Full Text

Курение представляет собой острую медико-социальную проблему из-за пандемического характера распространения и частого возникновения нежелательных последствий: хронических неинфекционных болезней, патологических изменений практически всех функциональных систем и органов, нарушений психического здоровья и даже преждевременной смерти во всем мире. У курящих мужчин и женщин выявляются нарушения со стороны респираторной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, репродуктивной, центральной и вегетативной нервной систем. Возникающие вследствие курения болезни и патологические состояния выделяют в отдельную группу болезней курящего человека, или smoking-related diseases. Исследования в области табачной зависимости не ограничиваются медико-социальной и психологической направленностью. Актуальной на сегодняшний день является оценка экономического бремени, связанного с болезнями курящего человека. Исследования Всемирного банка указывают на то, что 6-15% от всех затрат на медицинскую помощь были обусловлены табачной зависимостью [1]. Оценка экономического ущерба, связанного с табакокурением, является необходимым условием для научного обоснования разработки программ профилактики табачной зависимости и определения объема инвестиционных затрат на их реализацию. Целью исследования было дать сравнительную оценку прямому экономическому бремени от заболеваний, связанных с курением, в 2009 и 2016 гг. В задачи данного исследования входило: 1. Проанализировать распространенность табакокурения среди населения в зависимости от половозрастных особенностей и принадлежности к социальным группам, учитывая особенности табачного рынка в России. 2. Проанализировать заболеваемость болезнями, ассоциированными с курением. 3. Провести анализ обращаемости за медицинской помощью пациентов с заболеваниями, ассоциированными с табачной зависимостью. 4. Дать оценку прямому экономическому бремени от заболеваний, связанных с курением. Материалы и методы Объектом исследования стали лица с табачной зависимостью, предметом исследования - экономические затраты, связанные с табакокурением. Для оценки прямых экономических затрат, связанных с табакокурением, применялись методы математического моделирования, эпидемиологического и медико-статистического анализа. Для анализа распространенности табакокурения были использованы данные эпидемиологических исследований: глобального опроса населения России о потреблении табака (GATS), социологических опросов Центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ) и Центра мониторинга вредных привычек среди детей и подростков Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава России (Центр мониторинга ВПДП), статистические данные Росстата и данные о потребительском спросе на табачную продукцию Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ и Росстата. Для анализа заболеваемости болезнями, ассоциированными с курением, были использованы данные сборников статистических материалов за 2009 и 2016 гг., формы статистической отчетности № 7 и № 12. Согласно накопленному отечественному и зарубежному опыту, анализ заболеваемости проводился в отношении групп болезней, связь развития которых с курением не вызывает сомнения: болезней системы кровообращения, включая инфаркт миокарда, инсульт и ишемическую болезнь сердца, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), злокачественные новообразования, не включая рак трахеи, бронхов, легкого. В связи с тем что ассоциированные с курением заболевания развиваются спустя несколько лет после начала курения, анализ заболеваемости проводился в отношении взрослого населения старше 18 лет. При расчете показателей заболеваемости, связанной с курением, использовался общепринятый показатель относительного риска болезней среди курящих в сравнении с некурящими лицами (RR). Показатель RR для злокачественных новообразований, не включая рак трахеи, бронхов и легкого, составил 2,0, для рака трахеи, бронхов и легкого - 25,0, для болезней системы кровообращения - 1,6, для ишемической болезни легких - 2,0, для инсульта - 2,0, для хронической обструктивной болезни легких - 10,0 [2], для инфаркта миокарда - 2,95 [3]. Далее был рассчитан показатель популяционного риска курения RAR = p0 + p1 × RR - 1/p0 + p1×RR, где p0 - доля некурящих лиц, p1 - доля курящих на данный момент лиц. При анализе числа обращений пациентов с заболеваниями, связанными с табакокурением, были использованы данные из формы статистической отчетности № 14 за 2009 и 2016 гг. [4-6]. Расчет числа обращений, ассоциированных с табакокурением, проводился также с использованием показателей относительного риска RR и популяционного риска курения RAR. Ряд исследований, проводившихся в России, включали также и анализ расходов при оказании амбулаторной помощи. Однако статистической информации о числе обращений за амбулаторной помощью по отдельным нозологическим группам заболеваний нет, поэтому нами был исключен данный вид расчета. Авторы же данных исследований предлагали рассчитывать эти показатели, поделив количество всех амбулаторных посещений на одно амбулаторное обращение по поводу соответствующего заболевания. Однако, по нашему мнению, применение данной методики нецелесообразно в связи с особенностями предоставления статистических данных об амбулаторных обращениях. Только при одном случае обращения за амбулаторной помощью, учитывая соответствующую патологию, может быть выставлено одновременно несколько диагнозов. Информация о количестве вызовов скорой медицинской помощи (СМП) лицами с ассоциированными с табакокурением болезнями представлена не полностью, а только в отношении лиц, которые были госпитализированы в стационар бригадами СМП, исключая информацию о количестве вызовов СМП без последующей госпитализации. Стоит отметить, что в доступных источниках нет достоверной информации о числе обращений за медицинской помощью с раком трахеи, бронхов, легкого. Поэтому показатель был смоделирован путем расчета доли числа случаев рака трахеи, бронхов, легкого в структуре первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО; общее количество госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи - СМП - с последующей госпитализацией по поводу ЗНО поделили на долю числа случаев рака трахеи, бронхов, легкого в структуре первичной заболеваемости ЗНО), что в 2009 г. составило 8,9 всех случаев ЗНО, в 2016 г. - 9,9 всех случаев ЗНО. Таким образом, исследование включало оценку прямых финансовых затрат при оказании стационарной медицинской помощи и вызовах СМП с последующей госпитализацией со ЗНО (без рака трахеи, бронхов, легкого), раком трахеи, бронхов, легкого, болезнями системы кровообращения, с отдельным включением инфаркта миокарда, инсульта и ишемической болезни сердца, ХОБЛ, обусловленных курением, в отношении взрослых пациентов 18 лет и старше в 2009 и 2016 гг. Выбор материала для проведения исследования был связан с особенностями статистического учета заболеваемости и доступностью эпидемиологических исследований по табакокурению, которые проводились за последнее время в России (в 2009 и 2016 гг.), с нормативами финансового обеспечения по «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2009 и 2016 гг.» (далее - Программа). При расчете ассоциированных с курением прямых материальных затрат применялись средние нормативы стоимости оказания медицинских услуг в условиях стационара и одного вызова СМП, согласно базовой программе ОМС, из расчета на одно застрахованное лицо в рамках Программы. Исходя из средних нормативов затрат на единицу объема специализированной помощи, стоимость одного случая госпитализации в 2009 г. составляла 1167 руб., в 2016 г. - 22 815,3 руб., одного вызова СМП - 1710,1 руб. в 2009 г., 1747,7 руб. в 2016 г. Таким образом, для определения затрат на ассоциированные с курением госпитализации и вызовы СМП показатели госпитализаций и вызовов СМП взрослых пациентов старше 18 лет умножали на единицу финансовых затрат, согласно перечню нозологий. Результаты исследования Затраты на медицинскую помощь пациентам с болезнями курящего человека зависят от эпидемиологической ситуации. В мире наблюдается высокая распространенность курения, о которой свидетельствует ряд показателей. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) регулярно проводит мониторинг эпидемии табачной зависимости у населения из различных возрастных и социальных групп. Эпидемиологический анализ табакокурения. Согласно глобальному опросу населения России старше 15 лет о потреблении табака GATS, проводившемуся в 2009 г. (n=11 518) и в 2016 г. (n=11 458), распространенность табакокурения за 9 лет снизилось с 39,1 до 30,5%. Из общего числа у мужчин потребление табака сократилось с 60,2 до 49,8%, у женщин - с 21,7 до 14,5% [7, 8]. Данные ВЦИОМ за 2015-2016 гг. также подтвердили, что треть населения в России употребляли табак. Однако показатели, полученные ВЦИОМ, отличались от показателей GATS, что, вероятнее всего, было связано с разным подходом в методологии опросов. Распространенность курения среди взрослых старше 18 лет, по данным ВЦИОМ, в 2009 г. оценивалась в 41%, а в 2016 г. - в 31% [9]. По нашему мнению, отечественные исследования имеют некоторые преимущества перед зарубежными за счет различия подходов при интерпретации полученных данных и их направленностью на проведение национальной политики в области охраны здоровья. Так, в нашей стране принято считать детьми людей младше 18 лет, отдельно выделяя подростковую группу 15-17 лет. Согласно подходу ВОЗ, возрастом взрослого человека считается 15 лет и старше. Однако проведение отдельных исследований в группе подростков 15-17 лет является чрезвычайно важным, так как инициация потребления табака у большинства курящих лиц происходит в этом возрасте. Росстатом в 2014 г. были опубликованы данные, согласно которым инициация табачной зависимости большинства курильщиков происходила в возрасте 15-20 лет (60,7% курящих женщин и 64,8% курящих мужчин) [10]. Приобщение к табакокурению происходит еще в детстве: у 5,2% девочек и 25% мальчиков - в возрасте до 10 лет, у 14,5% мальчиков и 12,7% девочек - в 11-12 лет, у 28% девочек и 18,5% мальчиков - в 13-14 лет, у 8,4% девочек и 5,2% мальчиков - в 15-16 лет. В результате приобщение к табаку до 10 лет у мальчиков и в 13-14 лет у девочек осложнило картину распространенности табакокурения в целом [11]. Анализ потребления табачной продукции. Анализ рынка табачной продукции также показал высокую распространенность табакокурения в России. При этом на фоне увеличения количества потребления сигарет растет и число курильщиков. Важной характеристикой рынка табачных изделий является низкая эластичность спроса на них. Одновременно с этим табачную продукцию относят к товарам первой необходимости. Зарубежные ученые-экономисты Stanley L. Brue и C. R. McConnell приводят данные о том, что эластичность спроса по цене на табачную продукцию составляет 0,42. Это означает, что при росте цены на табачные изделия на 1% величина спроса на нее уменьшится лишь на 0,42%. При этом спрос на табачные изделия продолжает расти, несмотря на планомерное повышение цен на табачные изделия. Например, средняя цена за пачку отечественных сигарет с фильтром выросла в течение последних 15 лет (2002-2016 гг.) почти в 10,5 раза [12]. За тот же период (2002-2016) наблюдалось увеличение индекса физического объема розничной продажи табачной продукции в процентах к предыдущему году и доли потребительских расходов на табачные изделия в общей структуре расходов [13]. Если в 2002 г. доля потребительских расходов на табачные изделия составляла 1,8%, то в 2017 г. данный показатель составил 2,6%. Индекс физического объема розничной продажи табачных изделий к предыдущему году оставался постоянно высоким: в 2001 г. по отношению к 2002 г. - 108,6%, а в 2016 г. по отношению к 2017 г. - 98,2%. ps201904.4elibrary00001.jpg ps201904.4elibrary00003.jpg Увеличение спроса на табачные изделия было связано с увеличением реальных доходов населения в 2002-2016 гг. и с изменениями в структуре потребления населения, где доля расходов на товары длительного пользования и услуги увеличивалась, а доля расходов на продукты питания уменьшалась. Высокая распространенность потребления табака, по мнению специалистов, изучавших табачный рынок, была связана с большой ценовой доступностью табачной продукции, а также со снижением реальных цен на нее. Особенность рынка табачных изделий в России заключалась в том, что курильщики, злоупотреблявшие папиросами и сигаретами без фильтра, стали предпочитать более дорогие виды табачной продукции - сигареты с фильтром. Так, доля курильщиков, предпочитавших дешевые папиросы и сигареты без фильтра, в 2002 г. составляла 27,1% в общем объеме курящих, а в 2006 г. этот показатель снизился до 14,5% в связи с увеличением числа курильщиков, предпочитавших сигареты с фильтром. Одновременно с этим в общей структуре проданной табачной продукции наблюдалось снижение доли папирос и сигарет без фильтра: в 2002 г. - 21,5% и в 2006 г. - 8,4% [14]. Стоит отметить, что социологические исследования, которые носят не количественный, а качественный характер, охватывают лишь часть населения и не позволяют получить полную картину заболеваемости, обусловленной курением. Очевидно, что выбор метода сбора информации существенно влияет на интерпретацию полученных результатов. Если социологические исследования указывали на снижение табачной зависимости за последние 10 лет, то анализ рынка табачных изделий, напротив, указывал на рост спроса на табачную продукцию, что было связано с положительным индексом физического объема розничной продажи табачной продукции к предыдущему году, а также с увеличением доли потребительских расходов на табачные изделия в общей структуре расходов, несмотря на постоянное повышение цены на табачные изделия. ps201904.4elibrary00005.jpg Анализ заболеваемости болезнями, ассоциированными с курением. Показатели популяционного риска курения RAR на основании GATS при ЗНО без рака трахеи, бронхов и легкого в 2009 г. составили 0,29, в 2016 г. - 0,23; при раке трахеи, бронхов и легкого в 2009 г. - 0,91, а в 2016 г. - 0,89; при ХОБЛ в 2009 г. - 0,78, а в 2016 г. - 0,73; при болезнях системы кровообращения в 2009 г. - 0,19, а в 2016 г. - 0,15; при ишемической болезни сердца в 2009 г. - 0,29, в 2016 г. - 0,23; при инфаркте миокарда в 2009 г. - 0,44, в 2016 г. - 0,37; при инсульте в 2009 г. - 0,29, в 2016 г. - 0,23. В анализ была включена заболеваемость взрослого населения старше 18 лет. Для определения заболеваемости число зарегистрированных случаев заболеваний умножали на соответствующий показатель популяционного риска курения RAR. В результате расчетов получилось, что в 2016 г. наблюдалось снижение числа всех связанных с табакокурением болезней, кроме ХОБЛ, число случаев которой, напротив, выросло. При этом число связанных с курением болезней с впервые в жизни установленным диагнозом, кроме ЗНО, без рака трахеи, бронхов, легкого, инфаркта миокарда и инсульта, в 2016 г. выросло по сравнению с 2009 г. (табл. 1). Анализ обращаемости пациентов за медицинской помощью, связанной с табакокурением. Число госпитализаций в стационар, обусловленных табакокурением, определялось умножением числа зарегистрированных случаев госпитализаций на показатель RAR. Согласно расчетам, количество связанных с курением госпитализаций в стационар в 2016 г. выросло только в отношении ЗНО, в отношении остальных болезней число госпитализаций снизилось (табл. 2). Количество ассоциированных с табакокурением вызовов СМП с госпитализацией в стационары определяли методом их умножения на соответствующий показатель RAR (табл. 3). Наблюдалось снижение количества окончившихся госпитализацией вызовов СМП, ассоциированных с табакокурением, за счет случаев ХОБЛ, болезней системы крообращения, включая ишемическую болезнь сердца, острый и повторный инфаркт миокарда и инсульт, что связано, вероятно, с изменениями в организации госпитализаций (маршрутизации) пациентов, большая часть которых носит плановый характер. Оценка экономических затрат на здравоохранение, связанных с ассоциированными с курением обращениями за медицинской помощью. В анализ прямых затрат, связанных с табакокурением, обычно включают расходы на медицинскую помощь и лекарственное обеспечение. Таким образом, для определения затрат на ассоциированную с табакокурением медицинскую помощь число всех обусловленных курением госпитализаций и вызовов СМП с госпитализацией взрослых пациентов старше 18 лет при соответствующей нозологии умножали на единицу экономических затрат в случае их госпитализации и вызова СМП. В целом затраты на госпитализации, ассоциированные с курением, в 2016 г. были на 30 млрд рублей выше, чем в 2009 г. Очевидно, что рост затрат на госпитализацию в 2016 г. был обусловлен не ростом числа случаев госпитализаций, а увеличением почти в 20 раз тарифа на стоимость одного случая госпитализации в стационар (табл. 4). ps201904.4elibrary00007.jpg Затраты на вызовы СМП, ассоциированные с курением, в 2016 г. были меньше, чем в 2009 г., за счет снижения числа оканчивающихся госпитализацией вызовов СМП. Преобладание в общей структуре экономических затрат при болезнях системы кровообращения, несомненно, является популяционной особенностью в России. Таким образом, общие затраты на госпитализацию пациентов и вызовы СМП, ассоциированные с табакокурением, в 2009 г. составили 2,5 млрд руб., а в 2016 г. - 32,5 млрд руб., что соответствовало 0,08% ВВП за 2009 г., а за 2016 г. - 0,04% ВВП. По данным Росстата, объем ВВП России за 2009 г. составил 38 807,2 млрд руб. за 2016 г. - 86 148,6 млрд руб. [15]. Заключение Согласно глобальному опросу, распространенность табакокурения в России за последние 9 лет снизилась. Эпидемиологическая особенность табачной зависимости заключается в приобщении к табаку в раннем школьном возрасте - до 10 лет. При анализе рынка табачных изделий, напротив, отмечен рост доли потребительских расходов на всю линейку табачных изделий среди всех расходов и увеличение индекса физического объема розничной продажи табачной продукции в процентах к предыдущему году. Несмотря на значительное снижение распространенности табакокурения, затраты при оказании медицинской помощи пациентам с болезнями, связанными с табачной зависимостью, увеличились. Как оказалось, данный факт не был связан ни с ростом заболеваемости болезнями, возникающими в результате курения, ни с ростом объема медицинской помощи. Рост экономического бремени был связан с увеличением тарифов на оказание медицинских услуг. При этом структура затрат в 2016 г. также несколько изменилась. Если в 2009 г. доля затрат на ЗНО, ассоциированных с курением, в общей структуре составляла 21,5%, то в 2016 г. - 31,8%, преимущественно за счет роста числа госпитализаций, что было связано с увеличением показателя ранней выявляемости болезней и ростом показателя 5-летней выживаемости пациентов с ЗНО. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. L. Lindenbraten

The Federal State Budget Scientific Institution «The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health»

N. A. Golubev

The Federal State Budget Institution «The Central Research Institute for Health Organization and Informatics» of Minzdrav of Russia

M. A. Afonina

The Federal State Budget Institution «The Central Research Institute for Health Organization and Informatics» of Minzdrav of Russia

Email: afonina@mednet.ru

References

Statistics