Full Text

Введение Анемия в амбулаторно-поликлинической практике - это не просто клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови, но и фактор риска неблагоприятного исхода у больных с хроническими соматическими заболеваниями, в первую очередь при сердечно-сосудистой и онкологической патологии. Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), анемия регистрируется при снижении концентрации гемоглобина <120 г/л у женщин и <130 г/л у мужчин [1, 2]. На данный момент у каждого пятого пациента может быть диагностирована анемия. Однако судить о частоте встречаемости анемии в реальной практике невозможно: статистический учет ведется по основному заболеванию, анемия же практически всегда вторична и выпадает из поля зрения врачей первичного звена здравоохранения и узких специалистов [3, 4]. Современная тенденция в организации оказания медицинской помощи характеризуется сокращением коечного фонда в стационарах. Это придает ключевое значение амбулаторному звену, в том числе в активном выявлении анемического синдрома и поиске причины, приведшей к его возникновению. Чтобы понять истинную распространенность анемии на амбулаторно-поликлиническом этапе, необходимо внедрять реестры пациентов, поскольку, с одной стороны, диспансерный учет и регистрация больных с анемией не ведется, с другой - во многих амбулаторных картах, несмотря на наличие низких значений гемоглобина, анемия не вынесена в диагноз [5]. По данным ВОЗ, в 1993-2005 гг. анемии были подвержены 1,62 млрд человек, что составляло 24,8% населения Земли. Аналогичный анализ в 2010 г. показал 1,9 млрд человек, страдающих анемиями, что составляет 27,9%. Ежегодный темп прироста анемий составляет 6,6% [6]. По официальной статистике, в России регистрируется около 1360 тыс. случаев анемии в год. Необходимо рассматривать не только анемию с точки зрения самостоятельного заболевания, но и ее появление в виде синдрома при различных нозологиях других органов и систем. Часть из них поддается диагностическому поиску, коррекции, лечению, но некоторые формы требуют более тщательной проработки и применения высоких медицинских технологий. По данным ряда исследований, может идти речь о скрытой эпидемии анемии, ее недооценка может иметь серьезные медико-социальные последствия [7, 8]. Существенные различия в числе выявленных больных разного возраста с анемией на уровне медицинской организации в разные годы привлекли внимание к вопросу, насколько часто имеющийся анемический синдром выносится в заключительный диагноз и соответственно учитывается в структуре заболеваемости. Материалы и методы В исследование были включены 1498 пациентов (491 мужчина, 1007 женщин) в возрасте 18-80 лет, находившихся на диспансерном наблюдении у врачей общей практики (семейных врачей) бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая поликлиника № 7» с 1 января по 31 декабря 2017 г. В регистр компьютерной программы были внесены данные 83 мужчин и 417 женщин с анемией (в соответствии с критериями ВОЗ, уровень Hb <130 у мужчин и <120 г/л у женщин) и 408 мужчин и 590 женщин без анемического синдрома. Медианный возраст пациентов исследуемой выборки составил 46 лет (нижний квартиль - 32, верхний квартиль - 60). Подгруппы мужчин и женщин по возрасту статистически значимо не различались. Критериями невключения пациентов в исследование служили возраст пациентов моложе 18 и старше 80 лет, а также беременность или лактация. Для систематизации и анализа данных была разработана компьютерная программа «Система мониторинга пациентов с анемическим синдромом» с использованием среды программирования Code Gear Delphi. База данных построена на основе СУБД MSAccess, доступ к данным из приложения реализован на базе технологии Active XData Objects (ADO/dbGo). Благодаря этим техническим решениям «Система мониторинга пациентов с анемическим синдромом» может работать на компьютерах с операционной системой семейства Windows, начиная с Windows XP, в которые интегрированы все необходимые инструменты, для запуска указанного программного продукта. База данных состоит из двух частей: «паспортной части» и «данных обследования». С учетом того, что в РФ отсутствуют специальные опросники для оценки КЖ у больных с анемическим синдромом, в исследовании использована шкала «Анемия», входящая в стандартный опросник FACT-An (Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia scale - шкала функциональной оценки терапии рака у больных с анемией, 4-я версия). Больным предлагалось оценить свое состояние по 5-балльной системе, ответив на список из 20 утверждений, которые, по их мнению, являются существенными и отражают их ситуацию в течение последних 1-3 дней. Понятию полного несогласия с данным утверждением («совсем нет») соответствовал 0 баллов, а полному согласию («очень сильно») - 4 балла. Больные самостоятельно выбирали утверждения, соответствующие их состоянию. Расчеты и оценка полученных результатов выполнены на IBM-совместимом компьютере с операционной системой Windows ХР с использованием пакета программ MicroSoft Excel 2007, пакета статистической обработки данных Statgraphics Plus 5.1. Обработка материалов исследования проводилась с учетом методов вариационной статистики. Проверка на нормальность количественных признаков проведена методом номограмм. Категориальные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного критерия Фишера. Сравнение количественных показателей осуществлялось с помощью t-критерия Стьюдента или рангового метода Вилкоксона (для зависимых групп) и U-теста Манна-Уитни (для независимых групп). Результаты исследования ps201904.4elibrary00072.jpg ps201904.4elibrary00074.jpg Распространенность анемического синдрома в различных возрастно-половых группах варьировала от 11 до 58% (табл. 1). Статистически значимые различия (p<0,001) между подгруппами мужчин и женщин были обнаружены в категориях 18-30 лет, 31-40 лет и 41-50 лет (табл. 2). После 50 лет различия в частоте анемического синдрома между мужчинами и женщинами становятся статистически незначимы (p>0,05). При анализе частоты встречаемости анемического синдрома по данным амбулаторных карт у взрослых пациентов трудоспособного возраста оказалось, что в среднем анемический синдром выявлялся при рутинном обследовании 37% пациентов, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью по любой причине. При этом анемический синдром у женщин встречался в 3 раза чаще, чем у мужчин (различия статистически значимы, χ2=135,15 на высоком уровне статистической значимости p<0,001). У взрослых пациентов старше трудоспособного возраста (с 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин) распространенность анемического синдрома была ниже, чем у взрослых трудоспособного возраста, и составила в среднем 25,7%. Доля пациентов с анемическим синдромом среди женщин по-прежнему была выше, чем среди мужчин, различия достигали 10%. По распространенности анемического синдрома между мужчинами и женщинами различия среди взрослых старше трудоспособного возраста (с 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин) были статистически значимы (χ2=4,7; p<0,05) ps201904.4elibrary00076.jpg Была проанализирована структура заболеваемости на двух выбранных участках БУЗ ВО «ВГКП № 7» в разрезе основных классов заболеваний Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10; табл. 3). По некоторым группам заболеваний (классы: V - психические расстройства и расстройства поведения, VIII - болезни уха и сосцевидного отростка, XVI - отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, XXII - коды для особых целей) за исследуемый период обращений за медицинской помощью не было предоставлено. Все случаи таких обобщений были исключены из дальнейшего анализа. По ряду других классов заболеваний число обращений за медицинской помощью было небольшим, что исключает проведение по ним статистического анализа и содержательную интерпретацию обнаруживаемых закономерностей. Это классы: I - некоторые инфекционные и паразитарные болезни; III - болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, VII - болезни глаза и его придаточного аппарата, XII - болезни кожи и подкожной клетчатки, XVII - врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, XVIII - симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках, XIX - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; XX - внешние причины заболеваемости и смертности. По оставшимся 9 классам заболеваний проведен подробный анализ частоты встречаемости анемического синдрома. Среди пациентов, отнесенных к классу II - новообразования, доля анемического синдрома достигала 57,48%, что оказалось статистически значимо выше, чем в среднем по выборке с двух участков (χ2=29,79; p<0,001). Соотношение мужчин 31,5% и женщин 68,5% было таким же, как и в целом по выборке (χ2=0,09; p>0,05). Также доля пациентов трудоспособного возраста 73,23% статистически значимо не отличалась от средневыборочного значения 68,02% (χ2=1,47; p>0,05). Пациентов с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ (IV класс МКБ-10) в выборке с двух участков было 65. Женщин было 46, что составило 70,77%, различия со средневыборочными значениями статистически не значимы (χ2=0,36; p>0,05). Доля пациентов с анемическим синдромом составила 26,15%, что не отличалось статистически значимо от среднего (33,38%) значения по выборке (χ2=1,47; p>0,05). В данной группе преобладали (64,62%) пациенты старше трудоспособного возраста, тогда как в целом в рассматриваемой выборке с двух участков доля пациентов старше трудоспособного возраста составила 31,98%. Различия статистически значимы на высоком уровне статистической значимости (χ2=29,87; p<0,001). Среди пациентов с болезнями нервной системы (VI класс по МКБ-10) преобладали лица трудоспособного возраста (75%), значимых различий с общей выборкой не было выявлено (χ2=0,62; p>0,05). Соотношение мужчин и женщин (39,29 и 60,71% соответственно) также статистически значимо не различалось на двух участках БУЗ ВО «ВГКП № 7» (χ2=0,53; p>0,05). Доля пациентов с анемическим синдромом составила 42,86%, что статистически значимо не отличалось от средневыборочного значения 33,38% (χ2=1,11; p>0,05). Одной из самых многочисленных групп (n=303) в настоящем исследовании оказалась группа больных, относящихся по МКБ-10 к IX классу (болезни системы кровообращения). Доля женщин в этой группе (67,66%) соответствовала доле женщин во всей исследуемой выборке (67,22%). Встречаемость анемического синдрома составила 26,07%, что меньше аналогичного показателя по всей выборке - 33,38% (χ2=6,77; различия статистически значимы, p<0,05). Большинство пациентов с болезнями системы кровообращения (70,63%) были старше трудоспособного возраста, в то время как в целом по выборке наблюдалась обратная картина (χ2=159,04; различия статистически высоко значимы p<0,001). Доля пациентов с болезнями органов дыхания трудоспособного возраста достигала 75,48%, что статистически значимо не отличалось от всей выборки в целом - 68,02% (χ2=3,64; p>0,05). Доля мужчин (44,52%) в подгруппе болезней органов дыхания также была статистически значимо выше, чем в целом в выборке (χ2=8,64; p<0,01). Частота встречаемости анемического синдрома на уровне 21,94% была статистически значимо меньше аналогичного показателя по всей выборке (33,38%; χ2=8,41; p<0,01). В группе пациентов с болезнями органов пищеварения (класс XI) в целом наблюдалась тенденция, как и в группе с болезнями органов дыхания. Доля пациентов с болезнями органов пищеварения трудоспособного возраста достигала 66,06% и статистически значимо не отличалась от выборки в целом (68,02%; χ2=0,18; p>0,05). Доля мужчин (44,92%) в подгруппе болезней органов пищеварения также была существенно выше, чем в целом в выборке (χ2=6,75; p<0,01). Встречаемость анемического синдрома на уровне 21,1% была статистически значимо меньше аналогичного показателя по всей выборке (33,38%; χ2=6,98; p<0,01). Группа пациентов с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани состояла из 138 человек (класс XIII по МКБ-10). Доля женщин в этой группе (61,59%) статистически значимо не отличалась от доли женщин во всей исследуемой выборке (χ2=1,8; p>0,05). Частота встречаемости анемического синдрома на уровне 15,22%, была вдвое меньше распространенности анемического синдрома по всей выборке (33,38%; χ2=19,2; p<0,001). Соотношение больных трудоспособного (68,84%) и старше трудоспособного (31,16%) возраста в подгруппе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в целом повторяло аналогичные в рассматриваемой выборке целиком (68,02 и 31,98% соответственно; статистически значимых различий нет; χ2=0,04; p>0,05). Многочисленная группа пациентов XIV класса по МКБ-10 - болезни мочеполовой системы - почти полностью была представлена пациентами женского пола (95,45%), что статистически значимо отличалось от рассматриваемой выборки по двум участкам БУЗ ВО ВГКП № 7 в целом (χ2=59,99; p<0,001). Доля пациентов с анемией в этой группе также была максимальной по сравнению с остальными подгруппами и достигала 88,07%. Различия по сравнению с выборкой по двум участкам целиком статистически высоко значимы (χ2=197,78; p<0,001). Также доля пациентов трудоспособного возраста в подгруппе болезней мочеполовой системы была максимальной (92,05%), что оказалось статистически значимо выше, чем в целом по выборке по двум участкам (χ2=43,74; p<0,001). Самая многочисленная группа в настоящем анализе принадлежит к классу XXI по МКБ-10 - факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения - имела в своем составе 345 человек. К этой категории относятся обращения в лечебно-профилактические учреждения не в связи с имеющимся заболеванием, а по другим причинам, связанным со здоровьем (например, вакцинация, патронаж новорожденных, выдача повторного рецепта, обращение для медицинского осмотра и обследования, в том числе по вопросам репродуктивного здоровья). Гендерная структура в данной подгруппе близка к структуре рассматриваемой выборки в целом: доля женщин - 63,48%, мужчин - 36,52% (всего - 67,22% женщин и 32,78% мужчин; различия статистически не значимы - χ2=1,77; p>0,05). Доля лиц трудоспособного возраста, обратившихся в поликлинику, из подгруппы «факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения», была также статистически значимо выше, чем в целом по исследуемой выборке (χ2=61,05; p<0,001). При этом у 63 (18,26%) человек при обследовании был выявлен анемический синдром. Хотя этот показатель статистически значимо ниже, чем распространенность анемического синдрома в целом по двум рассматриваемым участкам БУЗ ВО ВГКП № 7 (χ2=30,2; p<0,001), следует учитывать, что обращения не были связаны с каким-либо острым заболеванием или обострением хронического заболевания. Из 500 пациентов с анемическим синдромом гипохромия эритроцитов (ЦП <0,85) была выявлена в 242 случаях (48,4%), гиперхромия (ЦП>1,05) - в 27 случаях (5,4%), в остальных 231 случае (46,2%) анемия носила характер нормохромной. Исследование на сывороточное железо было назначено в 82 случаях гипохромной анемии (59,85% от всех исследований на сывороточное железо), 52 случаях нормохромной анемии (37,96% от всех исследований на сывороточное железо) и в трех случаях (2,19% от всех исследований на сывороточное железо) гиперхромной анемии. Анализ частоты назначения исследования на сывороточное железо по основным классам МКБ-10 показал, что преобладают XIV класс - болезни мочеполовой системы, где сывороточное железо определялось у каждого второго пациента; и II класс - новообразования. Этим пациентам анализ на сывороточное железо делался в 27,56% случаев. Пациентам III класса - болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, - сывороточное железо определяли только в одном случае из 9, что составило 11,11%. Доля пациентов других классов МКБ-10, которым был выполнен анализ на сывороточное железо, не достигала 2%. Терапия препаратами железа была назначена в 153 случаях (30,6%), введение витамина В12 проводилось 7 пациентам. Обсуждение По данным анализа медицинских карт, осуществленного с использованием разработанной программы, анемия была зафиксирована у 208 (13,89%) пациентов, в то время как при анализе с помощью регистра, согласно критериям ВОЗ, анемический синдром имели 500 (33,38%) человек, что говорит о гиподиагностике этого патологического состояния и необходимости направления усилий организаторов здравоохранения на раннее выявление пациентов с анемией, их стратификацию по группам риска, поиск хронической патологии, являющейся причиной анемического синдрома. Несмотря на высокую частоту анемического синдрома (33,38%) и преобладающий характер гипохромной анемии (59,85% от всех больных с анемическим синдромом), врачами общей практики (семейными врачами) в большинстве случаев не назначается исследование сывороточного железа и отсутствует терапия пероральными препаратами железа. В данной ситуации центральным звеном с точки зрения принятия медико-организационных решений является амбулаторный этап оказания медицинской помощи, поскольку выявление, лечение и профилактика анемии - длительный процесс, нуждающийся в мониторинге с использованием компьютерных регистров пациентов [9, 10]. Выводы 1. Анализ амбулаторных карт на двух случайным образом отобранных участках БУЗ ВО ВГКП № 7 выявил, что у каждого третьего пациента, обратившегося за амбулаторной помощью, имеется анемический синдром разной степени тяжести. 2. На основании анализа данных регистра больных компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с анемическим синдромом» выявлены категории пациентов (по классам МКБ-10) с преобладанием анемического синдрома: II - новообразования (C00-D48), VI - болезни нервной системы (G00-G99), XIV - болезни мочеполовой системы (N00-N99). 3. Анемический синдром был вынесен в качестве основного диагноза в 74 (14,8%) случаях, сопутствующего - в 30 (6%), фонового - в 104 (20,8%). При этом не диагностированными врачами первичного звена здравоохранения были 292 случая анемического синдрома (58,4%). 4. Пациентам с гипохромной анемией исследование сывороточного железа было назначено только в 82 случаях (59,85%), при этом минимальная частота назначений установлена при болезнях органов пищеварения (XI класс) и болезнях эндокринной системы (IV класс), максимальная - при новообразованиях (II класс) и болезнях мочеполовой системы (XIV класс). 5. Терапия препаратами железа больным была назначена в 153 случаях (30,6%), что свидетельствует о низкой информированности врачей общей практики о современных подходах к коррекции железодефицитной анемии у больных с хронической соматической патологией. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. S. Nechaev

The Federal State Budget Scientific Institution «The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health»

O. S. Saurina

The Federal State Budget Institution of Higher Education «The N. N. Burdenko Voronezh State Medical University» of Minzdrav of Russia

A. A. Natarov

The Federal State Budget Institution of Higher Education «The N. N. Burdenko Voronezh State Medical University» of Minzdrav of Russia

L. I. Letnikova

The Federal State Budget Institution of Higher Education «The N. N. Burdenko Voronezh State Medical University» of Minzdrav of Russia

A. V. Budnevsky

The Federal State Budget Institution of Higher Education «The N. N. Burdenko Voronezh State Medical University» of Minzdrav of Russia

R. E. Tokmachev

The Federal State Budget Institution of Higher Education «The N. N. Burdenko Voronezh State Medical University» of Minzdrav of Russia

Email: r-tokmachev@mail.ru

References

Statistics