Full Text

Введение Профессиональная деятельность медицинских работников в связи с предъявляемыми ею высокими требованиями, особой ответственностью и эмоциональными нагрузками потенциально содержит в себе опасность тяжелых переживаний и возникновения стресса. Исследования психологической устойчивости человека показали, что длительное воздействие стрессогенных факторов может приводить к таким неблагоприятным последствиям, как снижение работоспособности, появление неудовлетворенности своей деятельностью [1, 2]. Одной из форм таких личностных деформаций является синдром эмоционального выгорания (СЭВ). Этот термин был предложен в 1974 г. американским психологом Х. Дж. Фрейденбергером для описания состояния деморализации, разочарования и крайней усталости у работников психиатрических учреждений. Позднее С. Маslach было дано определение СЭВ как особого состояния, включающего чувство эмоционального истощения, изнеможения, симптомы дегуманизации и деперсонализации, негативное самовосприятие, снижение или утрату профессионализма, сохраняющее актуальность до настоящего времени [3]. Специалисты относят к СЭВ около 100 симптомов, объединенных в пять групп: физические, эмоциональные, поведенческие, социальные, интеллектуальные [4]. В процессе его развития выделяют три стадии (фазы) [5]. Для первой стадии («напряжения») характерны усиливающиеся осознание психотравмирующих факторов профессиональной деятельности, симптомы «неудовлетворенности собой», «загнанности в клетку». Вторая стадия («резистенции») - весьма условно выделяемая стадия, для которой характерны симптомы неадекватного избирательного эмоционального реагирования, эмоционально-нравственной дезориентации, расширения сферы экономии эмоций и редукции профессиональных обязанностей. При третьей стадии («истощения») эмоциональная защита в форме «выгорания» становится неотъемлемым атрибутом личности, характеризуется симптомами эмоционального дефицита, деперсонализации, психосоматических и психовегетативных нарушений [6, 7]. СЭВ наблюдается у представителей многих социально ориентированных профессий [2]. В медицине к стрессогенным относятся такие специальности, как хирургия, анестезиология-реаниматология, психиатрия, онкология, скорая медицинская помощь [7]. Так, по данным, приводимым И. А. Бердяевой и Л. Н. Войт, наиболее часто СЭВ отмечается у врачей-онкологов, терапевтов, хирургов и педиатров [8]. Другие исследователи добавляют к ним психиатров, анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов [9-11]. В то же время исследований по оценке распространенности этого феномена у руководителей здравоохранения недостаточно, и, согласно их результатам, СЭВ у них встречается нечасто. Вместе с тем современные социально-экономические условия предъявляют к менеджерам российского здравоохранения повышенные требования. Они должны обладать знаниями о лечебно-диагностических технологиях, уметь анализировать медицинскую, организационную и психологическую информацию, иметь навыки решения управленческих, экономических, кадровых задач, участвовать в общественных связях внутри коллектива и вне его, в том числе за пределами медицинского сообщества. Наряду с оценкой распространенности СЭВ в разных профессиональных группах медицинских работников исследователями рассматриваются факторы, способствующие его развитию. Среди таковых отмечают возраст, длительность стрессогенной работы, пол [9, 12, 13], отсутствие семьи, внерабочих интересов (хобби), частую сверхурочную работу [4], однако имеются лишь единичные публикации, посвященные анализу сравнительной силы влияния этих факторов риска. Так, И. О. Елькиным и соавт. [4] с помощью метода «Деревья классификации» было проведено исследование, согласно результатом которого они были ранжированы по силе влияния следующим образом: индивидуальная предрасположенность - условия труда - отсутствие семьи - отсутствие внерабочих увлечений - проживание в мегаполисе - длительность стажа работы в стрессогенной профессии. Влияние пола этими авторами установлено не было. Цель настоящего исследования - оценка распространенности СЭВ среди менеджеров здравоохранения и факторов, влияющих на его развитие. Материалы и методы Тестирование для диагностики уровня эмоционального выгорания проводилось по методике, предложенной В. В. Бойко [7]. Было проведено обследование 170 организаторов здравоохранения, каждым из них была заполнена анкета, содержащая 84 утверждения, на которые давался ответ «да» или «нет». Совпадение вариантов ответов с матрицей оценивалось по 10-балльной шкале. Вся анкета разделена на три группы по 28 утверждений, с помощью которых устанавливается стадия эмоционального выгорания. Сформированность каждой стадии определялась по количеству баллов: <36 баллов - стадия не сформировалась, 37-60 баллов - стадия на этапе формирования; ≥61 баллов - стадия сформировалась. Анализ каждой анкеты проводился по следующему алгоритму. Первоначально оценивалось количество баллов по группе утверждений для диагностики третьей стадии (собственно СЭВ). В случае если испытуемый набирал <37 баллов, оценивалась группа утверждений для второй стадии, и при установлении, что она не сформирована, анализировалась та, на основе которой диагностируется первая стадия, При заключении о несформированности ни одной из трех стадий делался вывод об отсутствии у испытуемого каких-либо признаков эмоционального выгорания. О каждом из 170 испытуемых была собрана информация по следующим факторам риска СЭВ: полу, возрасту, руководящей должности, длительности управленческой работы, работе в выходные дни, наличию семьи, наличию внерабочих увлечений (хобби). На первом этапе обработка материалов проводилась с помощью методов вариационной статистики, в ходе которой оценивалась структура исследуемой группы менеджеров здравоохранения по полу, возрасту на момент обследования, должности, стажу руководящей работы. На втором - определялась частота той или иной стадии СЭВ в зависимости от наличия или отсутствия каждого из семи вышеназванных факторов риска. Статистическая значимость выявленных различий устанавливалась по критерию Стьюдента. На третьем этапе для оценки причин развития эмоционального выгорания был выполнен многофакторный анализ. На основании результатов тестирования было выделено две группы менеджеров: без СЭВ и с третьей стадией СЭВ, численностью 52 и 42 человека соответственно. Математическая обработка для оценки влияния указанных выше семи факторов проводилась с помощью алгоритмов на основе детерминистских методов распознавания образов, реализованных в пакете прикладных программ КВАЗАР [14]. В ходе нее последовательно решались следующие задачи: 1. Определение достаточности избранного комплекса факторов для надежного описания различий между наблюдениями выделенных групп испытуемых. 2. Количественная оценка силы влияния (информативности) каждого фактора. 3. Определение характера (направленности) влияния каждого фактора. 4. Оценка на математической модели потенциальной эффективности мер по коррекции факторов риска СЭВ. Для решения первой из вышеназванных задач использовался один из способов дискриминантного анализа - «обучение с учителем», суть которого заключается в следующем. Из всего множества наблюдений была выделена некоторая их часть (15%) для процедуры «экзамена». На основе остальных проводилось «обучение» компьютера, в ходе которого происходила выработка решающих правил, дающих возможность распознавать наблюдения, не участвующие в «обучении», как принадлежащие к одной из исследуемых групп. Критерием качества решающего правила служил процент правильно распознанных с его помощью наблюдений «экзаменующей» выборки: чем ближе результат «экзамена» к 100%, тем надежнее решающее правило. Комплекс показателей, обеспечивающий возможность выработки надежного решающего правила, рассматривался как подсистема факторов, необходимых для формирования СЭВ. Оценка информативности каждого признака, величина которой интерпретировалась как сила влияния факторов на формирование СЭВ, проводилась методом, основанным на определении расстояний между средними значениями признаков выделенных групп. Для определения характера, т. е. направленности, влияния каждого фактора использовалась методика вычисления частот встречаемости значений признаков в вышеназванных группах. На заключительном этапе обработки данных с помощью полученных решающих правил (многофакторных математических моделей) оценивалась результативность сценариев по коррекции «управляемых» факторов риска. Результаты исследования Исследуемая группа менеджеров здравоохранения включала 129 (75,9%) женщин и 41 (24,1%) мужчину. Возраст на момент обследования у 24 (14,1%) человек был до 40 лет, у 54 (31,8%) - 40-49 лет, у 92 (54,1%) - 50 лет и старше. По занимаемой руководящей должности 61 человек (35,9%) относился к заведующим отделениями, 49 (28,8%) - к заведующим поликлиникой, 60 (35,3%) - к главным врачам и их заместителям. По стажу руководящей работы структура была следующей: до 5 лет - 36 (21,2%) менеджеров, 5-10 лет - 63 (37%), свыше 10 лет - 71 (41,8%). В результате исследования у 118 (69,4%) человек отмечены разные стадии эмоционального выгорания, в том числе у 42 (24,7%) диагностирован сформировавшийся СЭВ. При сравнении этих данных с приведенными И. А. Бердяевой и Л. Н. Войт [8] можно констатировать, что по уровню распространенности этого синдрома организаторы здравоохранения сопоставимы с терапевтами и хирургами, но уступают психиатрам и онкологам. ps201904.4elibrary00041.jpg Сформированный СЭВ был выявлен с одинаковой частотой среди мужчин и женщин - у 24,4 и 24,8% соответственно. Этот результат совпадает с данными, приводимыми некоторыми другими исследователями [4]. Наряду с этим обращает на себя внимание более высокая частота встречаемости I-II стадий эмоционального выгорания у женщин (48,1% против 34,1%), однако эти различия были статистически незначимы (табл. 1). Согласно результатам анализа установлена прямая зависимость развития СЭВ от возраста менеджеров здравоохранения. Как видно из данных табл. 1, в группе до 40 лет распространенность синдрома составляла 12,5%, в группе 40-49 лет - 18,5%, а старше 50 лет - 31,5%, при этом различия между крайними группами были статистически значимы. Аналогичная зависимость установлена и от длительности стажа управленческой работы: доля менеджеров с диагностированным СЭВ составила в группе до 5 лет 8,3%, тогда как среди тех, кто относился к группам 5-10 лет и >10 лет - 27 и 31% соответственно, что статистически значимо больше. Различия в распространенности эмоционального выгорания выявлены и между представителями разных управленческих должностей: среди менеджеров среднего звена (зав. отделениями) синдром был диагностирован у 16,4%, среди зав. поликлиниками - у 28,6%, а среди главных врачей и их заместителей - у 30%. Однако они были статистически незначимы. Вместе с тем отсутствие каких-либо проявлений СЭВ также наиболее часто (43,3%) встречалось в группе менеджеров высшего звена (главные врачи и заместители), а наименее часто (21,3%) - среди зав. отделениями. Неблагоприятное влияние на развитие СЭВ оказывают такие факторы, как работа в выходные дни и отсутствие увлечений помимо профессиональной деятельности. Из приведенных в табл. 1 данных видно, что он обнаруживается почти вдвое чаще в группе менеджеров, часто работающих в дни, предназначенные для отдыха (33,3% против 17,9%), и в 4,4 раза чаще у тех, кто не имеет хобби (47% против 10,6%). Среди менеджеров, имеющих семью, рассматриваемый синдром был выявлен у 25,8% обследованных, из числа бессемейных - у 15,8%, однако эти отличия были статистически незначимыми. Для более глубокого анализа материала были использованы методы, основанные на принципах системного подхода. В ходе математической обработки с помощью алгоритмов распознавания образов были получены решающие правила, обеспечивающие 100% правильных ответов на процедуре «экзамена». Эти результаты достигались при использовании подсистемы из пяти наиболее информативных признаков, в связи с чем можно было сделать заключение, что исходный комплекс включал в себя основные факторы риска развития СЭВ у менеджеров здравоохранения. ps201904.4elibrary00043.jpg Информативность каждого фактора, величина которой интерпретировалась как сила их влияния, приведена в табл. 2. Первое ранговое место занимает показатель, характеризующий наличие внерабочих увлечений (хобби). Далее в порядке убывания информативности факторы расположились следующим образом: длительность стажа управленческой работы, сверхурочная работа, возраст, пол, руководящая должность, наличие семьи. На третьей стадии математической обработки проводилась оценка характера влияния каждого фактора. Установлено, что риск возникновения СЭВ у менеджеров здравоохранения имеет обратную зависимость от наличия внерабочих увлечений: соотношение частоты встречаемости управленцев с СЭВ и без такового в группе имеющих хобби составила 0,32, а в альтернативной группе - 4,3 (см. рисунок, а). Вероятность развития СЭВ прямо зависела от стажа руководящей работы и возраста, была выше у часто работающих сверхурочно (см. рисунок, б), а также у женщин. Из трех групп должностей - зав. отделениями, зав. поликлиниками, главные врачи и их заместители - наибольший риск был отмечен у зав. поликлиниками, что логично, учитывая высокую стрессогенность этой работы. Распределение менеджеров здравоохранения с развившимся СЭВ и без такового в зависимости от: а - наличия внерабочих увлечений (хобби), б - от частой сверхурочной работы. Полученные на первой стадии обработки материала решающие правила представляют собой многофакторные математические модели. С их помощью была дана оценка потенциальной эффективности некоторых управленческих сценариев. Согласно полученным результатам, отказ от сверхурочной работы может привести к сокращению группы с диагностированным СЭВ на 24%, а более широкое распространение внерабочих увлечений (спорт, рыбная ловля, туризм, садоводство и др.) может обеспечить ее на 40%. Выводы 1. В обследованной группе у 24,7% менеджеров здравоохранения установлен сформированный СЭВ, еще у 44,7% - в начальных (I-II) его стадиях. 2. Определен комплекс основных факторов, ответственных за развитие СЭВ у врачей этой специальности. По силе влияния они ранжированы следующим образом: наличие внерабочих увлечений (хобби), длительность управленческой работы, сверхурочная работа, возраст, пол, руководящая должность, наличие семьи. 3. С помощью математического моделирования установлена потенциальная эффективность коррекции «управляемых» факторов риска: отказ от сверхурочной работы и распространение внеслужебных увлечений могут обеспечить снижение частоты развития СЭВ у менеджеров здравоохранения на 24 и 40% соответственно. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S. A. Nikiforov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» of Minzdrav of Russia

A. M. Allenov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» of Minzdrav of Russia

Email: allenovandrey@ya.ru

V. L. Gromova

The Ural Theoretical and Practical Center of Medical Social and Economic Problems of Health Care

R. V. Gorenkov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» of Minzdrav of Russia

References

Statistics