Full Text

В настоящее время в нашей стране активно происходит переход от предоставления медицинской помощи к медицинской услуге, внедряется страховая медицина, когда деятельность врача регламентируется страховым полисом пациента. При этом успешно внедряются и используются высокотехнологичные методы лечения. Происходит цифровизация трудовой деятельности медицинских работников. Все указанные тенденции приводят к трансформации содержания и характера труда в этой сфере. Поэтому функционирование бюджетного здравоохранения в российской рыночной экономике потребовало перестройки системы оплаты труда. В медицинских организациях, как и во всей бюджетной сфере, с 2008 г. началось внедрение новой системы оплаты труда (НСОТ). Теперь заработок работников медицинских учреждений складывается из трех составляющих: должностного оклада, компенсационных и стимулирующих выплат. Несмотря на то что внедрение НСОТ уже завершено, до сих пор отсутствует анализ практики ее применения в здравоохранении, не выявляются проблемные точки и пути их преодоления. Материалы и методы Исследование базируется на использовании диалектического метода, совокупности методов сравнения и синтеза, экономико-статистических методов и экспертных оценок. Результаты исследования Внедрение и функционирование новой системы оплаты труда базируется на основных принципах, сформулированных в Постановлении Правительства Российской Федерации от 05.08.2008 г. № 583 «О введении новых систем оплаты труда». Среди них: взаимосвязь заработной платы с качеством и производительностью труда, увеличение доли стимулирующих выплат в оплате труда, участие профсоюзных органов в распределении стимулирующей части фонда оплаты труда (ФОТ). Однако, как показывают анализ статистических данных и материалы исследований российских специалистов, последствия внедрения новой системы оплаты труда в бюджетной сфере, в том числе в здравоохранении, весьма неоднозначны [1-3]. С одной стороны, в России наблюдается рост средней заработной платы (СЗП) всех категорий медицинского персонала (рис. 1, 2), который происходит крайне неравномерно. Наибольшее увеличение СНП приходится на 2017 г., наименьшее - на 2014 г., что связано с экономическим кризисом. Рост заработной платы сотрудников бюджетного здравоохранения происходил одновременно с введением строгого административного контроля за реализацией «майских указов» и выделением дополнительного финансирования из консолидированного бюджета Российской Федерации. В 2017 г. для указанных категорий самые высокие значения отмечены в Москве (врачи - 175,7% от общероссийского показателя, средний медицинский персонал - свыше 200% от аналогичного показателя по России, младший медицинский персонал - 191,4%), а наиболее низкие значения - в ряде республик Северо-Кавказского федерального округа (Республика Северная Осетия - Алания, Республика Ингушетия, Карачаево-Черкесская Республика) [3, с. 116]. Такая ситуация будет приводить к оттоку медицинских кадров в регионы с более высоким уровнем оплаты труда. Обсуждение ps201904.4elibrary00082.jpg Значительная дифференциация в оплате труда в бюджетном здравоохранении, по мнению ряда исследователей [1], связана с тем, что для этого сектора характерны проблемы региональных различий в оплате труда в экономике в целом, обусловленные низкой мобильностью рабочей силы из-за неразвитости рынков жилья, высоких издержек на переезд. Также в указанном исследовании совершенно справедливо указано, что в России в течение последнего времени, несмотря на усилия правительства и соответствующие указы президента, отмечается достаточно ощутимый и постоянный во времени отрицательный межсекторный разрыв. А «…относительная недоплата работникам бюджетного сектора по отношению к сопоставимым (с аналогичными наблюдаемыми характеристиками) работникам небюджетного сектора составляла в среднем около 30%» [1, с. 110]. Заработная плата медицинских работников различается также в зависимости от того, из какого бюджета осуществляется финансирование деятельности учреждения. В большинстве регионов наименьшим уровень оплаты труда был в муниципальных лечебных и поликлинических учреждениях. Нельзя не согласиться с точкой зрения ряда исследователей [1], которые указывают: «Институты формирования заработной платы в России устроены так, что организации бюджетного сектора устанавливают уровни вознаграждения своим сотрудникам в зависимости от бюджетных ограничений и имеющейся численности, но без привязки к ставкам оплаты на внешнем рынке труда. Это позволяет поддерживать численность занятых, но за счет более низкой оплаты труда» [1, с. 109]. При этом значительная часть бюджета на здравоохранение используется неэффективно. Например, закупается оборудование, а сотрудники для работы на нем не подготовлены. Расходы на бюджетную медицину значительно ниже средних показателей развитых капиталистических государств, что не может не сказываться на обеспечении отрасли требуемыми кадрами. В то же время, как видно из официальных данных (рис. 3), изменение численности врачей и среднего медицинского персонала происходило крайне неравномерно, как и обеспеченность медицинским персоналом на 1 тыс. населения. При этом на протяжении последних 10 лет наблюдался рост численности выпускников медицинских вузов. Потребность во врачах и среднем медицинском персонале остается высокой. Это в полной мере относится и к младшему медицинскому персоналу (младшим медицинским сестрам и санитарам). В целом же с 2010 г. прослеживается тенденция сокращения численности врачей. В 2016 г. их численность достигла лишь уровня 2000 г. Следовательно, можно говорить о том, что одна из целей внедрения НСОТ в здравоохранении - привлечение и закрепление кадров в отрасли - не достигнута в полной мере. При этом не наблюдается значительного оттока медицинских работников в частное здравоохранение, так как медицинский персонал бюджетных учреждений предпочитает работать в частных учреждениях здравоохранения преимущественно на условиях вторичной занятости. Это обусловлено рядом причин: социальной защищенностью, возможностью профессионального развития за счет организации и др. При этом до сих пор существует практика «неформальных платежей», составляющих вместе с официальной заработной платой заработок, размер которого конкурентоспособен и обеспечивает удовлетворение материальных потребностей медицинских работников. В последние несколько лет общий дефицит врачей в бюджетных учреждениях здравоохранения России ориентировочно составляет около 20%, т. е. в государственной медицине недостает примерно четверти врачей [5]. Это позволяет согласиться с выводами представителей профсоюзных организаций медицинских работников о том, что негативным результатом выполнения «дорожных карт» при отсутствии необходимых средств на оплату труда младшего медицинского персонала стал массовый перевод этой категории работников в уборщицы. Их функции оказания необходимой помощи по уходу за больными автоматически были «переданы» среднему медицинскому персоналу. В результате возросла нагрузка на средний медицинский персонал, а отрасль потеряла значительное число младших медицинских работников, осуществлявших уход за больными. В связи с этим совершенно справедливо отметил первый заместитель ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ Геннадий Щербаков, что «…профсоюз продолжает настаивать на утверждении государственной системы гарантий в уровнях оплаты труда работников с учетом их подготовки, квалификации, сложностей, специфики и условий профессиональной деятельности. И в частности на придании МРОТ правового статуса минимального размера оклада без включения в него выплат компенсационного и стимулирующего характера с закреплением этого как законодательной нормы в Трудовом кодексе. Без решения этого вопроса нам практически невозможно будет дифференцировать труд высококвалифицированного медицинского работника от неквалифицированного труда» [5]. Здесь следует отметить, что Конституционный суд 7 декабря 2017 г. уже принял решение, касающееся минимального размера оплаты труда, в котором четко указано не включать в состав минимального размера оплаты труда (минимальной заработной платы в субъекте Российской Федерации) районных коэффициентов (коэффициентов) и процентных надбавок, начисляемых в связи с работой в местностях с особыми климатическими условиями, в том числе в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях. В то же время нельзя не сказать о том, что проводимая в нашей стране реформа здравоохранения была направлена на оптимизацию численности, которая предполагала и сокращение определенной части персонала, и его переобучение, и использование по востребованным медицинским специальностям. Но в результате сложилась ситуация, когда «…41% персонала работает более 60 ч в неделю, почти 70% врачей отмечают увеличение нагрузки, а 50% жалуются на рост объема работы, не связанной с лечением» [6]. При этом организация труда врачей и среднего медицинского персонала вызывает много нареканий. Так, например, не было проведено в необходимом объеме нормирование труда медицинских работников. В результате число больных, которые «приходятся» на одну медицинскую сестру, достаточно велико и может составлять до 25-30 человек. А если это отделения, где находятся тяжелые больные после операции, то средний медицинский персонал физически не в состоянии оказывать требуемую помощь в нужном объеме. Так, «…в российских больницах в отделениях реанимации одна сестра обслуживает трех тяжелых больных, когда каждый требует напряженного внимания, т. е. она работает в условиях постоянного стресса. Следовательно, возрастает вероятность ошибки, вероятность микротравм, также для них характерен и синдром «выгорания» персонала» [7]. Возросла нагрузка на врачей и средний медицинский персонал в приемных отделениях больниц. При этом в функционале врачей все большую часть начинает занимать деятельность, связанная с оформлением документов для страховых организаций по обязательному медицинскому страхованию, фиксации данных для различных форм отчетности. В результате сокращается время на осмотр больного, на общение с ним, осмысление диагноза и лечения. Использование необоснованных норм времени на одного пациента приводит в итоге к ухудшению качества диагностики и лечения. Еще одна проблема, возникшая в ходе внедрения НСОТ в бюджетной сфере, состоит в том, что увеличение заработной платы бюджетников до среднего регионального уровня повышает и сам этот уровень. Региональные власти могут проводить и собственную политику в области оплаты труда в бюджетной сфере. Так, в Москве Приказом Департамента здравоохранения Москвы от 26.12.2016 г. № 1033 «О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения города Москвы от 09.06.2012 № 531» увеличены минимальные оклады медицинских работников. У врачей минимальный размер оклада в 2017 г. вырос с 18 600 до 30 000 руб., у медсестер - с 10 500 до 20 000 руб., у младшего медицинского персонала - с 8500 до 17 600 руб., у руководителей структурных подразделений он вырос с 22 100 до 40 000 руб. В результате заработная плата в московских медицинских учреждениях регионального и муниципального подчинения стала значительно выше, чем в организациях федерального подчинения. Следовательно, подчиненность лечебных учреждений и различное их финансирование, вне зависимости от результатов деятельности, оказывают влияние на размер заработной платы, что, на наш взгляд, негативно влияет на эффективность труда работников. Возникает значительная дифференциация в оплате труда работников бюджетного здравоохранения в одном регионе, городе, районе, т. е. нарушается один из основополагающих принципов рыночной экономики - равная оплата за равный труд. Определенные противоречия в определении должностных (базовых) окладов заложены в основных подходах к внедрению НСОТ. Так, базовые оклады (базовые должностные оклады) не должны быть ниже установленных Правительством Российской Федерации базовых окладов (базовых должностных окладов, базовых ставок заработной платы соответствующих профессионально-квалификационных групп. При этом базовые должностные оклады должны обеспечиваться за счет соответствующего бюджета, т. е. заранее закладывается возможность невыполнения требований трудового законодательства в случае нехватки бюджетных средств. В то же время отдельные регионы имеют возможность повышать базовые оклады медицинским работникам. Ограничение средств на оплату труда медицинского персонала связано и с организационно-правовой формой бюджетного учреждения, что не было учтено при разработке и внедрении новой системы оплаты труда. Так, казенные учреждения не имеют возможности оказывать платные услуги и зарабатывать дополнительные средства за счет предоставления платных услуг, следовательно, имеют ограниченные средства, направляемые на материальное стимулирование своих работников. Несовершенство нормативно-законодательной базы привело еще к одному парадоксу: должностные оклады руководителей научных подразделений в медицинских учреждениях после внедрения НСОТ стали ниже, чем у их подчиненных. В результате из штатного расписания стали исчезать указанные должности, а вместо них появляется, например, «ведущий научный сотрудник», которому добавлены в должностную инструкцию обязанности по осуществлению руководства по определенному направлению. Эта ситуация характерна для большинства научных учреждений бюджетной сферы. Недостатки в оплате труда медицинских работников бюджетной сферы отмечались и на конгрессе Национальной медицинской палаты «Российское здравоохранение сегодня: проблемы и пути решения», проходившем в ноябре 2018 г. Его участники отметили, что необходимо введение единых минимальных базовых окладов медицинских работников. Заключение Модернизация здравоохранения и внедрение НСОТ предполагают ориентацию организаций на предоставление платных услуг населению и расширение их перечня в каждом учреждении, которые должны служить дополнительным источником финансирования оплаты труда работников. В результате такого подхода врачи материально заинтересованы в том, чтобы вместо положенных по полису обязательного медицинского страхования обследований ориентировать пациентов на дорогие платные услуги. Например, большинство ведущих научно-медицинских центров совершенно справедливо требуют «свежие» анализы и результаты обследований для госпитализации, но получить их на основе полисов обязательного медицинского страхования больные могут только по месту регистрации. Большинство прибывших - это сложные случаи, когда люди приезжают из всех регионов страны. Они приезжают с результатами анализов по месту жительства, но их или не признают, или срок действия их истекает по мере дообследования. Пациентам приходится заново получать указанные медицинские услуги на платной основе. Сократились компенсационные выплаты за вредные и опасные условия труда. Это связано, по нашему мнению, с принятием Федерального закона «О специальной оценке условий труда» в 2013 г. Поскольку в соответствии с указанным законом специальную оценку условий труда на рабочем месте осуществляет работодатель совместно с приглашенными экспертами, ряд категорий медицинских сотрудников их лишились, у других возросли предельно допустимые нормы влияния вредных условий на работников. Медицинский персонал стал не только меньше получать в денежном выражении компенсации за работу во вредных условиях - стала возрастать интенсификация трудовой деятельности этих категорий персонала, что в результате повышает утомляемость. Существуют определенные проблемы и при формировании должностных окладов и показателей эффективности медицинских работников. Во многих случаях после внедрения НСОТ у младшего и среднего медицинского персонала оклад может быть ниже регионального размера минимальной оплаты труда (при отсутствии по каким-то причинам стимулирующих выплат), что приводит к нарушению трудового законодательства в сфере государственных гарантий по оплате труда. Использование вместо тарифных разрядов профессионально-квалификационных групп (ПКГ) также вызывает много вопросов, так как в здравоохранении работников с определенными тарифными разрядами формально распределили по ПКГ, что не могло не сказаться на качестве применяемой НСОТ. При этом в структуре заработной платы доля ее постоянной части не должна быть меньше 65-70% всего заработка и важно ее дифференцировать по категориям персонала в зависимости от степени влияния каждой из них на результаты деятельности организации [8, с. 183]. Центральным элементом НСОТ является эффективный контракт, который обеспечивает связь результатов труда каждого сотрудника с деятельностью организации в целом. Как и другим работникам бюджетной сферы, выплаты стимулирующего характера медицинским сотрудникам устанавливаются коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами в целях заинтересованности в повышении эффективности работы, качества оказываемых услуг, инициативы при выполнении поставленных задач. Кроме того, выплаты стимулирующего характера работникам здравоохранения могут осуществляться в целях реализации Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» при поступлении дополнительных бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение повышения заработной платы. Эффективный контракт играет важную роль в реализации стимулирующей функции заработной платы через премирование персонала, ключевым элементом которого являются оценочные показатели. Однако, как отмечают специалисты, доля переменной части заработной платы в здравоохранении необоснованно завышена, что снижает воспроизводственную функцию тарифной части и не дает возможности использовать стимулирующие надбавки. Повышение интенсивности труда работников бюджетной сферы нередко приводит к снижению качества оказываемых услуг. Другой проблемой является сложность формирования системы показателей и критериев эффективного контракта. Следует учитывать особенности трудовой деятельности медицинских работников, результаты которой не всегда поддаются количественному измерению. Как уже указывалось ранее, недостаток финансирования не позволяет обеспечивать осуществление именно стимулирующих выплат, так как компенсационные носят обязательный характер. Не во всех экономических службах учреждений здравоохранения имеются сотрудники, которые владеют компетенциями, необходимыми для разработки системы показателей эффективного контракта. Проблемы определения критериев эффективности труда персонала нередко связаны с отсутствием показателей, позволяющих оценить качество и результаты труда работников и организации в целом. Формулировки целей зачастую бывают абстрактными, что делает их достижение весьма проблематичным. Бюрократизация деятельности всех категорий медицинских работников, ориентированная на цели бюджетной оптимизации по финансовым показателям деятельности медицинского учреждения, противопоставляет их задачам оказания медицинской помощи. Но самым, на наш взгляд, вопиющим недостатком внедрения эффективного контракта является практически единоличное решение руководителей о размере стимулирующих выплат сотрудникам, хотя предполагалось, что это должно быть коллегиальным решением. Это нередко приводит к нарушению принципа справедливости, одного из основополагающих при построении системы оплаты труда. Таким образом, как показал анализ существующей практики применения НСОТ, указанные недостатки снижают эффективность ее функционирования в здравоохранении, что ведет к демотивации работников и ухудшению качества предоставляемых услуг. Следовательно, сейчас остро стоит проблема их преодоления и разработки мероприятий по совершенствованию НСОТ. Существуют серьезные проблемы методологического характера, которые нуждаются в коррекции. Во-первых, необходимо увязать базовые оклады младшего медицинского персонала с минимальным размером заработной платы в регионе, чтобы при отсутствии компенсационных и стимулирующих выплат обеспечивались государственные гарантии по оплате труда. Во-вторых, как справедливо отмечают представители профсоюзов, необходимо разработать отраслевые рекомендации по построению профессионально-квалификационных групп, которые бы позволили иметь методику отнесения медицинских работников к определенной ПКГ на основании уровня профессиональной подготовки, квалификации, значимости данной должности для эффективного функционирования медицинского учреждения. В-третьих, требуется пересмотр норм и нормативов труда в здравоохранении, поскольку некоторые из них были разработаны еще в советское время. В-четвертых, все решения, связанные с совершенствованием НСОТ должны быть обеспечены финансовыми ресурсами. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Yu. V. Doljenkova

The Federal State Educational Budget Institution «The Financial University under the Government of the Russian Federation»

Email: djlv@yandex.ru

M. V. Polevaya

The Federal State Educational Budget Institution «The Financial University under the Government of the Russian Federation»

G. G. Rudenko

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education of Higher Education «The G. V. Plekhanov Russian Economic University

References

Statistics