Full Text

Новая парадигма профилактической оздоровительной медицины на основе здорового образа жизни (ЗОЖ) поддержана Ассамблеей ВОЗ. В период модернизации первичной медико-санитарной помощи (ПСМП) основной задачей является улучшение показателей общественного здоровья, но достичь этого без широких профилактических мероприятий невозможно. Формирование ЗОЖ представляет комплексную задачу, в решении которой должны участвовать государственные учреждения (комитеты, центры профилактики и санэпиднадзора, предприятия, СМИ и т. д.), общественные организации и движения, медицинские организации (МО), сам человек [1]. О низкой эффективности профилактической работы свидетельствуют данные по злокачественным новообразованиям (ЗНО). Запущенные формы выявляются в 40% случаев. Это результат отсутствия профилактики. Так, 5-летняя выживаемость при ЗНО молочной железы в США составляет 99%, в Западной Европе - 74%, в Восточной Европе - 52%, в РФ - 30%. В отдельных субъектах РФ осуществляется стимулирование медицинских работников за раннее выявление ЗНО. Так, в Челябинской области, Татарстане, Санкт-Петербурге за впервые выявленного больного врачам первичного звена выплачивается 1 тыс. руб. Подобная практика применялась в Белгородской и Курской областях, в Хабаровском крае. В Красноярском крае сумма поощрений медицинских работников при выявлении ЗНО за 2 года составила более 7 млн руб. Профилактический подход, выгодный экономически за счет предотвращения заболеваний и внедрения ЗОЖ, не является приоритетным при принятии управленческих решений. Профилактика заболеваний и патологических состояний должна быть основополагающей задачей деятельности первичного звена здравоохранения [2]. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, который включает в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации (Ст. 46 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Только полная корректная реализация всех этапов диспансеризации, включая начальный медицинский осмотр, динамическое диспансерное наблюдение и лечение болезни (в МО, оказывающих амбулаторные и стационарные услуги, а по показаниям - в санатории), позволит достичь ожидаемых результатов в виде полного оздоровления различных контингентов населения, находящихся под диспансерным наблюдением [1]. Анализ практики проведения дополнительной диспансеризации (ДД) выявил ряд организационных и методологических издержек, что снижает эффективность использования затраченных средств и не позволяет в полной мере достичь поставленных целей. Полученные результаты при проведении ДД неоднозначны. ДД проводилась среди населения в возрасте 35-55 лет, занятого в бюджетной сфере: государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, в научно-исследовательских учреждениях. Сложившиеся организационные формы ДД нарушают принцип медицинского обеспечения населения единым лечащим врачом (участковым терапевтом или врачом общей практики - ВОП), который должен нести ответственность за здоровье пациента. Врачи-специалисты, участвующие в медицинских осмотрах при ДД, как правило не используют имеющуюся медицинскую документацию на пациента. Профилактические осмотры проводятся формально [2, 3]. В ряде территорий при проведении ДД возникают проблемы, связанные с отдаленностью МО, взаимосвязанных между собой процессом ДД, и с низкой обеспеченностью МО, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, врачами узких специальностей. Решение этих проблем видится в изменении порядка и технологии проведения медицинских осмотров с учетом местных условий. Необходимо издание нормативных актов о порядке и объемах проведения ДД, в которых был бы предусмотрен альтернативный вариант ДД, когда консультации врачей-специалистов проводятся только при наличии соответствующих показаний, определяемых ВОП. Практическая реализация организации ДД в условиях поликлиники показала целесообразность первоначального профилактического визита к врачу-терапевту (ВОП), который определяет дальнейший маршрут пациента, в частности объем исследований с учетом сроков их действия, установленных нормативными документами. После получения результатов исследований и осмотров специалистами для определения группы здоровья сведения о пациенте должны поступать участковому врачу или ВОП. Создание прямых и обратных взаимосвязей в работе ВОП (или врача-терапевта) и врачей-специалистов позволит осуществлять преемственность в диспансеризации, оставляя ВОП ответственным за здоровье пациента. В Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2009 № 944н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» регулируются вопросы, связанные с проведением в МО диспансеризации следующих групп взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше): работающие граждане, неработающие граждане, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме. Приказом регламентировано, что диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья. Диспансеризация должна проводиться 1 раз в 3 года в разные возрастные периоды. Приказом определены основные задачи отделения (кабинета) медицинской профилактики МО, в том числе находящегося в составе центра здоровья: участие в информировании населения, инструктаж граждан, выполнение доврачебных медицинских исследований, определение факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, формирование медицинской документации; индивидуальное или групповое профилактическое консультирование, разъяснение гражданину факторов риска развития заболевания, заполнение определенных разделов паспорта здоровья. Следует отметить, что в РФ развивается общая врачебная практика, ВОП осуществляют прием по 11 специальностям. В реализации приказа Минздрава РФ № 36ан о периодическом диспансерном наблюдении взрослого населения необходимо предусмотреть возможности использования ВОП и работающего с ним среднего медицинского персонала (СМП), в первую очередь на селе, где доступность врача-специалиста проблематична. При этом необходимо внедрение дифференцированной оплаты труда ВОП и работающего в его команде СМП. В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 № 597 об организации центров здоровья (ЦЗ) в России сформирована и реализуется программа, направленная на изменение менталитета населения, на повышение его мотивации к ЗОЖ. ЦЗ оснащаются в соответствии с перечнем оборудования, приведенным в приказе Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н. В России создано несколько тысяч ЦЗ, которые работают в каждом муниципальном образовании. В функции ЦЗ включены первичная диагностика факторов риска и ранняя диагностика заболеваний, первичная индивидуальная профилактика среди населения, формирование позитивного отношения к ЗОЖ и получение рекомендаций по ведению ЗОЖ. ЦЗ создается из расчета 1 на 200 тыс. населения, т. е. с учетом численности населения РФ 142 млн. В ЦЗ будут работать 5680 врачей (0,9% всех врачей, занятых в системе государственного здравоохранения), 8520 медсестер (0,6% всех средних медработников), 1420 младших медработников (0,1% всех младших медработников), т. е. задействованы более 15 тыс. медработников [4]. В процессе исследования мы изучили деятельность 75 ЦЗ в 5 регионах РФ: в республиках Башкортостан и Дагестан, Нижегородской, Пензенской и Московских областях на основе анализа учебно-отчетной документации ЦЗ (отчетная форма 68) и учета обращаемости населения в ЦЗ (компьютерная база). Анализу подверглись 137 482 случая обращений в ЦЗ. Из числа обратившихся 64% составили женщины, 6% - мужчины. Доля первичных обращений составила 74,6%, повторных - 25,4%. По социальному положению обратившиеся в ЦЗ распределились следующим образом: рабочие - 25,6%, служащие - 25,6%, учащиеся - 12,1%. Доля пенсионеров, неработающих и других социальных групп населения составила 28,2%, что настораживает, доля других социальных групп - 8,5% Из обратившихся 9,2% были дети до 17 лет, из которых доля обратившихся первично составила 10,6%. Как показал анализ, взрослое население обращается в ЦЗ чаще всего самостоятельно, без направления (78,2%), 16,8% - по направлениям поликлиники, 3,4% были направлены врачом при проведении дополнительной диспансеризации, 1,5% - работодателем и 0,1% - врачом стационара. Посещение ЦЗ детьми в 31,7% случаев было инициировано родителями, 29,3% обратились самостоятельно, 21,5% - по направлению медицинских работников образовательных учреждений, 17,2% - по направлению врача поликлиники и 0,3% - по направлению врача стационара. Доля детей с выявленными факторами риска составила 54,5%, взрослого населения - 66,0%. Следует отметить плохую преемственность в работе ЦЗ с территориальными поликлиниками. Врачи ЦЗ рекомендуют пациенту обратиться к лечащему врачу при наличии факторов риска. Сведения о результатах посещения ЦЗ обычно не передаются в территориальные поликлиники. Стоимость посещения ЦЗ оплачивается из средств ОМС и составляет 350,36 руб. Стоимость посещения в территориальных поликлиниках составляет: терапевта - 145,9 руб., педиатра - 120,7 руб. Следует задуматься об эффективности организационной формы работы ЦЗ, их медико-социальной и экономической целесообразности. ЦЗ должны контактировать с МО первичного звена здравоохранения, рационально открывать их на базе общих врачебных практик, как в Астраханской и Белгородской области. Одной из эффективных организационных форм профилактической работы с молодежью можно назвать клиники, дружественные к молодежи (КДМ). В 1995 г. ВОЗ совместно с Фондом ООН по народонаселению (ЮНФПА) и Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ) разработала совместную программу по созданию КДМ - учреждений, оказывающих комплексную медико-психолого-социальную помощь по проблемам сохранения здоровья, обусловленным спецификой подросткового возраста, на принципах добровольности, доступности, доброжелательности и доверия [5]. Целью КДМ является сохранение здоровья и обеспечение благоприятных условий для социализации подростков. В задачи КДМ входят лечение и реабилитация, профилактика заболеваний, проблем и рецидивов, информационное и консультативное сопровождение, создание психологически комфортных условий для каждого подростка, что облегчит прохождение лечения, решение социальных и психологических проблем. В отличие от других МО, КДМ оказывает более широкий спектр услуг, а обратившийся получает комплексную помощь (не только медицинскую, но и психологическую и социальную). В деятельности КДМ преобладает профилактическая направленность, как структура она реализует принципы добровольности, доступности, доброжелательности и доверия («четыре Д»). В настоящее время в России создано 130 КДМ. Они успешно работают в Санкт-Петербурге, Новосибирске, Уфе, республике Коми. КДМ создаются на базе поликлиник учебных заведений (вузы, средние специальные учебные заведения и др.). Штаты КДМ включают терапевта, гинеколога, уролога, андролога, психолога, юриста и социального работника. В Уфе созданы три КДМ на базе детских городских поликлиник № 5, № 8 и на базе студенческой поликлиники № 49 ФБОУ «Башкирский государственный университет». На базе студенческой поликлиники в Уфе создана КДМ, которая обслуживает 47 тыс. студентов из 14 вузов республики [6]. В КДМ проводятся консультации специалистов (непосредственно на приеме или по телефону), обследование и профилактический осмотр. Посетители имеют возможность просмотреть видеофильмы, журналы, книги, а также бесплатно получить брошюры, буклеты, памятки по ЗОЖ, планированию семьи, контрацепции, профилактике наркомании, алкоголизма и табакокурения, инфекций, передаваемых половым путем. Девушки могут пройти тест на беременность. В КДМ работают образовательные школы «Подросток», «Школа подготовки к здоровому материнству и отцовству», «Школа подготовки волонтеров» и др. Особо значимы для подростков формы работы психолога в КДМ. Профилактика в форме рекламы малоэффективна для молодежи, нужны активные формы профилактической работы с молодежью. Это игровые тренинги, игровое анкетирование, шоу-программы, осуществляемые психологом с привлечением волонтеров по принципу «равный - равному». Тематика игровых тренингов, игрового анкетирования и шоу-программ должна быть интересной, например «Мы против абортов», «Зачем убивать того, кто похож на Вас», «Толерантность к больным СПИДом», «Возможность заразиться инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП)» и др. Подготовка волонтеров ведется психологом по специально разработанной программе, после обучения они получают сертификаты, их работа поощряется руководством учебного заведения, на базе которого работает КДМ. Волонтеры проводят анкетирование и аутотренинг среди учащихся, осуществляют дизайн помещения КДМ, участвуют в распространении санитарно-просветительной литературы. В КДМ организован сайт для интернет-консультирования. Подросток может бесплатно и анонимно получить по интернету грамотный ответ, а в случае необходимости лично обратиться к врачу-специалисту. В КДМ круглосуточно действуют контактные телефоны для оказания медико-социальной и психологической помощи подросткам. В 1993 г. в Санкт-Петербурге был создан городской консультативно-диагностический центр охраны репродуктивного здоровья детей и подростков «Ювента» - самая крупная медицинская клиника в Европе, на базе которой в городе создана КДМ. С конца 1990-х годов в районах Санкт-Петербурга развивается сеть КДМ, в 6 районах города работают 12 центров [7]. Причинами обращений в КДМ на базе центра «Ювента» были осмотр и обследование (67%), получение информации/совета по вопросам репродуктивного здоровья (14%), консультации по контрацепции (11%), проведение экстренной контрацепции (2%), разрешение проблем заболеваний репродуктивной системы, в том числе проблемы нежелательной беременности (13%), лечения ИППП (9%), получение правовой помощи (0,3%). Эффективность мероприятий по охране репродуктивного здоровья учащейся молодежи, проводимых на базе КДМ, определялась повышением уровня знаний о факторах риска заболеваний репродуктивной системы, информированностью о предохранении от нежелательной беременности, изменением репродуктивного поведения. В результате деятельности КДМ в Санкт-Петербурге и Уфе улучшилась валеологическая грамотность подростков, повысился уровень знаний о факторах риска социально опасных заболеваний, изменилось репродуктивное поведение подростков, улучшилось использование контрацептивов, у девушек-подростков снизилась частота прерывания беременности в поздние сроки, сократилось число абортов, снизился показатель суицида у молодежи [8]. Для воспитания физически и нравственно здорового поколения с высоким уровнем репродуктивных установок усилий только медицинских работников недостаточно. Необходим межведомственный подход. КДМ тесно сотрудничает с учреждениями образования и социальной защиты населения, опеки и попечительства, молодежными организациями, органами внутренних дел, общественными организациями, средствами массовой информации. КДМ относятся к новым современным технологиям обслуживания подростков. Необходимо шире развивать эти формы работы. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Дополнительного финансирования не было.

About the authors

A. A. Kalininskaia

The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia

Email: akalininskya@ya.ru

I. M. Son

The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia

References

Statistics