Full Text

По оценкам специалистов, несмотря на снижение заболеваемости до 5%, бесплодием страдает около 50 млн супружеских пар в мире [1, 2]. Развитие и внедрение в России вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) сделало возможной реализацию репродуктивной функции при формах бесплодия, ранее считавшимися бесперспективными для лечения [3], а увеличение финансовых затрат за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и бюджетов различных уровней на проведение процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) позволило повысить их доступность [4, 5]. При анализе эффективности работы клиник успешно используются клинические и лабораторные показатели [6-10], однако для оценки эффективности организации медицинской помощи при бесплодии с использованием ВРТ на территориальном уровне также необходимо определить критерии, обеспечивающие возможность проведения сравнительного анализа во временном и пространственном аспектах. Материалы и методы С целью оценки частоты использования программ ВРТ и их эффективности проведен анализ информации, предоставленной органами управления здравоохраненем 16 субъектов Центрального федерального округа Российской Федерации (ЦФО РФ), за исключением г. Москвы и Московской области, в том числе отчетных форм федерального статистического наблюдения (ФСН) № 30, № 62 за 2016 г., вкладышей форм ФСН № 32 за 2012-2016 гг. Статистическая обработка материала включала вычисление интенсивных и экстенсивных показателей, коэффициента ранговой корреляции Спирмена с использованием пакета программ Microsoft для персонального компьютера. Результаты исследования Следует отметить, что в формах ФСН используется аббревиатура ЭКО, объединяющая наиболее часто применяемые ВРТ. Сведения о количестве применения процедур ВРТ в медицинской организации, их эффективности отражаются в таблице 4806 формы ФСН № 30 «Сведения о медицинской организации». Информация о процедурах ЭКО, оплаченных за счет средств территориального фонда ОМС, содержится в форме ФСН № 14-МЕД (ОМС) «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС». С целью обеспечения возможности анализа ситуации по оказанию медицинской помощи при бесплодии с применением ВРТ данные о количестве процедур ЭКО, проведенных жительницам региона в рамках базовой программы ОМС, и их исходах аккумулируются в профильных отделах региональных органов управления здравоохранением 29. Таким образом, из форм ФСН можно получить информацию о количестве процедур ВРТ, оплаченных из средств ОМС, об эффективности всех процедур, выполненных в медицинских организациях субъекта РФ, однако в них отсутствует официальная информация о количестве процедур, оплаченных из бюджетных средств, личных средств пациентов и средств добровольного медицинского страхования (ДМС). Информация о количестве родов в результате применения ЭКО содержится во вкладыше к форме ФСН № 32 «Сведения о регионализации акушерской и перинатальной помощи в родильных домах (отделениях) и перинатальных центрах». Для оценки эффективности организации медицинской помощи при бесплодии с применением ВРТ на территориальном уровне можно предложить несколько индикаторов: -частота применения ВРТ в регионе (число процедур ВРТ в расчете на 100 тыс. женщин в возрасте 15-44 лет) позволяет оценить доступность ВРТ в регионе по сравнению с территориальным показателем; -частота ВРТ-беременностей (как удельный вес процедур ВРТ, завершившихся клинической беременностью, подтвержденной при ультрасонографическом исследовании) [11] позволяет оценить эффективность процедуры ВРТ, пороговое значение 30%; -региональная стоимость ВРТ-беременности (как соотношение затрат на проведение процедур ВРТ к числу ВРТ-беременностей) позволяет оценить стоимость достижения беременности в результате применения процедуры ВРТ по сравнению с территориальным показателем; -показатель концентрации ВРТ-родов (удельный вес ВРТ-родов в учреждениях родовспоможения максимального риска: 75-100% - высокий уровень концентрации, 50-75% - средний, ниже 50% - низкий), позволяющий оценить регионализацию перинатальной помощи при ВРТ-родах. Согласно данным, представленным органами управления здравоохранением субъектов ЦФО РФ, в 2016 г. в округе выполнены 6232 процедуры ВРТ за счет средств ОМС, две - за счет средств федерального бюджета, 14 - за счет бюджетных средств (Брянская область). Сведения о проведении процедур ВРТ за счет личных средств пациентов и средств ДМС представили департаменты здравоохранения четырех регионов, в которых за счет данного источника финансирования реализовано 696 программ ВРТ: 38,2% от общего числа процедур ВРТ в Белгородской области, 29,4% - в Ивановской области, 15% - в Брянской области, 17,8% - в Воронежской области, 111,4% - в Костромской области и 0,6% - в Тверской области. В связи с тем что число процедур ВРТ, выполненных за счет средств федерального и регионального бюджетов, незначительно, а данные о применении ВРТ, оплаченных за счет личных средств пациентов, средств ДМС, видимо, не отражают реальной ситуации, при расчете показателей целесообразно использовать сведения о количестве процедур, оплаченных из средств ОМС. Частота применения ВРТ в мире колеблется от 237 до 1250 циклов на 100 тыс. женщин в возрасте 15-44 лет ежегодно [3]. Частота применения ВРТ, оплаченных из средств ОМС, в ЦФО РФ составила в 2016 г. 160,8 на 100 тыс. женщин в возрасте 15-44 лет, 76,9 в Белгородской области, 350,2 в Тверской области, разница в значении показателей составила 4,6 раза (рис. 1). Результатом применения ВРТ явились 1966 случаев ВРТ-беременностей, эффективность ВРТ составила в целом по округу 31,5% (табл. 1). Рекомендованный Минздравом России 30% уровень завершения процедуры ЭКО наступлением беременности в 2016 г. был достигнут в 12 из 16 субъектов ЦФО РФ, в четырех регионах он был ниже порогового значения показателя (20,2% в Смоленской, 24,6% в Рязанской, 26,7% в Брянской и 29,3% в Тульской областях). Наиболее высокой была частота наступления беременности после применения ВРТ у жительниц Ивановской (40,9%), Курской (40,8%), Ярославской (37,3%), Белгородской (36,2%) областей. Анализ эффективности применения ВРТ позволяет оценить величину затрат в расчете на одну клиническую беременность в субъекте РФ, которые составили в целом по округу 366,8 тыс. руб. Они превышали окружное значение в Брянской (568,5 тыс. руб.), Смоленской (529,5 тыс. руб.), Рязанской (474,1 тыс. руб.), Воронежской (399,2 тыс. руб.), Курской (387,2 тыс. руб.), Тульской (386,5 тыс. руб.) Тамбовской (367 тыс. руб.) областях, были ниже такового в Ивановской (198,3 тыс. руб.), Владимирской (286,7 тыс. руб.), Белгородской (295,0 тыс. руб.), Ярославской (296,5 тыс. руб.), Костромской (341,3 тыс. руб.), Калужской (345,9 тыс. руб.), Тверской (349,8 тыс. руб.), Липецкой (356,3 тыс. руб.), Орловской (360,4 тыс. руб.) областях. ps201904.4elibrary00035.jpg В большинстве случаев женщины с ВРТ-беременностью имеют высокую степень риска перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, поэтому они направляются на родоразрешение в родильные отделения высокой степени риска 30. В 2016 г. в целом по ЦФО РФ в учреждениях родовспоможения третьего уровня было родоразрешено 55,7% женщин с ВРТ-беременностью (табл. 2). Среди регионов, располагающих перинатальными центрами, максимальная концентрация беременных в результате применения ВРТ женщин в них была достигнута в Орловской (96,8%), Тульской (84,6%) областях, минимальная имела место во Владимирской области (30,9%). В регионах, не располагающих учреждениями родовспоможения третьего уровня (Брянская, Костромская, Тамбовская области), все женщины с ВРТ-беременностью были родоразрешены в учреждениях второй (максимальной) степени риска. Несмотря на возрастающую мобильность населения, в сфере охраны здоровья установлена прямая сильная связь между количеством ВРТ-процедур и количеством ВРТ-родов (r=0,74; p<0,01), количеством УЗИ-беременностей и ВРТ-родов в регионе (r=0,71; p<0<01). В 2016 г. в округе произошло 2132 родов после применения ВРТ, их вклад в общее число родов составил 1,02% и был наиболее высоким (1,93%) в Ивановской области, а минимальным (0,41%) - в Костромской области (табл. 3). ps201904.4elibrary00037.jpg В целом по ЦФО РФ доля родов в результате применения ВРТ в 2012-2016 гг. увеличилась с 0,6 до 1,02%, темп прироста составил 70%, в том числе в Калужской области - 426,3%; во Владимирской - 240%, в Ярославской - 196%. Снижение удельного веса ВРТ-родов имело место в Белгородской, Орловской, Тамбовской областях. На протяжении 5 лет на низком уровне в округе сохраняется число родов после применения ВРТ в учреждениях родовспоможения Костромской области, поскольку из-за отсутствия родильных отделений высокой степени риска женщины направляются в другие регионы, преимущественно в Ивановскую и Ярославскую области. С учетом предложенных индикаторов можно выделить регионы с разным уровнем эффективности организации медицинской помощи при бесплодии с применением ВРТ: - ps201904.4elibrary00039.jpg достаточный уровень эффективности: частота применения ВРТ в субъекте РФ выше окружной, высокая частота ВРТ-беременностей, их низкая стоимость, высокий/средний уровень концентрации ВРТ-родов - Ивановская, Тверская, Ярославская области; -недостаточный уровень эффективности (один или несколько показателей ниже окружного значения): Белгородская, Воронежская, Костромская, Курская, Липецкая, Орловская, Тамбовская области (низкий уровень частоты применения ВРТ), Брянская, Рязанская, Смоленская, Тульская области (низкий уровень эффективности ВРТ / высокая стоимость), низкий уровень концентрации ВРТ-родов (Владимирская, Калужская области). Заключение Активность субъектов ЦФО РФ в применении ВРТ при оказании медицинской помощи при бесплодии различается в 2 раза, эффективность ВРТ, оцениваемая по частоте наступления клинической беременности, - в 2,6 раза, доля ВРТ-родов - в 4,7 раза. Предлагаемые индикаторы эффективности организации медицинской помощи при бесплодии с применением ВРТ позволяют определить территории, нуждающиеся в проведении аудита (как с целью изучения опыта, так и для разработки предложений по оптимизации данного направления работы акушерско-гинекологической службы). Условиями обеспечения полноты информации являются: дополнение формы ФСН № 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению» (разделы II, IV, VII) сведениями об оказании медицинской помощи по программе ЭКО, учет органами управления здравоохранения субъекта РФ процедур ВРТ, выполненных в коммерческих медицинских организациях. Для сравнительной оценки качества медицинской помощи при бесплодии с применением ВРТ в медицинских организациях целесообразно использование национального регистра, позволяющего осуществлять мониторинг подготовки и проведения ВРТ, их исходов [11]. Для оценки эффективности организации медицинской помощи при бесплодии с применением ВРТ на территориальном уровне необходимо вести мониторинг эффективности ВРТ, основанный на максимальном учете всех процедур ВРТ в регионе, всех ВРТ-беременностей, их исходов. Важной составной частью мониторинга является сбор информации о состоянии здоровья детей при рождении и его проспективная оценка. Контролировать ведение мониторинга эффективности ВРТ должны территориальные органы управления здравоохранением с целью принятия мер управляющего воздействия. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. I. Malyshkina

The Federal State Budget Institution «The V. N. Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood»

O. N. Pesikin

The Federal State Budget Institution «The V. N. Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood»

M. V. Kuligina

The Federal State Budget Institution «The V. N. Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood»

Email: kuliginamv@mail.ru

References

Statistics