Full Text

Введение Суицидальное поведение (СП) является значимой проблемой общественного здравоохранения. Согласно последним оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), суицид остается одной из основных причин смерти во всем мире. По данным экспертов, самоубийство молодежи в возрасте 15-29 лет находится на 4-м месте после дорожно-транспортных происшествий, туберкулеза и межличностного насилия [1]. Гендерное несоответствие (ГН) - термин, описывающий дистресс, который человек испытывает из-за несовпадения своей гендерной идентичности и пола, предписанного при рождении, дебютирующее, как правило, в детском и подростковом возрасте. Гендерная дисфория (ГД) - максимально выраженный дистресс, нарушающий качество жизни и в некоторых случаях приводящий к аутоагрессии и суицидальным действиям. По данным экспертов ВОЗ, лица с ГН составляют 0,3-0,5% (25 млн) населения мира [2, 3]. Лица с ГД без должной и своевременной помощи специалистов являются максимально уязвимой группой, согласно теории «стресса меньшинств», в которой распространенность психической патологии, по мнению авторов, превышает уровень в популяции [4]. По данным Н. Н. Петровой, наличие нарушений половой идентификации сопряжено с большей тяжестью юношеской депрессии, преобладанием среднетяжелых и тяжелых депрессивных расстройств, более высоким риском развития суицида в данной группе (67%) по сравнению с группой пациентов без ГН (34%) [4, 5]. По данным зарубежных авторов, при анализе карт пациентов 12-22 лет с диагнозом ГД выяснилось, что 58% имели дополнительный психиатрический диагноз и у 39,3% пациентов была как минимум одна попытка суицида [6]. В крупном Национальном исследовании дискриминации трансгендеров (The National Transgender Discrimination Survey, NDTS) приводятся данные, что 41% из 6450 респондентов в прошлом пытались покончить жизнь самоубийством [7]. Практика в России демонстрирует высокую коморбидность транссексуализма с иными психическими заболеваниями, утяжеляющими течение как ГД, так и самого психического заболевания, что ограничивает терапевтический эффект при игнорировании одного из коморбидных процессов [8]. Системный стресс приводит к осознанному уходу от социального общения, дистанцирования с погружением в мир одиночества [9]. По данным J. Olson и соавт. [10], риск аутоагрессивного, деструктивного и суицидального поведения у подростков с ГД зависит от неблагоприятного семейного окружения, дискриминации, нетолерантного окружения, что формирует аномальное развитие личности как ответ на систематический дистресс. Известно, что эффективность своевременно полученной информации о гендерных нарушениях и помощь специалистов позволяют улучшить качество жизни, снижают уровень дистресса, суицидальную настроенность и аутоагрессию подростков [11-15]. В данной работе мы проанализировали зависимость суицидальной активности и коморбидности пациентов с ГН от возраста дебюта симптомов ГН в российской популяции. Цель исследования - оценить суицидальную активность и психическую коморбидность лиц с ГН при дебюте ГН в различные периоды психосексуального развития, выделить группы риска. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ карт пациентов, обратившихся с жалобами на ГН в «Научный центр персонализированной медицины» (НЦПМ) с января 2014 г. по апрель 2021 г. с целью получения любой медицинской помощи. Включались как пациенты FtM (female-to-male, трансгендерные мужчины), так и пациенты MtF (male-to-female, трансгендерные женщины) любого возраста, в том числе подростки. Дизайн исследования - ретроспективное исследование одномоментного среза. Переменные - были изучены: •демографические характеристики; •данные анамнеза жизни (возраст начала ГН, возраст осознания своей трансгендерности, принятия себя трансгендерным человеком, возраст первых шагов по смене пола, срок жизни в желаемой социальной роли, попытки «переделать себя» в анамнезе, наличие поддержки близких, факт приема гормональной терапии, факт вступления в брак и наличие детей); •соответствие внешнего вида желаемому гендеру (авторская шкала субъективной оценки от 1 до 5 баллов); •коморбидная психическая патология на момент обращения (оценивалась с учетом выявленных симптомов, подтвержденных анамнестическими и катамнестическими сведениями, данными осмотров психиатра); •частота суицидальных попыток, суицидальных мыслей и аутоагрессивного поведения. Популяция. В анализ были включены данные 926 пациентов с жалобами на ГН (МКБ-10: F64.0-64.9, МКБ-11: НА6). При этом 40 (4,3%) пациентов не соответствовали критериям диагноза F64.0 (НА60, НА61) и были представлены разнородной группой заболеваний, симптомами которых были идеи «смены пола». Соотношение по гендерному признаку: FtM - 515 (55,7%) человек, MtF - 411 (44,3%). Медиана возраста обратившихся составила 24 года (от 13 до 65 лет). Базовые характеристики общей группы представлены в табл. 1. Статистическая обработка данных проведена в программе Statistica 10 для Microsoft (StatSoft Russia) с использованием параметрических и непараметрических методов анализа. В случае репрезентативной выборки значения приведены в виде среднего и стандартного отклонения (M±m). В случае нерепрезентативной выборки данные приведены в виде медианы и первого и третьего квартилей: Ме [25-й; 75-й перцентили]. Сравнение межгрупповых различий проводилось с использованием Т-критерия Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни. Для сравнения качественных признаков проводился анализ с использованием критерия χ2 Пирсона. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимался равным 0,05. Результаты исследования Характеристика трансгендерных пациентов в зависимости от дебюта ГН Все пациенты были распределены на четыре группы с учетом возраста возникновения первых симптомов ГН, согласно этапам психосексуального развития по Г. С. Васильченко [16]: -1-я группа: с дебютом ГН в парапубертатный период (с 1 года по 6 лет включительно); -2-я группа: с дебютом ГН в препубертатный период (с 7 по 13 лет включительно); -3-я группа: с дебютом ГН в пубертатный период (с 14 по 17 лет включительно); -4-я группа: с возникновением первых симптомов ГД в возрасте от 18 лет и старше, соответствующих переходному периоду становления сексуальности и периоду зрелой сексуальности. Дальнейший анализ полученных данных проходил внутри данных групп. Выявлено, что большинство (n=571; 61,6%) трансгендерных пациентов испытывали первые симптомы ГН в препубертатном возрасте (от 7 до 13 лет, средний возраст - 10,7±2,0 года). В парапубертатном возрасте (до 6 лет) первые симптомы проявились у 246 (26,4%), средний возраст - 5,02±0,8 года (рис. 1). Значительно меньшее число пациентов отмечали дебют ГН после 14 лет (n=96; 10,3%), средний возраст - 14,6±0,85 года. Меньше всего случаев дебюта ГН приходилось на возраст старше 18 лет (n=13; 1,4%), средний возраст в группе - 25,7±9,2 года. Выявлено, что лица FtM, как правило, осознают свое ГН раньше, чем пациенты MtF (9,3±3,7 года против 10,6±4,5 года; р=0,000), что также приводило к более раннему принятию себя трансгендерным человеком (17,2±4,02 года против 19,9±6,8 года соответственно, р=0,000), более ранним первым шагам по смене пола (21,3±5,9 года против 24,19±8,2 года соответственно; р=0,000) и более раннему обращению за медицинской помощью (24,8±6,9 года против 27,9±9,1 года; р=0,000). Соответственно, перевес MtF зафиксирован в группе с поздним дебютом ГД (см. рис. 1). При обращении за медицинской помощью большинство трансгендерных пациентов (n=797 из 911; 87,4%) уже жили в социальной роли желаемого гендера и поддерживали соответствующий облик (носили соответствующую одежду и прическу, использовали желаемые местоимения в общении с родственниками, друзьями и окружающими) от полугода до 30 лет (медиана - 2,0 [1,0; 4,0] года). Получены данные, что при более раннем дебюте ГН пациенты раньше начинали социализироваться в желаемом гендере (выявлена отрицательная корреляционная связь: R=-0,24; p=0,000). Для парапубертатного дебюта ГН срок жизни в желаемом гендере до момента обращения составил 3,0 [2,0; 5,0] года, для препубертатного - 2,0 [1,5; 4,0] года, для пубертатного - 1,0 [0,0; 3,0] года, при дебюте ГН во взрослом возрасте - 0,0 [0,0; 0,9] года. Внешний вид пациентов с точки зрения соответствия желаемому гендеру был оценен с помощью 5-балльной шкалы внешнего соответствия ассоциируемому полу (ВСАП), где 1 - нет соответствия, 3 - андрогинный или унисексуальный вид, 5 - полное внешнее соответствие. При более раннем дебюте ГН трансгендерные лица имели более гармоничный внешний вид. Среднее значение в 1-й группе составило 4,2±0,81 балла по шкале ВСАП, во 2-й группе - 4,0±0,86 балла, в 3-й - 3,2±1,06 балла, в 4-й - 2,0±0,7 балла. Чем раньше у пациентов случался дебют ГН, тем больше поддержки окружающих (семья, друзья, близкие люди) получали трансгендерные пациенты: в 70,3% случаев в 1-й группе (n=173), в 64,9% случаев во 2-й (n=371), в 41,6% случаев в 3-й (n=40) и только в 15,3% случаев в 4-й (n=2). Также у лиц с ранним дебютом ГН реже отмечались попытки «переделать себя», соответствовать запросам социума, «попытаться стать как все, смириться» с момента понимания своих особенностей до обращения за медицинской помощью. Такие периоды отмечали 58,1% лиц в 1-й группе (n=143), 71,6% лиц во 2-й (n=409) и 70,8% лиц в 3-й группе (n=68). В 4-й группе данный показатель составил 23% (n=3). В периоды попыток адаптации в поле, приписанном при рождении, ряд трансгендерных пациентов вступали в официальный брак: в 1-й группе - 12,1% (n=30), во 2-й - 12,2% (n=70), в 3-й - 35,4% (n=34), в 4-й - 53,8% (n=7). Доля пациентов с детьми составила в 1-й группе 6,9% (n=17), во 2-й - 9,6% (n=55), в 3-й - 21,8% (n=21), в 4-й - 61,5%. (n=8). Всего было рождено 102 ребенка. Подавляющее число пациентов с ГН делали попытки стать «обычными», соответствовать предписанной социальной и половой роли. Период, прожитый пациентами до момента информированности о состоянии, понимании своих дальнейших шагов и возможностей, как правило, сопряжен с высоким личным и социальным стрессом, который можно рассматривать как причину возникновения коморбидной психической патологии. Коморбидная психическая патология у трансгендерных лиц Психически здоровые пациенты на момент обращения составили 75,2% (697 из 926), в группе MtF - 71,8% (293 из 411), в группе FtM - 78,5% (404 из 515). ps202206.4htm00067.jpg Дополнительные психиатрические диагнозы (коморбидные пациенты) имели 24,8% (229 из 926; табл. 2). Психическая коморбидная патология, установленная в прошлом или на момент первичного осмотра, была распределена на три типа: Тип 1 - потенциально обратимые состояния: невротические расстройства, связанные со стрессом, а также соматоформные расстройства (F40-49), поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-59), расстройства личности и поведения в зрелом возрасте раздела F60-69, за исключением рубрик F64, F65, F66. При наличии симптоматики на момент обращения проводилась коррекция с применением психотерапевтических или медикаментозных способов терапии. Тип 2 - коморбидные психические заболевания, протекающие на фоне ГН, представленные рубриками F06-07, F20-29, F30-39, F80-89, F90-99 в виде хронической аффективной патологии, расстройств личности в рамках шизотипического и шизоаффективного расстройств, различных по выраженности специфических расстройств речи, синдроме Жиля де ла Туретта, минимальных аутистических черт и расстройств поведения. Данная группа заболеваний не является причиной ГН, но является фактором, утяжеляющим социальную адаптацию пациентов и препятствующим достижению ремиссии и шагам по снижению ГД без регулярной специализированной помощи. Тип 3 - психические заболевания с идеями «смены пола», имеющие потенциально обратимый характер при проведении соответствующей терапии и психосоциальной реабилитации. В данную группу вошли пациенты с полиморфными психотическими расстройствами, галлюцинаторно-бредовой симптоматикой различного генеза, слабоумием. Из группы лиц с дополнительным психиатрическим диагнозом потенциально обратимые расстройства (тип 1) имели 24,8% (58 из 229) пациентов, фоновые психические заболевания, не являющиеся причиной ГН (тип 2), имели 57,2% (131 из 229) пациентов, психическую патологию, ставшую причиной формирования идеи «смены пола» (тип 3) имели 17,4% пациентов (40 из 229). Оценка психического здоровья в зависимости от дебюта ГН представлена на рис. 2. Важно отметить, что условно здоровые пациенты значимо преобладают в группах с началом ГН в парапубертатном (89%), препубертатном (76%) и пубертатном (45%) периодах и отсутствуют в группе с началом ГН в возрасте 18 лет и старше (0%). Максимальная распространенность фоновых психических заболеваний отмечена в группе с дебютом ГН от 7 до 13 лет (70%), она несколько снижается при дебюте в 14-17 лет (42%). ps202206.4htm00069.jpg Психическая патология, не соответствующая критерию установления диагноза F64.0, F64.2 (НА60, НА61), максимально представлена среди пациентов с поздним дебютом ГН (92,3%), что может расцениваться как симптом психического заболевания, требующего иного лечебно-реабилитационного подхода. Идея «смены пола» как симптом психического заболевания значимо чаще (p=0,01) встречалась в группе биологических мужчин старше 18 лет (см. табл. 2, рис. 2). Депрессивные эпизоды встречались в анамнезе у большинства трансгендерных лиц (83,1% в общей группе) Разделение пациентов на группы в зависимости от возраста дебюта ГН показало, что лица с дебютом ГН в подростковом возрасте чаще имели депрессию: 79% лиц в 1-й группе, 85% - во 2-й группе, 86% - в 3-й группе. В 4-й группе распространенность депрессии составила 68%, что было значимо ниже объединенного показателя 1-3-й групп (p>0,05 по критерию χ2 Пирсона). Аутоагрессия (представлена самопорезами, прижиганиями, рискованным поведением, алкоголизацией и употреблением токсичных веществ, отказом от профилактических медицинских осмотров и вмешательств) встречалась в среднем у 38,5% трансгендерных пациентов: в 1-й группе - 37% случаев (n=91), во 2-й - 39% (n=201), в 3-й - 35% (n=32), в 4-й - 31% (n=4). Суицидальная активность. Среди всей группы трансгендерных пациентов попытки суицида признали 12,6%, (116 из 914); 35,5% имели суицидальные мысли в прошлом (329 из 926), 28,7% говорили об актуальных суицидальных мыслях (266 из 926). Среди всех пациентов с опытом суицида 50% составили MtF и 50% - FtM. При анализе внутри групп распространенность суицидальной активности в популяции MtF была выше: 15,2% (62 из 406) против 10,6% в группе FtM (54 из 509; p=0,001). На рис. 3 представлен рост суицидальной активности параллельно с психической коморбидностью в группах с более поздним дебютом ГН. В 1-й группе частота попыток суицида составила 10%, во 2-й - 18%, в 3-й - 21%, в 4-й - 18%. При анализе частоты суицидальных попыток в зависимости от психического статуса выявлено, что минимальная суицидальная активность в анамнезе (10,4%) продемонстрирована в группе пациентов с обратимыми невротическими расстройствами (тип 1). Максимально уязвимыми в плане суицидальной активности являются пациенты с фоновыми коморбидными психическими заболеваниями, среди них 33% имеют суицидальный опыт (рис. 4). На одного пациента с суицидальным опытом приходится 1,3 суицидальной попытки (от 1 до 5), что выше, чем опыт суицидальной активности у пациентов с иными психическими заболеваниями (27%), не соответствующими критериям F64 (по МКБ-10) или HA6 (по МКБ-11). Факторы, влияющие на суицидальную активность При анализе отдельных факторов, влияющих на суицидальную активность трансгендерных пациентов, установлено, что реже попытки суицида встречались в группе лиц, имеющих поддержку близких (8,3%; 48 из 573, против 19,9%; 68 из 341), чем у не имевших поддержки близких (р=0,0000 по критерию χ2 Пирсона). Реже попытки суицида встречались при хорошем внешнем соответствии желаемому гендеру, в группе с высоким баллом по шкале ВСАП: 10,7% (67 из 622) в группах 4-5 баллов против 16,7% (49 из 292) в группе от 1 до 3 баллов (р=0,001 по критерию χ2 Пирсона). Среднее значение по шкале ВСАП в группе не имевших суицидального опыта составил 4,0±0,9 балла по сравнению с 3,81±1,0 балла в группе лиц, имевших суицидальный опыт (различия значимы при р=0,04; табл. 3). Низкая суицидальная активность отмечена при более раннем возрасте обращения за медицинской помощью (р=0,0000) и при более коротком периоде между первыми симптомами ГН и обращением за медицинской помощью (р=0,016). Период между принятием себя трансгендерным человеком и первыми «шагами по смене пола» с высокой достоверностью был выше у лиц, не имевших попыток суицида, по сравнению с лицами с суицидальной активностью в анамнезе (медиана 3,0 и 4,5 года, р=0,0003 по критерию Манна-Уитни). Обсуждение В работе выявлена высокая распространенность коморбидной психической патологии у лиц, имеющих запрос на гендерно-аффирмативные процедуры (феминизация или маскулинизация тела, смена документов). Как правило, в данной группе фиксируются обратимые невротические расстройства и довольно часто имеются фоновые психические заболевания, не являющиеся причиной ГН, но усугубляющие его течение. Согласно нашему опыту, аффирмативная помощь данным людям приводит к стабилизации их психического состояния. В небольшом проценте случаев (4,3%) идея «смены пола» оказывалась следствием другого психического заболевания (галлюцинаторно-бредовая симптоматика, слабоумие). Группа этих пациентов очень отличалась от основной выборки трансгендерных лиц. У них наблюдались значимо более поздний дебют заболевания, отсутствие социализации в желаемом гендере, их внешний вид, как правило, не соответствовал желаемому гендеру, они чаще вступали в брак, для них не были характерны депрессия, аутоагрессия и суицидальное поведение. Группу пациентов с началом ГН в возрасте после 18 лет составляли пациенты со 100% уровнем коморбидности, 87% которой представлено психотической симптоматикой с явлениями ГД, возникшей остро или подостро и не имеющей характерной этажности, что можно принять как важный критерий для дифференциальной диагностики состояний, проявляющихся ГН. Таким образом, данную группу пациентов следует отнести к отдельной категории и отделять от трансгендерных лиц, имеющих старт ГН до пубертата и уже живущих на момент обращения в желаемом гендере. В группе с началом ГН в пубертатном периоде доля пациентов с коморбидной патологией достигает 55,3%, что подтверждает сведения зарубежных коллег [6, 7]. Такая картина демонстрирует высокую уязвимость пациентов с гендерными нарушениями в период полового созревания и требует грамотного и профессионального сопровождения родителей, имеющих детей с ранними проявлениями ГН с целью минимизации внутрисемейного и социального стресса. Рассматривая группу пациентов с дебютом ГН до 18 лет, мы зафиксировали рост суицидальной активности и коморбидности параллельно с увеличением возраста первых симптомов ГН в группах. Максимальная суицидальная активность и разнообразие психической патологии выявлены в группе лиц с пубертатным дебютом ГН (14-17 лет), что обусловлено максимальной динамикой телесных и личностных изменений за малый период времени на фоне сформированного социального сценария, сохраняющейся зависимостью от мнения окружающих, юридической ограниченной дееспособностью и материальной зависимостью от родителей. Минимальная обремененность хроническими психическими заболеваниями и суицидальная активность установлены в группах с пара- и препубертатным началом симптомов ГН (1-6 и 7-13 лет). Это можно объяснить более длительным временным периодом адаптации к своим особенностям задолго до пубертатного периода с минимальным стрессом на физическом уровне. При раннем начале ГН имеется достаточно времени для получения информации о своей особенности, путях решения проблем и адаптации социального окружения. Среди факторов риска суицидального поведения в группе трансгендерных лиц нами выделен ряд модифицируемых факторов: поддержка близких, ранние шаги по «смене пола», достижение внешнего соответствия, более ранее обращение за медицинской помощью, компенсированные фоновые психические заболевания. Выводы 1.В группе трансгендерных пациентов у 75,2% отсутствуют какие-либо психические заболевания, кроме ГН. При этом наблюдалась достаточно высокая распространенность коморбидной психической патологии (в среднем 24,8%). Как правило, это были фоновые психические заболевания и обратимые психические расстройства, не являющиеся причиной ГН. 2.Частота суицидов в группе трансгендерных лиц составила 12,5%. На одного пациента с суицидальным опытом в среднем приходится 1,3 суицидальной попытки (от 1 до 5). 3.Получена четкая зависимость роста суицидальной активности, депрессии, аутоагрессивного поведения, частоты встречаемости и тяжести коморбидной психической патологии от возраста дебюта ГН. 4.Трансгендерные пациенты с дебютом ГД в пубертатном возрасте максимально уязвимы в отношении развития любой психической патологии. 5.Суицидальная активность у пациентов с ГН зависит от социальных причин и наличия коморбидной психической патологии. Выделен ряд модифицируемых факторов риска суицидального поведения: поддержка близких, внешнее соответствие ассоциируемому гендеру, ранние шаги по «смене пола», раннее обращение за медицинской помощью, компенсированные фоновые психические заболевания. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S. A. Kremenitskaya

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health; The Joint-Stock Company “The Scientific Center of Personalized Medicine”

N. V. Solovieva

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health; The Joint-Stock Company “The Scientific Center of Personalized Medicine”

E. V. Makarova

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health; The Joint-Stock Company “The Scientific Center of Personalized Medicine”

Email: rue-royal@inbox.ru

M. V. Kizeev

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

T. P. Vasilieva

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health; The Federal State Budget Institution “The V. N. Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood” of Minzdrav of Russia

References

Statistics