственности руководителей за результат реализуемых мероприятий и программ. Материалы и методы В настоящее время в разных странах и в разных субъектах Российской Федерации существуют различные подходы к оценке эффективности систем здравоохранения, а также деятельности отдельных медицинских организаций. Одним из подходов является построение различного вида рейтингов. Методики построения рейтингов различаются, оценка результатов проводится на основе выбранных показателей, которые, по мнению составителей рейтингов, характеризуют эффективность и результативность систем здравоохранения или деятельность медицинских организаций. По своей сути рейтинг выполняет функцию преобразования разнообразных и значительных объемов информации в компактный результат, на основании которого формируется определенное мнение об объекте исследования и вырабатываются рекомендации по принятию управленческих решений относительно этого объекта. Составление рейтинга базируется на основных отобранных направлениях, выбрана совокупность показателей, структурируемых по определенным признакам, введены ограничения, которые могут быть использованы при построении рейтинга, определена форма представления рейтинга и правила его распространения. Формирование рейтинга предполагает разработку методологических и технологических особенностей обработки информации, необходимой для его составления. Метод создания рейтинга несложен, так как основывается на ранжировании объектов исследования в соответствии со значениями ключевых показателей. Основная задача - это выбор таких показателей, которые в полной мере характеризуют объекты исследования в соответствии с выбранным целевым направлением составления рейтинга. Результаты исследования Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) регулярно публикует статистические данные, систематизированные по показателям, характеризующим уровень развития систем здравоохранения в разных странах мира. В число глобальных показателей в области здоровья, по версии ВОЗ, входят ожидаемая продолжительность жизни и смертность, смертность и заболеваемость от конкретных причин, число случаев отдельных инфекционных заболеваний, охват услугами здравоохранения, факторы риска, ресурсы системы здравоохранения [1]. Каждый из глобальных показателей включает в себя несколько показателей, используемых в качестве статистических данных в большинстве стран мира. Страны группируются по регионам и уровню дохода, что повышает объективность ранжирования по отдельным показателям. Основой статистики Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) являются данные, представляемые отдельными странами в соответствии с методиками, рекомендуемыми ВОЗ. В качестве примера можно привести данные из доклада ВОЗ «Мировая статистика здравоохранения 2018» по показателю «Коэффициент материнской смертности (на 100 000 живорождений), по данным за 2015 год». Среди стран Европы первые места со значением показателя 3 занимают Финляндия, Греция, Исландия и Польша. В странах Юго-Восточной Азии в тройку лидеров входят Япония (5), Австралия (6) и Сингапур (10). По показателю «Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, рака, диабета или хронических респираторных заболеваний в возрасте от 30 до 70 лет (%), по данным 2016 года» в странах Европы лидируют Швейцария, Исландия и Швеция со значениями показателя 8,6; 9,1; 9,1 соответственно. В Юго-Восточной Азии высокие показатели в следующих странах: Республика Корея (Южная Корея), Япония и Австралия. Значения показателя в этих странах составляют соответственно 7,8; 8,4 и 9,1. В докладе ВОЗ «Мировая статистика здравоохранения 2018» приводятся данные и об уровне потребления в разных странах алкоголя, табака, загрязнения воздуха, расходах на здравоохранение. По мнению составителей, включенные в доклад значения показателей получены из различных источников с учетом особенностей каждого показателя, его наличия и качества данных. «Во многих странах системы статистической и медико-санитарной информации несовершенны, а исходные эмпирические данные могут отсутствовать или быть низкого качества...» [1]. Отдельные мировые агентства анализируют данные ВОЗ и на их основании составляют собственный рейтинг эффективности систем здравоохранения в мире. Так, агентство Bloomberg составило свой рейтинг на основе трех ключевых показателей: средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ), государственные затраты на здравоохранение в виде процента от ВВП на душу населения и стоимость медицинских услуг в пересчете на душу населения. По мнению составителей рейтинга, самое эффективное здравоохранение в стране, которая имеет самый высокий уровень ОПЖ при рождении при минимальных расходах на здравоохранение. В рейтинг 2016 г. было включено 55 стран, в том числе Российская Федерация. Расчет проводился по следующей схеме. Страна с самым высоким уровнем ОПЖ получала 60 баллов, с самым низким - 0 баллов. Для показателя расходов на здравоохранение в виде процента от ВВП 30 баллов получала страна с минимальным процентом, а 0 баллов - с максимальным. Показатель, характеризующий подушевые расходы, оценивался при минимальных расходах в 10 баллов, а при максимальных - в 0 баллов. В результате в лидерах оказались Гонконг (88,9 балла), Сингапур (84,2 балла), Испания (72,2 балла) и Южная Корея (71,5 балла) [2]. На сайте NUMBEO регулярно публикуется статистика по уровню медицинского обслуживания в разных странах мира. Эксперты оценивают общее качество систем здравоохранения, оснащенность больниц оборудованием, профессиональный уровень врачей и прочего медицинского персонала, а также стоимость обслуживания в клиниках. Данная информация собирается на основе опроса резидентов соответствующих стран, не используются данные национальных служб статистики и статистика ВОЗ. Согласно результатам рейтинга NUMBEO, обновленного в середине 2018 г., лидирующие места заняли Тайвань (85,34 балла), Южная Корея (84,34), Япония (82,21) и Бельгия (80,93) [3]. В Российской Федерации разного рода рейтинги в сфере здравоохранения составляются на протяжении последних 10 лет. По мнению экспертов, «с системной точки зрения рейтинги - это инструмент либо информирования, либо управления. Они могут быть ориентированы на организаторов работы, тогда в их основу закладывают критерии, связанные с теми элементами, которые управленцы хотят улучшить» [4]. В 2017 г. в Российской Федерации были предприняты попытки адаптировать методы агентства Bloomberg для составления рейтинга эффективности систем здравоохранения субъектов Российской Федерации (ЭСЗ РФ). В создаваемый рейтинг был добавлен показатель «Продажа крепких алкогольных напитков (литров на душу населения)». Высший балл - 10 (за счет уменьшения максимальной балльной оценки по показателю ОПЖ) получал регион, в котором отмечалось самое низкое потребление алкоголя. В рейтинге, рассчитанном на основе данных Росстата и Казначейства Российской Федерации за 2016 г., самый высокий индекс ЭСЗ РФ получили Республика Дагестан и Республика Ингушетия. Эксперты признавались: «Мы пытаемся адаптировать к России методику Bloomberg. У коллег другие подходы… Трудно сравнивать эти рейтинги - они просто разные…» [4]. Следует отметить, что, кроме сравнения эффективности систем здравоохранения в разных странах или регионах, достаточно популярными, особенно среди пациентов, являются рейтинги медицинских организаций. «За рубежом накоплен значительный опыт формирования рейтингов медицинских организаций. <…> Сравнение ЛПУ между собой и их ранжирование позволяет пациентам и членам их семей - потребителям медицинских услуг оперативно получать информацию о качестве оказания медицинской помощи, бытовых условиях пребывания в той или иной медицинской клинике, и выбрать ЛПУ с оптимальным соотношением цена-качество предоставляемых медицинских услуг» [5]. Например, в Англии в течение многих лет осуществляется мониторинг отдельных показателей, характеризующих качество и комфорт пребывания пациентов в больницах. В основу данных для составления рейтинга заложены результаты оценки посетителей, а также статистические данные медицинской организации. В число показателей, с которыми могут ознакомиться пациенты, входят тип услуг питания, чистота туалетов и ванных комнат, чистота полов, стен и дверей, чистота белья и его качество, готовность персонала больниц оказать услуги по кормлению пациентов [6]. В 2018 г. приказом Минздрава России от 04.05.2018 г. № 201н утверждены показатели, характеризующие общие критерии оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями, в отношении которых проводится независимая оценка. ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России формирует рейтинг медицинских организаций, который базируется на независимой оценке качества и доступности медицинской помощи в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь амбулаторно. По мнению эксперта ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, исследования проводятся сплошным методом и охватывают всю Россию «…более 3600 учреждений оцениваются по 29 параметрам, которые характеризуют, во-первых, ресурсную базу первичного звена (в том числе кадровую), материально-техническое оснащение, лечебно-диагностический процесс и результативность медорганизаций. <…> Во-вторых, это вопросы смертности, в том числе число умерших на дому и умерших от сердечно-сосудистых заболеваний граждан трудоспособного возраста. И в-третьих - вопросы диспансеризации и ее оценки. <…> В целом получается более миллиона взаимодействующих значений, которые анализируются в автоматизированном режиме» [4]. Внедрение Стандарта качества управления ресурсами (СКУР) в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы в 2016-2017 гг. 39 позволило оценивать качество управления ресурсами в медицинских организациях [7]. Стандартом качества управления ресурсами предусмотрена оценка эффективности и результативности работы системы управления медицинской организацией, исходя из анализа значений 29 ключевых показателей, характеризующих 6 областей управления ресурсами. Значения ключевых показателей определяются на основе данных о деятельности медицинской организации, отраженных в различных формах бухгалтерской, статистической, кадровой и других видов отчетности учреждения 40. Методикой СКУР предусмотрен расчет балльной оценки каждого из показателей. Для расчета балльной оценки, кроме значения ключевого показателя, используются различные дополнительные коэффициенты. Комплексная оценка качества управления ресурсами медицинской организации, выраженная в баллах, представляет собой расчетную величину, значение которой определяется как сумма балльных оценок по всем 29 показателям, что позволяет сопоставлять результаты работы медицинских организаций на основе балльных оценок независимо от их статуса или вида оказания медицинской помощи. Балльные оценки являются основой составления рейтингов медицинских организаций. Рейтинг медицинских организаций составляется на основе тех показателей, достижение значений которых в значительной степени зависит от управленческих решений руководства медицинских организаций. Для составления «пилотного» рейтинга проведен анализ отчетов 214 медицинских организаций за 2017 г. и рассчитаны балльные оценки по 10 показателям. Показатели характеризуют следующие области управления: финансово-операционный менеджмент, деятельность, приносящая доход, и другие внебюджетные источники, управление персоналом. Балльные оценки рассчитаны в соответствии с методикой СКУР и сгруппированы по областям. Во избежание значительного влияния на общую балльную оценку показателя, характеризующего долю поступлений из внебюджетных источников, каждой группе присвоен весовой коэффициент. Области «финансово-операционный менеджмент» и «управление персоналом» получили весовой коэффициент 0,4. Балльная оценка показателя доли поступлений из внебюджетных источников в общем объеме начисленных поступлений получила весовой коэффициент 0,2. Наивысшие балльные оценки, а значит, лидирующие места в рейтинге медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы заняли: Детская городская поликлиника № 104 ДЗМ (6,44 балла), Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ (6,20 балла) и ГКБ им С. С. Юдина ДЗМ (5,99 балла). Представленный подход к формированию рейтинга не охватывает всех аспектов управления ресурсами медицинских организаций, однако дает представление о возможностях формирования рейтингов, которые характеризуют и оценивают качество управления ресурсами. В сочетании с результатами основной деятельности такой подход позволяет оценить эффективность основной деятельности медицинской организации с учетом качества использования ресурсов. Формирование рейтингов является специфическим процессом, результаты которого зависят от цели, которую ставят перед собой его создатели. Важно, чтобы модель построения рейтинга включала в себя показатели, отвечающие следующим условиям: релевантность, объективность, экономичность сбора и обработки, достоверность, своевременность и регулярность, сопоставимость и однозначность. Выводы 1. Формирование рейтингов обусловлено потребностями постоянного совершенствования управления системой здравоохранения и медицинских организаций. 2. Создание рейтингов для нужд пациентов позволяет им лучше ориентироваться в условиях предоставления медицинской помощи и реализовывать свое право на выбор медицинской организации. 3. Объективность рейтинга в значительной степени зависит от достоверности, сопоставимости и полноты информации, содержащейся в различных источниках статистических данных. 4. Применение рейтингов на уровне медицинских организаций позволит им принимать управленческие решения, направленные на повышение эффективности деятельности. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S. S. Budarin

The State Budget Institution «The Research Institute of Health Care Organization and Medical Management of the Moscow Health Care Department»

Email: BudarinSS@zdrav.mos.ru

D. V. Melik-Guseinov

The State Budget Institution «The Research Institute of Health Care Organization and Medical Management of the Moscow Health Care Department»

Yu. Ya. Boychenko

The Moscow Health Care Department

E. L. Nikonov

The Moscow Health Care Department

References

Statistics