Full Text

Введение Число семей, имеющих среднедушевые доходы ниже прожиточного минимума, на селе выше, чем в городах. Одним из неблагоприятных факторов развития сельских территорий является значительный дефицит трудоспособного сельского населения. Увеличивается отток наиболее перспективных молодых кадров, о чем свидетельствуют социологические исследования, согласно которым более половины молодежи намерена уехать из сельской местности. Следствием сложившейся ситуации является деградация человеческого потенциала в сельских территориях и рост социального неблагополучия жителей села [1-3]. Проблемы здравоохранения на селе следует решать на основе диверсификации экономики села, включающей увеличение трудовой занятости населения, развитие инфраструктуры села, позволяющей получать населению достойное жизнеобеспечение. При этом важны сохранность имеющегося трудового потенциала и его здоровьесбережение. Определенные сложности в оказании населению медицинской помощи в сельской местности связаны с низкой территориальной доступностью медицинских услуг, плохой обеспеченностью объектами и услугами здравоохранения, кадровыми ресурсами [4, 5]. А. Н. Исаев, заместитель председателя Государственной Думы Российской Федерации [6], представил сведения Счетной палаты Российской Федерации об итогах реализации программ оптимизации здравоохранения (2014-2015). Отмечено сокращение медицинских организаций на селе: за период 2012-2014 гг. было сокращено 950 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), что ведет к ограничению доступности медицинской помощи сельскому населению. В Российской Федерации 17,5 тыс. сельских населенных пунктов вообще не имеют медицинской инфраструктуры, из них более 11 тыс. расположены на расстоянии свыше 20 км от ближайшей медицинской организации, где есть врач, 879 малочисленных населенных пунктов не прикреплены ни к одному ФАП или офису врача общей практики, 35% сельских населенных пунктов не охвачены общественным транспортом. Социологические опросы, проведенные в Оренбургской и Пензенской областях и касающиеся оценок территориальной доступности медицинской помощи, показали, что врачебная помощь доступна только 49,4% жителей сельских территорий, труднодоступна 40%, практически недоступна 9%, затруднились с ответом 1,6% селян. Сельские жители в полтора раза реже, чем городские, обращаются к врачу, госпитализируются только при неотложных проблемах здоровья, зачастую отказываются от плановой госпитализации (в большой мере лица старших возрастных групп). Реформирование системы здравоохранения села следует продолжить, уделив особое внимание одной из ключевых проблем медицинского обеспечения - доступности медицинской помощи жителям села [7-9]. Сельскохозяйственное производство является основной сферой труда сельского населения. Однако заработная плата в сельском хозяйстве на протяжении последних лет была в среднем в 2 раза ниже средней по экономике 1. Доля населения с материальными доходами ниже черты бедности на селе достигает 20,1%. Это в 1,8 раза больше, чем в городе, и в 2 раза превышает предельно допустимый (по мировым меркам) 10% уровень. Каждый пятый житель села находится за чертой бедности. Реформирование системы здравоохранения села необходимо начинать с оптимизации финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения. Цель исследования - на основе анализа отчетных данных и результатов исследовательских работ разработать рекомендации по совершенствованию организационных форм оказания медицинской помощи сельским жителям. Материалы и методы Проанализированы отчетные формы федерального статистического наблюдения 47, 30, 12 за период 2015-2017 гг. Использованы методы: статистический, аналитический, социологический. Результаты исследования Изучены основные показатели деятельности и кадровое обеспечение в медицинских организациях (МО) сельской местности за 2010-2018 гг. Изучение показало, что за этот период произошли существенные изменения показателей работы обеспеченности медицинскими кадрами в МО на селе. Изменились объемы работы МО, что в определенной мере связано с изменениями численности и инфраструктуры сельских территорий, с изменениями в сельском социуме, реформированием сети МО [11-13]. ps202206.4htm00039.jpg В России в системе Минздрава в 2018 г. трудились 548,4 тыс. врачей. Обеспеченность врачами всего населения РФ составляет 37,4 на 10 тыс. населения. Обеспеченность населения врачебными кадрами в МО, расположенных в селе, за 2010-2018 гг. увеличилась с 12,5 до 14,5 на 10 тыс. сельского населения (табл. 1). Рост обеспеченности врачами здравоохранения села следует объяснить реализацией в РФ (2015) проекта «Земский врач». Следует отметить, что сельские жители обращаются за медицинской помощью в городские МО. Обеспеченность населения врачами в МО, расположенных в сельской местности в федеральных округах Российской Федерации, в 2018 г. колебалась от 11,2%oo в Северо-Западном федеральном округе (СЗФО) до 17,3%oo в Дальневосточном (ДФО). При этом укомплектованность врачами МО, расположенных в сельской местности, за 2010-2018 гг. снизилась с 88,4 до 83,5%. Низкая обеспеченность и укомплектованность врачами МО, расположенных в сельской местности, определяют плохую доступность медицинской помощи, при этом следует отметить, что первичная медико-санитарная помощь жителям села зачастую является начальным и конечным этапом их лечения. На селе остается значительное число врачебных МО, не укомплектованных врачебными кадрами, что определяет низкую доступность врачебной помощи. Следует отметить значимость для села фельдшерской помощи. ФАП - это необходимая составляющая сохранения жизни в деревне, их укрепление и возрождение, несомненно, является важной государственной задачей [14]. ФАП являются первым этапом оказания медицинской помощи сельским жителям, на которые приходится основная часть посещений сельского населения. На этом этапе в основном происходит первичный контакт жителей села с медицинскими работниками, своевременно оказывается доврачебная медицинская помощь, осуществляются лечебные, профилактические мероприятия и диспансерное наблюдение [15]. Значение фельдшерской помощи на селе архиактуально. Медицинская помощь фельдшера включает большой объем лечебной и профилактической работы. При этом фельдшер оказывает медицинскую помощь населению на дому в нерабочее время. Анализ показал, что обеспеченность средним медицинским персоналом в МО, расположенных в сельской местности, в 2018 г. в РФ составила 52,3 на 10 тыс. сельского населения. По федеральным округам колебания показателей составили от 42,5 в СЗФО до 61,7 в ДФО. В динамике за 2010-2018 гг. показатель обеспеченности в целом по России снизился с 55,4 до 52,3 на 10 тыс. сельского населения. За 2005-2018 гг. снижение отмечено в шести из восьми федеральных округов. Вызывает тревогу продолжающееся сокращение МО на селе, в том числе ФАП: за 2010-2018 гг. число ФАП уменьшилось с 37 591 до 33 350 (табл. 2). Число физических лиц, работающих в ФАП, сократилось с 44 017 до 33 964 (на 22,8%), при этом число фельдшеров на селе уменьшилось с 26 182 до 21 346 (на 18,5%). Следует отметить, что за анализируемый период на селе увеличилось число МО, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (МОАУ) с 2859 до 4621, что связано с развитием общих врачебных практик на селе. По данным отчетных форм Минздрава РФ был проведен анализ численности сельских МО, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях в РФ, а также показателей работы коечного фонда в динамике с 2005 по 2018 г. Этот период был определен в связи с начавшейся с 2005 г. реорганизацией здравоохранения села, упразднением участковых больниц или преобразованием их в филиалы центральных районных больниц (ЦРБ). За 2005-2018 гг. произошло значительное сокращение МО, расположенных в сельской местности, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (МОСУ). Так, число ЦРБ и районных больниц (РБ) сократилось с 4632 до 1826 (в 2,5 раза), при этом обеспеченность койками МО, расположенных в сельской местности, сократилась с 49,6 до 38,8 на 10 тыс. сельского населения (табл. 3). За анализируемый период произошло значительное сокращение участковых больниц, процесс сокращения и реструктуризация их в филиалы ЦРБ продолжался ежегодно, и в 2018 г. в РФ осталось всего 47 участковых больниц с числом коек в них 1549 (в 2005 г. в участковых больницах было 62 325 коек). Обсуждение ps202206.4htm00041.jpg Нужно отметить значимость участковых больниц и филиалов ЦРБ для оказания медико-социальной помощи жителям села. При статусе филиала ЦРБ изменилось финансирование бывших участковых больниц, при этом значимость их остается весьма высокой для села. К сожалению, в отчетных формах Минздрава России не предусмотрена отчетность о наличии филиалов ЦРБ на селе. Следует возродить опыт организации на селе больниц сестринского ухода. На базе этих больниц можно организовывать дневные стационары и стационары на дому, что для селян особенно актуально. Сохранение участковых больниц или филиалов ЦРБ, а также создание их на базе дневных стационаров и стационаров на дому являются актуальными для профилактического лечения хронической патологии и здоровьесбережения трудового потенциала селян. На селе остается значимым оказание медико-социальной помощи лицам старше трудоспособного возраста, при этом нужна преемственность в работе медицинских организаций и инфраструктуры социальных служб. Результаты анализа свидетельствуют о негативной ситуации сокращающегося количества ФАП на селе. Необходимо обеспечивать организацию медицинской помощи селянам с акцентом на развитие общих (семейных) практик, при этом активно привлекать к работе врачей общей (семейной) практики и фельдшеров. Следует развивать транспортную и информационную инфраструктуру села, использовать передвижные мобильные комплексы. Заключение Оптимизацию системы здравоохранения села необходимо начинать с оптимизации финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения. Необходимо повышение ответственности государства за здоровьесбережение населения. Сокращение потерь здоровья сельского населения должно решаться комплексно на всех уровнях власти. На каждом уровне власти (муниципальном, региональном, федеральном) есть ресурсы для воздействия на ситуацию. Каждый уровень власти должен нести свою долю ответственности за предотвратимость потерь здоровья сельского населения. Однако сельские муниципальные образования в настоящее время находятся практически в полной правовой и финансовой зависимости от региональной и федеральной власти. Денежные средства на содержание ФАП доводятся до ЦРБ и РБ, они распределяются на усмотрение главного врача, экономистов медицинского учреждения, к которому прикреплен ФАП. Денег не хватает - отсюда экономия на фонде оплаты труда. Порой личные и корпоративные интересы муниципальных должностных лиц искажают демократическую природу самоуправления. Член Центральной ревизионной комиссии Общероссийского «народного» фронта, вице-президент Национальной медицинской палаты Наталья Аксенова отметила, что дифференцированные нормативы для финансирования ФАП зависят от численности обслуживаемого населения и не покрывают всех затрат; палата предлагает пересмотреть финансирование сельского здравоохранения 2. Организационные основы функционирования местного самоуправления требуют реформирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A. Kalininskaya

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health; The Moscow State Budget Institution “The Research Institute of Organization of Health Care and Medical Management of the Moscow Health Care Department”

Email: akalininskya@yandex.ru

E. A. Bakirova

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

M. V. Kizeev

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

A. V. Lazarev

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

A. V. Muftakhova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Orenburg State Medical University” of Minzdrav of Russia

A. A. Smirnov

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

References

Statistics