Full Text

Введение За последние годы здравоохранение во всем мире сделало большой шаг к переходу от традиционной модели оплаты услуги к оплате полного цикла медицинской помощи [1]. Основные цели ценностно-ориентированного подхода (ЦОП) заключаются в обеспечении непрерывности медицинской помощи и повышении качества обслуживания пациентов на основе их ценностей и приоритетов. Основоположником концепции ценностно-ориентированного здравоохранения был профессор Гарвардского университета Michael E. Porter, который адаптировал ключевые принципы маркетинга - ориентацию на ценности потребителя - к отрасли здравоохранения [1]. Главная парадигма этого подхода состоит «в приоритизации ценностей с точки зрения пациента, а не просто доступности помощи, политики сдерживания расходов на здравоохранение, удобства или сервиса» [1]. Вначале идея ЦОП была нацелена на решение проблем качества и доступности медицинской помощи в США посредством создания конкурентной модели работы медицинских организаций [2]. С момента возникновения этой идеи было приложено немало усилий для адаптации ее к сфере здравоохранения, переноса лучших практик на модели здравоохранения разных стран и разные сегменты медицины. Однако этому стремлению препятствовала нехватка прозрачных и стандартизированных данных о методике внедрения подобных проектов и средствах измерения полученных результатов. Под термином «ценность» чаще всего понимались не поддающиеся контролю и измерению «гуманистические принципы» либо, напротив, экономические стимулы снижения затрат, которые часто приводили к ухудшению доступности медицинской помощи [3]. В 2020 г. было опубликовано Руководство Европейского института инноваций и технологий (EIT Health, European Institute of Innovation & Technology) [3], в котором впервые была предложена структура для анализа, а также фактического внедрения и масштабирования пилотных проектов. Руководство позволило решить проблему практической реализации проектов внедрения ЦОП в здравоохранение. В качестве подхода к измерению результатов были выбраны следующие группы показателей [4, 5]: •Клинические показатели исхода (clinical related outcome measures, CROMs) - результаты инструментальных и физикальных методов исследования, которые можно оценить объективно и связать с проводимым лечением [3, 4]. •Результаты, ассоциированные с состоянием пациента (patient relevant outcome measures, PROMs),- субъективные ощущения пациента, такие как качество жизни, болевой синдром и пр. [3, 4]. •Результаты опыта пациента (patient reported experience measures, PREMs) - отражают оценку пациентом его опыта взаимодействия с медицинским учреждением и персоналом, они вносят вклад в субъективную оценку ценности медицинской помощи [3, 4]. В этом же руководстве впервые были идентифицированы и описаны основные инструменты ЦОП - ценообразование, картирование путешествия пациента, повышение операционной эффективности, повышение приверженности пациентов лечению, совместное с пациентом принятие решения о лечении, оценка качества жизни и оценка качества медицинских услуг [3]. Такие изменения в политике здравоохранения сместили фокус исследований в сторону изучения поведения пациентов и сделали крайне актуальной роль маркетинговых исследований потребителей - пациентов. Существует несколько возможных направлений изучения пациентов: •изучение отношения пациентов к медицинской организации в целом; •отношение к разным аспектам деятельности организации, например к коммуникации персонала, удобству нахождения в клинике или ценовой политике; •изучение удовлетворенности потребностей пациентов в отношении спектра услуг, доступных медицинских вмешательств, технологий; •изучение готовности пациентов придерживаться рекомендаций врача и выполнять назначения (приверженность лечению); •исследование готовности пациента активно участвовать в принятии решения о лечении и выборе метода терапии; •изучение мотивов пациентов при выборе метода лечения. Основные маркетинговые методы изучения аудитории делятся на: •качественные: фокус-группы, глубинное интервью, тестирование; •количественные: сбор и анализ статистики, сплошное анкетирование, мониторинг, имитационное моделирование и пр. «Изучение ценностей пациентов - область исследований, выходящая за рамки сугубо медицинской сферы деятельности. Работа с потребителем - анализ, прогноз - является повседневной составляющей профессиональной деятельности маркетолога» [4]. «Специалисты медицинской сферы (врачи) не всегда располагают необходимыми узкоспециализированными знаниями и навыками для всестороннего изучения потребителей-пациентов, что определяет необходимость междисциплинарного подхода к изучению данного вопроса» [4]. Кроме того, в условиях кадрового дефицита, а также психологической усталости (выгорания) врачей-клиницистов от внедрения разных инструментов менеджмента в условиях ограниченных ресурсов роль немедицинского персонала, обладающего требуемыми компетенциями, становится особенно актуальной [5]. Маркетинг сегодня является неотъемлемой частью развития любой медицинской организации независимо от формы ее собственности. Важная роль маркетинга неоднократно была подчеркнута в развитии медицинского туризма [6], стратегии, формировании потребительской ценности [7], социальной политике. Однако значение маркетинга в продвижении и внедрении проектов ценностно-ориентированного здравоохранения до настоящего момента не было определено. Цели и задачи исследования - описать основные методы внедрения подхода, определить необходимые компетенции в реализации проектов ценностно-ориентированного здравоохранения, оценить роль маркетолога при внедрении проектов ЦОП. Материалы и методы Проведен анализ основных инструментов и методов ЦОП, необходимых компетенций. На основании профессионального стандарта маркетолога выделены возможные области междисциплинарного взаимодействия специалистов. Результаты исследования ЦОП реализуется с помощью ряда инструментов, ниже выделены те из них, реализация которых возможна при активном участии маркетолога ввиду наличия у него необходимых компетенций, знаний, умений. Оценка затрат и ценообразование. Измерение затрат представляет собой одну из наиболее сложных проблем внедрения ЦОП в связи со сложностью оценки расходов, отсутствия точной информации о стоимости полного цикла оказания медицинской помощи пациенту. На сегодняшний день наиболее подходящим считается расчет затрат в соответствии с технологическими картами [8]. Если составление технологической карты - задача экономиста, то формирование политики ценообразования, расчет рентабельности - задача маркетолога (см. таблицу). Вне системы обязательного медицинского страхования роль маркетолога заключается в определении политики и стратегии ценообразования в соответствии с жизненным циклом медицинской технологии или услуги, формировании цен с учетом восприятия цены, вычислении маржинальной прибыли и определении точки безубыточности. Операционная эффективность. Оптимизация процессов оказания медицинской помощи - один из ключевых методов, позволяющих снизить количество активностей, не несущих ценность для пациента, увеличив полезные действия. Данная оценка предполагает использование элементов операционного менеджмента, инструментов «бережливой медицины» (lean production, lean manufacturing, LEAN), процессного подхода. Современные программно-аналитические инструменты, в которых используются методы имитационного дискретно-событийного моделирования, позволяют с высокой степенью точности прогнозировать и моделировать поступление пациентов [9]. Картирование путешествия пациента. «Изучение моделей поведения пациентов при оценке вариантов выбора медицинской организации, врача, метода лечения» получило название исследования «пути пациента» и представляет собой частный случай картирования путешествия потребителя (сustomer journey map, CJM) [10]. Изучение «пути пациента» ведется на международном уровне с 1980-х годов. Эта методология была представлена в медицинских учреждениях Швеции в середине 1990-х годов [10], а позднее с успехом применена в США, где более 80% больниц стали использовать данный подход для улучшения качества медицинской помощи. Результаты изучения «пути пациента» могут служить основой для создания маршрутизации и планирования доступности медицинской помощи [11]. «Цель таких исследований - описать шаги, которые предпринимают пациенты от начальной точки обращения за медицинской помощью до момента излечения» [10] (см. таблицу). Повышение приверженности пациентов лечению - частный случай формирования «петли лояльности». Лояльность в поведении пациентов - это готовность на практике соблюдать рекомендации врача, придерживаться здорового образа жизни и регулярно проходить необходимые диагностические исследования. Развитие пациентской приверженности - важный элемент медицины 4П. В формировании приверженности важную роль играют точки контакта пациента с медицинской организацией и врачом. Управление точками контакта позволяет организовать максимально эффективную систему, которая увеличивает конверсию пациента на каждом этапе жизненного цикла и повышает его вовлеченность в процесс лечения. В настоящее время «неудовлетворительная приверженность пациента является еще одним доказанным фактором риска при любых заболеваниях, который снижает эффективность и повышает затраты на лечение, увеличивает риск развития различных осложнений, ухудшает прогноз заболевания и жизни» [11] (см. таблицу). Совместное с пациентом принятие решения о лечении (Shared Decision Making, SDM) - это процесс, в котором и пациент, и врач вносят равносильный вклад в принятие медицинских решений и согласовывают решения о лечении. Для успешного вовлечения пациента в процесс принятия решения рекомендуется использовать информационные материалы, позволяющие пациенту оценить преимущества и недостатки разных вариантов лечения и принять решение, которое в наибольшей степени соответствует его индивидуальным предпочтениям и жизненной ситуации. Подготовка таких информационных материалов, в том числе с использованием технологий нейромаркетинга,- задача специалиста по маркетинговым коммуникациям (см. таблицу). ps202206.4htm00085.jpg Кроме того, существуют определенные характеристики пациентов, которые влияют на степень их вовлеченности в процесс принятия решения о лечении [12, 13]. С накоплением информации о поведении пациентов в процессе обсуждения вариантов лечения возможно создание сегментации на основе больших данных и после их статистической обработки (см. таблицу). Метод главных компонент и метод факторного анализа позволяют производить анализ пациентского поведения и систем ценностей. Оценка качества медицинских услуг. В рамках общей тенденции ценностно-ориентированного здравоохранения «опыт пациента» приобретает все большее значение при оценке качества медицинских услуг. Согласно Федеральному закону от 21.07.2014 № 256-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам проведения независимой оценки качества оказания услуг организациями в сфере культуры, социального обслуживания, охраны здоровья и образования», «…все медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязаны проводить независимую оценку качества оказания услуг». Формирование «опыта пациента» представляет собой сложный многофакторный процесс [14]. «Существует целый ряд маркетинговых методов (экспертных, графических, индексных) для оценки удовлетворенности клиентов - Метод взвешенных оценок, Анализ несоответствия, Индекс NPS (net promote score), Индекс CSI (сustomer satisfaction index) и другие» [11] (см. таблицу). Кроме того, в компетенции маркетолога также может входить оценка скорости распространения принципов ЦОП. Диффузия управленческих инноваций - это «процесс распространения новшеств в профессиональном сообществе, закономерности распространения новых идей среди потенциальных пользователей с момента их появления» [15]. Для оценки используется модель диффузии инновации по Бассу [15]. В 2018 г. Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации был утвержден Приказ от 04.06.2018 № 366Н «Об утверждении профессионального стандарта „маркетолог“«, в котором были определены трудовые действия, умения, знания для соответствующей специальности, а также выделены основные трудовые функции: •«Подготовка к проведению маркетингового исследования. Код А/01.6». •«Проведение маркетингового исследования. Код А/02.6». •«Разработка, совершенствование и внедрение политики ценообразования. Код В/02.7». •«Разработка, внедрение и совершенствование системы маркетинговых коммуникаций. Код В/04.7». В таблице представлены основные компетенции маркетолога в соответствии с профессиональным стандартом, а также их роль в реализации инструментов ЦОП. Обсуждение Современный медицинский маркетинг претерпевает существенные изменения, трансформируясь из инструмента по привлечению пациентов в инструмент социальной политики. Социальный маркетинг - «маркетинг изменений, направленных на внедрение и распространение необходимых для социума идей и аксиом» [11]. Цели социального маркетинга - улучшение качества и условий жизни населения. Социальный маркетинг «зародился» в 1970-е годы, когда Ф. Котлер и Дж. Залтман впервые адаптировали подходы традиционного маркетинга для распространения идей. Цель социального маркетинга - влияние на поведение аудитории не столько для получения материальных выгод, сколько для целей общественного и социального развития в целом. Существует целый ряд концепций, в рамках которых может осуществляться социальный маркетинг, и ЦОП - одна из них. Заключение Концепция ЦОП изначально базировалась на маркетинге, поэтому многие ее инструменты заимствованы из данной дисциплины. В ходе настоящего исследования установлено, что при внедрении целого ряда инструментов ЦОП необходимы компетенции маркетолога. Важная роль в развитии ЦОП принадлежит изучению пациентов, их системы ценностей и их поведения, что требует от специалистов хорошего знания методологии подобных исследований. Делегирование медицинским маркетологам части задач при внедрении проектов ЦОП позволит не только разгрузить медицинский персонал, но и повысить качество обоснования внедрения проектов и степень убедительности доказательств за счет узкоспециализированных знаний и компетенций в области маркетинга. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Yu. A. Zuenkova

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Peoples' Friendship University of Russia” (RUDN University) of Minobrnauka of Russia

Email: zuenkova-yua@rudn.ru

D. I. Kicha

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Peoples' Friendship University of Russia” (RUDN University) of Minobrnauka of Russia

References

Statistics