Full Text

Медицинская помощь, еще вчера считавшаяся социальным благом, перешла в разряд услуг. Произошло это в преддверие присоединения России к Всемирной торговой организации (ВТО), один из документов которой - Генеральное соглашение по торговле услугами (ГАТС) - относит здравоохранение к сервису. Тем самым сделан шаг в сторону «сервисного государства», в котором, согласно неолиберальной парадигме, государственные полномочия должны быть максимально сокращены и переданы коммерческому сектору [1]. ГАТС требует от государств постоянной и необратимой либерализации социальных отраслей [2]. Бюджетное финансирование трактуется ГАТС как нарушение принципа равенства условий работы для национальных и иностранных компаний, государства сворачивают их поддержку. Страны обязаны информировать ВТО о готовящихся законах, и Суд ВТО может потребовать отмены правовых актов, если сочтет их «более обременительными, чем необходимо». Доводы государств о гарантировании доступности социальных благ предписано игнорировать [3]. Материалы и методы В статье представлен основанный на зарубежных источниках анализ истории неолиберальных реформ в Великобритании и последствий привнесения в работу медицинских организаций методов управления, характерных для бизнеса. В части описания аналогичных реформ в России представлен анализ данных экспертного опроса. Глубинные структурированные интервью экспертов в области организации и управления затрагивали условия работы медицинских организаций (МО): их финансовое, материально-техническое и кадровое обеспечение, регулирование процесса оказания медицинской помощи, ситуацию на рынке медицинских услуг, взаимодействие МО и страховых компаний, взаимоотношения МО и пациентов, взаимоотношения МО и их учредителей и критерии оценки их работы, оценку системы подготовки управленческих кадров для здравоохранения. Результаты исследования Впервые дискуссия по вопросу о применимости рыночных условий к медицинской отрасли широко развернулась в послевоенной Великобритании на фоне создания системы общедоступного здравоохранения. Уже в 1952 г. стало ясно, что высокие расходы бюджета - явление не временное и страна не может позволить себе запланированное экстенсивное развитие социальной сферы. Акцент был сделан на постулате, что помощь должна оказываться только на основе проверки нуждаемости, хотя это шло вразрез с принципами, заложенными В. Бевериджем [4]. На это приводилось возражение о том, что сохранение жизни пациентам - доказательство успеха, который должен быть оплачен [5]. Бесплатное здравоохранение подвергалось атакам сторонников свободного рынка и с другой стороны: если в отношения врача и пациента вторгается государство, то нарушается «суверенитет потребителя», гарантировать который может лишь закон спроса и предложения с оплатой услуги в месте ее получения. Контраргумент заключается в том, что с учетом сложности современной медицины пациенту приходится доверять врачам, «но можно ли доверять врачу на свободном рынке, где над отношениями врач - пациент довлеют финансовые соображения?» [6]. Несмотря на очевидность конфликта интересов, в 1967 г., после девальвации английского фунта, дебаты на тему «универсализм или селективность» возобновились. Однако большинство было готово принять определенную степень селективности, а «нефтяной шок» 1974 г. вынудил лейбористов несколько сократить социальные расходы. Кризис заставил британское общество обратить свой взор на «новых правых» с идеями ограничения полномочий государства и поощрения бизнеса. В докладе правительства М. Тэтчер (1979) утверждалось, что именно государственные расходы - корень проблем британской экономики, хотя Великобритания и США и до кризиса тратили на социальное обеспечение меньше других стран Организации экономического сотрудничества и развития [7]. Основные изменения - резкое сокращение расходов, привлечение частного бизнеса и привнесение характерных для него принципов управления в здравоохранение, разрушение крупных организаций социальной сферы - были произведены после выборов 1987 г. на фоне экономического роста. Изменение подходов к управлению МО поставило вопрос, актуальный и для России: кем должен быть руководитель МО - клиницистом или менеджером? Основная проблема - в принципиальной разнице осознаваемых миссий и задач. Менеджеры смотрят с совершенно другого ракурса: для них важны лишь цифры и целевые показатели, что сказывается на закупках медоборудования, планировании операций и т. д. С другой стороны, врачи должны иметь больше возможностей влиять на различные аспекты управления МО, требуется усилить влияние на менеджеров и самих пациентов. До 1980-х годов решающую роль и в принятии решений о распределении ресурсов, и в контроле над повседневной деятельностью МО играли врачи. Однако в начале 1980-х годов была внедрена новая концепция управления. Имевший место триумвират (врач, медсестра, администратор) заменялся одним менеджером, наделенным правом принятия как оперативных, так и стратегических решений (явная параллель с коммерческими организациями). И хотя ключевым терапевтическим фактором является партнерство пациента и врача, из-за изменения ролей и «организационного веса» центральным стало взаимодействие врачей и менеджеров. Но именно здесь возникает напряжение: врачи исповедуют индивидуальный подход («лечат не болезнь, а больного») и предлагают оказывать пациентам максимально возможную медицинскую помощь, а менеджеры исходят из «больших чисел» и фокусируются на эффективном использовании ресурсов для медицинского обслуживания всего местного населения. Налицо столкновение ценностных установок и организационных культур. Негативные последствия менеджерского подхода к управлению МО приводят к выводу о необходимости «управленческой революции», возвращающей врачам руководство, в том числе над не сведущими в медицине менеджерами, с тем чтобы врачи и менеджеры могли реализовывать разные, но взаимодополняющие роли, важные для предоставления пациентам высококачественной медицинской помощи [8]. Предлагается признать центральную роль клиницистов в вопросах доставки медицинской помощи, а менеджеров - в работе организационных структур [8]. Изменения в организации медицинской деятельности актуализировали тему пациентоориентированной медицины. Доминирование коммерческого подхода приводит к концентрации внимания отрасли на производительности, эффективности, регламентах и к принуждению врачей к обслуживанию большего количества пациентов. Разрыв между такими требованиями и ценностями, а также перегрузки приводят к стрессам и ускоренному профессиональному выгоранию врачей. В итоге разрушение традиционных отношений между врачевателем и страждущим снижает качество медицинской помощи. Исходя из центральной роли организационных факторов, было установлено, что чрезмерная концентрация внимания руководства МО на производительности труда врачей, достигаемой за счет сокращения времени общения с пациентами, а в итоге - за счет отказа в праве следовать выработанным навыкам и ценностным установкам, приводит к тому, что между врачами и менеджерами возникает барьер. Необходимость в адекватном времени для контактов с пациентами, ведения учета, получения консультаций специалистов, работы с младшим медперсоналом, перерыва на еду и паузу в общении с пациентами явно противоречат неукомплектованность штатами и необоснованность «оптимизации». Другими факторами, возводящими барьер между врачами и менеджментом, являются бюрократическое давление (слишком много обязанностей, отсутствие поддержки от обособленных от медперсонала администраторов) и невосприимчивость менеджмента к ситуации, в которой оказываются врачи («неуважение и непонимание профессиональных стрессов»). Хороший менеджер стремится защитить персонал от нереалистичных требований к производительности труда и настаивает на предоставлении адекватного времени для общения с пациентами, общается с врачами («ходячий разговор»), уважает и ценит их стремление осуществлять уход за больными в гуманистическом ключе. В условиях не удовлетворяющего врачей статус-кво от руководителей МО требуется больше, нежели просто поддержание спокойствия. Если что-то в организационной культуре приводит к дисфункциям, именно руководство как важнейший элемент ее создания, поддержания и изменения должно преодолевать такую культуру и ускорять эволюцию организации в направлении нормы, принуждая персонал к культурным изменениям [9]. Описанный выше конфликт интересов обнаруживает себя и в России. Даже в «тучные» 2000-е годы государство расходовало на здравоохранение в разы меньше, чем развитые страны Запада и даже имеющие сопоставимый объем ВВП на душу населения страны Восточной Европы [10]. В результате ни нормативы финансирования, ни тарифы на медицинские услуги не соответствуют реальным потребностям МО [11]. Переход на страховую модель не решил проблему нехватки финансирования, а усугубил ситуацию, отвлекая средства на содержание страховых компаний и бесчисленные финансовые транзакции. В то же время легализовано и путем намеренного недофинансирования стимулируется предоставление платных услуг, поскольку отсутствует четкое разделение на бесплатную и платную помощь, поскольку платно можно оказывать и услуги, включенные в ОМС [12]. Это создает конфликт интересов на базе бездушного товарно-денежного отношения к пациентам в государственных (муниципальных) МО) [13]. Нехватка бюджетных средств и финансовый характер оценки работы руководства МО приводят к припискам и фальсификациям, массовой гипер- или гиподиагностике заболеваний в зависимости от того, какие средства выделяются на их лечение. Подходы к финансированию МО нацеливают на пресловутый «вал», что явно противоречит задаче профилактики заболеваний. У призванных контролировать качество медицинских услуг страховых компаний также налицо конфликт интересов, поскольку их прибыль формируется за счет экономии на компенсации понесенных МО затрат и штрафов. Не работает и фактор конкуренции; поскольку «ФАС по сути начинает сравнивать государственные услуги и прачечную. А если “оптимизировать” бюджетную сферу, произойдет взрывной рост рыночного сектора». При этом коммерческие МО выигрывают у государственных за счет сервиса, но не качества лечения. Относительно вопроса, кем должен быть руководитель МО - менеджером или клиницистом, - мнения экспертов разошлись. Врачи чаще указывали на важность базового медицинского образования (врача можно научить экономике, но ни один менеджер не оценит правильно работу врача), хотя и признавали, что здесь нет однозначного ответа (часть культуры управленца - в знании отрасли, которой управляешь. Но он не обязан иметь медицинское образование). Оптимальный вариант - наличие медицинского образования и второго серьезного образования по организации здравоохранения [14]. Обсуждение Следуя неолиберальным рецептам, российское здравоохранение идет по пути радикальной коммерциализации государственных (муниципальных) МО и их включения в конкурентную борьбу за потребителя медицинских услуг. Анализ ситуации в странах, вставших на этот путь несколько десятилетий назад, говорит о том, что наличие коммерческого интереса, порожден он имманентным для бизнеса желанием максимизации прибыли или требованиями учредителя увеличить объем предоставляемых платных услуг, порождает у врачей и МО трудноразрешимый конфликт интересов. При этом потерпевшей стороной оказывается пациент, который либо отсекается от медицинской помощи (если нет средств на ее оплату), либо платит за далеко не всегда нужные ему медицинские услуги. Страдают и врачи, поскольку погоня руководства МО за экономической эффективностью и производительностью труда без учета специфики профессии врачевателя приводит к перегрузкам, стрессам и раннему профессиональному выгоранию. Следует учитывать зарубежный опыт, связанный с привнесением в здравоохранение принципов управления из бизнеса с передачей единоличного руководства МО чистым менеджерам. Общепризнанным фактом является возникающее между административным аппаратом и врачами управленческое напряжение, связанное с принципиальной разницей миссий и установок, решаемых задач и организационных культур. Если для врачей характерна ориентация на конкретных пациентов и стремление оказать им максимально возможную помощь, то менеджерам свойственно ориентироваться на параметры установленного бюджета и имеющие формальный характер показатели деятельности организации в целом. Ситуация противостояния между врачами и менеджерами, порождающая у врачей неудовлетворенность работой и выгорание, усугубляется. Специалисты ведут речь о необходимости «управленческой революции», направленной на возвращение врачам управленческих функций и подчинение им менеджеров, а функционеры той же британской национальной системы здравоохранения призывают преодолеть возникшую между ними пропасть через взаимное признание равного значения и исключительной важности как управленцев, так и врачей. Заключение Описанная нашими экспертами ситуация говорит о том, что в России действует целая система экономических, организационных и правовых факторов, провоцирующих у руководства МО и их персонала конфликт интересов. При этом нет сдерживающих механизмов (защищающего пациентов законодательства, независимой судебной системы, не подверженных коррупции контрольно-надзорных органов), которые в той или иной степени действуют в тех странах, чьи подходы к организации здравоохранения Россия ускоренно перенимает. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O. A. Aleksandrova

The Federal State Budget Institution of Science «The Institute of Social Economic Problems of Population» of the Russian Academy of Sciences; The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The Financial University under the Government of the Russian Federation»

Email: a762rab@mail.ru

O. A. Komolova

The State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The Moscow Municipal University of Management of the Moscow government»

References

Statistics