Full Text

Введение В Конвенции «О правах инвалидов» (далее - Конвенция) указано на необходимость проведения для инвалида комплекса абилитационных (АМ) и реабилитационных (РМ) мероприятий, услуг, программ, которые охватывают социальную сферу, в том числе здравоохранение, профессиональную занятость и образование. Реализация этих мероприятий должна осуществляться в ранние сроки, последовательно, с соблюдением маршрутизации инвалида и носить индивидуальный характер. Указанные мероприятия должны быть доступны для инвалидов, максимально соответствовать их нуждам. Конечной целью этих мероприятий является полноценное вовлечение и включение инвалидов во все сферы жизни общества [1]. В России Конвенция ратифицирована 15 мая 2012 г. Это накладывает на государство большую ответственность за реализацию прав для полноценной жизни инвалидов, а также членов их семей в обществе. На первом этапе это потребовало создания научно обоснованных подходов к оценке проведения медико-социальной экспертизы (МСЭ), определения эффективности проведения РМ и АМ, приведения законодательства Российской Федерации в соответствие с основными положениями Конвенции, а в дальнейшем - внедрения этого законодательства в практику, создания организационных структур для решения вопросов инвалидов, кадров, профессиональной переподготовки специалистов, участвующих в реализации мероприятий для инвалидов, создания доступной среды для инвалидов. Основные понятия о реабилитационно-абилитационных мероприятиях. Центральным звеном для полноценного вовлечения инвалида во все аспекты жизни общества является проведение комплекса РМ и АМ. На государственном уровне дано определение реабилитации инвалидов - это комплекс мероприятий, направленных на полное или частичное восстановление способностей инвалидов к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности (ст. 9 ФЗ от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ). Данное определение соответствует критериям реабилитации, представленным в документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Введено понятие абилитации инвалидов - это активный процесс формирования отсутствовавших у инвалидов способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности. РМ и АМ представляют собой единый процесс достижения инвалидом материальной независимости и интеграции в общество. Доктринальные подходы к РМ и АМ во всем мире, в том числе в России, изменились. Ранее, до 1970-х годов, реабилитация фактически включала только медицинские аспекты. В настоящее время понятия РМ и АМ значительно расширились. В соответствии с классификацией ВОЗ, реабилитация включает проведение мероприятий по следующим основным направлениям: -медицинская реабилитация - реконструктивная хирургия, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение; -профессиональная ориентация - общее и профессиональное образование, профессиональное обучение, содействие в трудоустройстве (в том числе на специальных рабочих местах); -производственная адаптация; -социально-средовая, социально-педагогическая, социально-психологическая и социокультурная реабилитация, социально-бытовая адаптация; -физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт. В России РМ и АМ по всем параметрам совпадают с классификацией ВОЗ и дополнительно выделены физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт. Требования к реабилитационным и абилитационным мероприятиям и оценка их выполнения. При анализе литературы можно выделить две системы оценки РМ и АМ. Первая из них - это оценка системы в целом. Вторая - оценка разработки и выполнения индивидуальной программы реабилитации/абилитации (ИПРА) инвалида. ВОЗ признаны единые критерии оценки системы реабилитации, включающие: 1. Наиболее раннее начало проведения РМ и АМ. В России мероприятия по раннему началу реабилитации в основном относятся к медицинской реабилитации и совпадают с началом лечения острых и хронических заболеваний. Некоторые исследователи считают необходимым начало медицинской реабилитации при острых заболеваниях с первого дня лечения. При хронических заболеваниях объектами ранней медицинской реабилитации должны являться лица с потенциальным развитием стойких последствий болезни, а не с уже имеющимися такими последствиями. Если пациенту угрожает инвалидность, то мероприятия по реабилитации фактически являются профилактикой инвалидности. В развитых западных странах существует детализированная система неонатального скрининга и последовательная система наблюдения за здоровьем ребенка. Эксперты ВОЗ оценивают такие мероприятия как профилактику инвалидности и отделяют ее от реабилитации. В этом случае реабилитации инвалида речь идет уже не столько о медицинской реабилитации, сколько о реабилитации в целом, предусматривающей медицинский, профессиональный и социальный аспекты. 2. Непрерывность реабилитации. Подразумевает начало в процессе медицинского лечения. После лечения сразу следует профессиональная реабилитация (ПР). После ПР инвалид сможет сразу же начать работать. При нарушении непрерывности реабилитации/абилитации инвалид привыкает к пассивному образу жизни и трудно интегрируется в общество. 3. Принцип этапности РМ и АМ и преемственности. Этапность охватывает все направления РМ и АМ с определенной последовательностью. Фактически это и есть маршрутизация инвалида. Она включает в себя стационарный, санаторно-курортный и амбулаторный этапы. Стационарный этап реабилитации может включать специализированные отделения федерального, областного и районного уровня. Санаторно-курортный этап также относится к специализированному уровню. На амбулаторном уровне специализированная реабилитация может осуществляться в консультативно-диагностических центрах, многопрофильных поликлиниках. Неспециализированная реабилитация осуществляется в поликлиниках первого уровня. Следует отметить важность реабилитации в первичном звене здравоохранения, домашних условиях, т. е. по месту проживания, так как инвалид именно в этих условиях проводит почти все свое время. Данный этап реабилитации в России не развит. В Российской Федерации не соблюдается в полном объеме этапность реабилитации - даже при проведении медицинской реабилитации, не говоря уже об аспектах единого реабилитационного процесса (медицинская, профессиональная, социальная реабилитация). Во многом это связано с отсутствием единой информационной системы, которая еще недостаточно внедрена в медицинских учреждениях. Реабилитация в странах Европейского Союза, Великобритании выглядит как определенная последовательность этапов. Наиболее наглядной представляется этапность реабилитации в Великобритании [2]: -реабилитационные мероприятия проводятся в специализированных медицинских отделениях федерального уровня при острых тяжелых заболеваниях, данные мероприятия финансируются за счет федерального бюджета; -включает специализированные лечебно-реабилитационные мероприятия на региональном или местном уровне, как правило, вследствие заболеваний в виде стойкого нарушения функций систем и органов; данные мероприятия могут финансироваться за счет бюджетов всех уровней; -реабилитация, которая также относится к специализированной, включает восстановление отдельных специфических функций, имеющих социально важное значение для пациента (инвалида): функция речи, функция движений (последствия травм, заболевания позвоночника, нервной системы); данные мероприятия финансируются из бюджета органов местного самоуправления; -реализуются уже вне стен медицинских учреждений и относятся к неспециализированным формам реабилитации, но проходят с участием обученных специалистов; -проводятся мероприятия по определенным направлениям: общества, клубы, семинары, занятия (например, танцевальные клубы, занятия туризмом, определенные виды спорта); финансирование происходит за счет личных средств, средств семьи, пожертвований граждан, общественных организаций, религиозных сообществ и т. д.; -использование объектов инфраструктуры: места для отдыха, парки, театры, культурные мероприятия, спортивные площадки; объекты создаются и их доступность обеспечивается органами местного самоуправления. Их использование происходит за счет личных средств или средств благотворительных организаций. 4. Принцип комплексного подхода. Этот принцип должен проявляться на любых этапах РМ и АМ инвалидов. Так, на этапе медицинской реабилитации используются терапевтические, хирургические, ортопедические методы лечения, лечебная физкультура, физиотерапия и массаж. В более широком смысле комплексность достигается командой, в которую входят медицинские работники, социологи, психологи, педагоги, представители органов социального обеспечения, общественные организации, профсоюзы. 5. Индивидуальный подход. При индивидуальном подходе учитываются особенности инвалида, его реабилитационный потенциал в медицинском, профессиональном, социальном, бытовом плане. В России индивидуальный подход реализуется в составлении ИПРА, которая ориентирована на конкретную личность. ИПРА инвалида составляет сотрудник федерального бюро МСЭ, который может привлекать к составлению плана других специалистов. В западных странах инвалид или родители ребенка-инвалида обязаны принимать участие в составлении ИПРА, вносить дополнительные мероприятия. При составлении ИПРА в западных странах учитывается и бюджет семьи. 6. Активное вовлечение инвалида в процесс реабилитации. Наиболее успешно этот принцип реализуется в коллективах. Примерами таких коллективов являются общество слепых, параолимпийское спортивное общество, общество больных сахарным диабетом. За рубежом в процессе реабилитации инвалидов активное участие принимает сам инвалид, его семья, различные общины, органы местного самоуправления [3]. На всех этапах реабилитации с инвалидами и их семьями работает комплексная бригада специалистов. Их информируют о правах и обязанностях, возможностях РМ и АМ, предлагают варианты, удобные формы их реализации. Например, дата и время встречи устанавливаются инвалидом или родителями ребенка-инвалида [4]. 7. Единый подход к оценке реабилитационных мероприятий и контролю за их эффективностью. Единый подход предполагает создание и утверждение стандартов оценки реабилитационных мероприятий, постоянный их мониторинг и контроль. Для этого необходимо создание информационной системы, которая включала бы данные об объеме проводимых РМ и АМ и их оценку. Такая система фактически не создана ни в одной стране мира. Установлены лишь общие принципы оценки РМ и АМ. Это объясняется множеством причин. В частности, во многих странах значительную роль в финансировании играют органы местного самоуправления, общественные организации, страховые компании, собственные средства инвалидов. Разработаны программные продукты для оценки качества реабилитационных мероприятий. При этом пациенты могут с ними ознакомиться и принять участие в обсуждении и корректировке [2]. Классификации для проведения индивидуальной реабилитационно-абилитационной экспертной оценки. В международной практике используются следующие классификации для проведения реабилитационно-абилитационной экспертной оценки: 1. Международная классификация нарушений, ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности (MKH) - International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps (ICIDH), разработанная в 1980 г. 2. В 2001 г. МКН дополнена Международной классификацией функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ) - International Classification of Functioning, Disabilities and Health (ICF) [5]. МКФ наиболее применима в оценке эффективности медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов и качества их жизни в динамике, до и после реабилитационного воздействия [6-8]. В России МСЭ проводится в соответствии с приказом Минтруда России от 17.12.2015 г. № 1024н, в котором утверждены новые классификации и критерии, используемые при осуществлении МСЭ, в том числе количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах, применительно к клинико-функциональной характеристике стойких нарушений функций организма человека). В приказе Министерства труда и социальной защиты от 13.06.2017 г. № 486н дополнительно впервые введены данные об основных видах стойких нарушений функций организма человека, т. е. выполнена первая часть перечня МКФ. Вместе с тем МКФ не внедрена в части, касающейся активности инвалида и его участия в общественной жизни. В целях формирования единых подходов к применению классификаций и критериев при осуществлении МСЭ во исполнение приказа Минтруда России от 24.03.2016 г. № 131 главными бюро МСЭ субъектов Российской Федерации проводится ежемесячный мониторинг применения классификаций и критериев в экспертных подразделениях для их совершенствования и устранения дефектов. Однако до сих пор нет единой информационной системы по обмену данными между указанными организациями. Имеются данные и о серьезных нарушениях при проведении МСЭ специалистами главных бюро МСЭ субъектов Российской Федерации по назначению дополнительных исследований, изменению клинического диагноза, что не входит в функции этих учреждений, отсутствует и лицензия на данный вид деятельности [9]. В связи с этим необходимо более тесное взаимодействие медицинских организаций с главными бюро МСЭ на основе современных информационных технологий, что позволит избежать задержки решений, конфликтов с пациентами и улучшит качество заключений и последующих РМ и АМ. Достижение поставленной цели возможно при решении задачи создания условий для объективизации оценок ограничений жизнедеятельности инвалидов, потребностей инвалидов в различных видах социальной защиты, включая реабилитацию, для чего необходимо разработать новые классификации, используемые при осуществлении МСЭ с учетом МКФ. Разработка ИПРА инвалида и оценка ее выполнения. ИПРА инвалида - это комплекс оптимальных для инвалида РМ и АМ, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных функций организма, формирование, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности. Разработка ИПРА определяется ст. 11 ФЗ от 24.11.1995 г. № 181: право на получение услуг в области реабилитации/абилитации имеет каждый человек независимо от пола, возраста, социально-экономического статуса, диагноза и принадлежности к этнической группе. Мероприятия, включенные в ИПРА инвалида, проводятся бесплатно, а их перечень утвержден распоряжением Правительства РФ от 30.12.2005 г. № 2347р и включает в себя следующие виды: -восстановительную терапию (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности); -реконструктивную хирургию (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности); -санаторно-курортное лечение, предоставляемое при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг; -протезирование и ортезирование, предоставление слуховых аппаратов; -обеспечение профессиональной ориентации инвалидов (профессиональное обучение, переобучение, повышение квалификации). ИПРА является обязательной для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности и лежит в основе комплексной реабилитации инвалидов, отражает стратегию реабилитации на весь период до следующего освидетельствования. ps201904.4elibrary00056.jpg ИПРА определяет реабилитационный маршрут инвалида, виды, формы и объемы реабилитационных мероприятий, устанавливает сроки проведения, конкретных исполнителей и критерии эффективности. (см. рисунок). Разработка ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) осуществляется специалистами бюро МСЭ с учетом рекомендуемых мероприятий по медицинской реабилитации или абилитации, указанных в направлении на МСЭ, выданном организацией, оказывающей медицинскую помощь гражданам. Работники бюро МСЭ могут привлекать к составлению ИПРА других специалистов (врачей, социальных работников, психологов), при этом четких правил не существует. Приказом Минтруда России от 13.06.2017 г. № 486 н «Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм» утвержден новый порядок разработки и реализации ИПРА инвалидов. В различных диссертационных работах, монографиях, научных статьях рекомендуется применять следующие виды оценки ИПРА: оценивать в баллах параметры ограничений основных категорий жизнедеятельности и основные виды нарушений функций организма до и после проведения реабилитационных мероприятий, проводить анкетирование, оценивать качество реабилитационных услуг, оценивать деятельность учреждений, оказывающие реабилитационные услуги. Оценка результатов мероприятий ИПРА инвалида по «функциональным классам» представляется наиболее удобной [10]. Функциональный класс (ФК) отражает состояние функции параметра. ФК удобно оценивать по 5-балльной шкале, принятой за 100%. ФК=0 характеризует начальное состояние параметра, ФК=1 - легкое его нарушение (до 25%), ФК=2 - умеренное (от 26 до 50%), ФК=3 - значительное (от 51 до 75%), ФК=4 - резко выраженное или полное нарушение данного параметра (от 76 до 100%). Преимуществами ФК являются универсальность этого понятия, возможность цифрового выражения и краткость, что более удобно, чем словесное ранжирование степени нарушения: достигнутый уровень реабилитации (оценка ФК передвижения, самообслуживания, ориентации, общения, трудоспособности, нервно-психической напряженности), собственно эффект реабилитации в баллах - разность ФК до и после цикла реабилитации. Заключение В Российской Федерации в связи с ратификацией Конвенции «О правах инвалидов» в целом проведена большая работа по приведению законодательства в соответствие с основными ее положениями, к внедрению этого законодательства в практику. Созданы организационные структуры для решения вопросов инвалидов, кадров, профессиональной переподготовки специалистов, участвующих в реализации мероприятий для инвалидов, в рамках программы решаются вопросы создания доступной среды для инвалидов и т. д. Утверждены основные приказы, разработаны инструкции, реализуется государственная программа «Доступная среда» на 2011-2020 гг. Вместе с тем нормативно-правовая база по проведению МСЭ требует доработки и уточнения в части объективизации установления признаков инвалидности. Это сказывается на качестве проведения МСЭ, разработки ИПРА инвалидов и последующей оценки проведенных реабилитационных мероприятий. Не в полном объеме внедрена МКФ в части, касающейся активности инвалида и его участия в общественной жизни. Проведена большая работа по межведомственному взаимодействию в части проведения реабилитационных мероприятий, маршрутизации инвалида, что представлено в приказах, концепции, различных инструкциях. Однако не создана единая информационная система индивидуально по каждому инвалиду. Это создает значительные трудности в своевременном проведении РМ и АМ, маршрутизации инвалида. В связи с этим отсутствует целостная система мониторинга за эффективностью выполнения реабилитационных мероприятий. Таким образом, недостатки в решении проблем МСЭ, комплексной реабилитации инвалидов носят системный характер. Устранение этих проблем возможно только в результате поэтапного совершенствования системы МСЭ и реабилитации инвалидов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

R. V. Gorenkov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» of Minzdrav of Russia

Email: rogorenkov@mail.ru

A. O. Efimova

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» of Minzdrav of Russia

S. A. Orlov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» of Minzdrav of Russia

Yu. Yu. Rozalieva

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» of Minzdrav of Russia

O. N. Petiukova

The Financial University under the Government of the Russian the Russian Federation

A. S. Kuzyakina

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» of Minzdrav of Russia

References

Statistics