Full Text

Введение ps202206.4htm00013.jpg ps202206.4htm00015.jpg ps202206.4htm00017.jpg Актуальность темы обусловлена необходимостью анализа успешного опыта противостояния пандемии COVID-19 стран, которые смогли еще до разработки вакцин (в 2020 г.) свести к минимуму смертность населения и ущерб для экономики. К таким странам можно отнести Японию. Если смертность от COVID-19 за 2020 г. в странах Евросоюза составила 832 человека на 1 млн населения, то в Японии, стране с рекордно высокой долей пожилого населения,- лишь 26 человек на 1 млн населения (табл. 1). Более того, Японии удалось в 2020 г. даже снизить показатель общего показателя смертности (рис. 1). При этом падение ВВП за 2020 г. в странах Евросоюза составило в среднем 3,4%, а ВВП Японии - 2,1% (табл. 2). При этом Япония - страна со значительной долей пожилого населения, развитой городской и транспортной инфраструктурой, связанная с соседними государствами общими границами, а с миром - мощными потоками пассажиров, что значительно облегчает распространение COVID-19 [6]. Тем не менее Японии удалось пройти 2020 г. без значимых локдаунов, используя добровольный (рекомендательный) характер ограничений для населения [7, 8]. ps202206.4htm00019.jpg Важным фактором успеха борьбы с пандемией в Японии представляется высокий уровень обеспеченности госпитальным коечным фондом, достаточность которого необходима не только для снижения смертности, но и для психологической защиты населения, для преодоления настроений страха, беспокойства и паники [9]. Если в 2018 г. обеспеченность населения большинства развитых стран госпитальным коечным фондом составляла в среднем 25-40 коек на 10 тыс. населения, то Япония располагала 130 койками на 10 тыс.; примерно такой же уровень обеспеченности койками был в «мобилизационном» здравоохранении СССР (в 1990 г. - 137,4 койки на 10 тыс.; табл. 3). Сопоставимый уровень обеспеченности ресурсами стационарной помощи существует только в Южной Корее и Тайване, которые также добились в 2020 г. низких показателей общей смертности и смертности от новой коронавирусной инфекции (табл. 4, 5). Налицо выраженная зависимость результатов первого года пандемии (до появления вакцин) от политики, проводимой Японией и большинством развитых стран в отношении госпитального коечного фонда в течение последних десятилетий. Подавляющее большинство развитых стран, как и Россия, настойчиво реализовали политику «оптимизации» коечного фонда с его замещением менее дорогостоящим стационарзамещающим амбулаторным лечением, например расширением услуг дневных стационаров и центров амбулаторной хирургии, а также более «мягких» предложений, предусматривающих не сокращение, а перепрофилирование стационарного коечного фонда для развития системы паллиативной помощи и ухода [13-15]. Данную стратегию, однако, следует оценить как снижающую мобилизационную готовность страны к эпидемиям, природным и техногенным катастрофам и войнам. Закономерный результат - рост избыточной смертности из-за нехватки ресурсов стационарной помощи после начала пандемии, отсюда необходимость локдаунов и масштабное падение производства. ps202206.4htm00021.jpg ps202206.4htm00023.jpg Совсем другую картину мы видим в Японии, которая благодаря сохраненному госпитальному коечному фонду смогла свести к минимуму человеческие жертвы и потери экономики. Располагая мощными резервами стационарной помощи, японские власти смогли позволить себе отказ от локдаунов в пользу добровольного (рекомендательного) характера ограничений для населения. Очевидно, что такой подход Японии к стационарной помощи требует более выраженного роста государственных расходов на здравоохранение: за период 2000-2018 гг. Япония - безусловный лидер по этому показателю среди развитых стран, при том что экономика ее уже много лет почти не растет (табл. 6). Налицо выраженная специфика бюджетной политики Японии: в ситуации многолетней стагнации экономики (за период 2000-2018 гг. ВВП Японии вырос всего на 2%) имеет место быстрый рост государственных расходов на здравоохранение, что позволило сохранить высокий уровень обеспеченности населения госпитальной помощью, тем самым повысив мобилизационную готовность системы здравоохранения к пандемии COVID-19. ps202206.4htm00025.jpg Для поиска возможных причин такой политики был проведен анализ доступной информации по формированию бюджетной политики Японии в области здравоохранения за 2000-2018 гг. Полученные данные позволяют предположить, что в основе такой политики лежит использование правительством Японии в управлении расходами на здравоохранение оценки их мультипликативного влияния на спрос, производство и занятость в других секторах экономики с использованием метода межотраслевого баланса как альтернативы используемому сегодня методу фискальных мультипликаторов и/или дополнения к нему. Мультипликативное влияние расходов здравоохранения на общественное производство: фискальные мультипликаторы или метод межотраслевого баланса? Анализ доступной литературы показывает, что практика принятия управленческих решений о финансировании здравоохранения в большинстве развитых стран и в Российской Федерации сегодня не учитывает стимулирующее влияние расходов на здравоохранение на производство (создание добавленной стоимости) и сбыт (продажи) других товаров и услуг и занятость в других отраслях, иначе говоря, информацию о здравоохранении как мультипликаторе продаж, мультипликаторе производства, мультипликаторе валовой добавленной стоимости, мультипликаторе рабочих мест и других мультипликаторов [18]. Мультипликатор продаж показывает, насколько расходы на здравоохранение формируют «волновой» эффект роста продаж товаров и услуг других отраслей, т. е. на рост общего спроса. Мультипликатор рабочих мест показывает, насколько важную роль играет здравоохранение в создании рабочих мест в других отраслях. Мультипликатор производства показывает, насколько затраты на здравоохранение напрямую влияют на рост объема производства (выпуск) в других отраслях и секторах экономики. Наконец, мультипликатор добавленной валовой стоимости показывает, насколько расходы на здравоохранение стимулируют создание новой стоимости (прибыли, заработной платы и налогов) другими отраслями. С одной стороны, государство играет ведущую роль в финансировании общественного здравоохранения. С другой стороны, все правительства сталкиваются с необходимостью принимать трудные решения в области фискальной и денежно-кредитной макроэкономической политики: сколько следует тратить денег на здравоохранение, сколько нужно для этого взимать налогов и следует ли увеличивать количество денег в обращении. Поэтому один из наиболее широко используемых подходов к оценке мультипликативного влияния государственных расходов здравоохранения на экономику построен на расчете так называемых фискальных мультипликаторов - коэффициента, при расчете которого используются данные о разнице между доходами бюджета (мультипликатор налогов) и целевыми расходами бюджета (мультипликатор государственных расходов), которая влияет на совокупный спрос, а через него - на величину совокупного предложения: государственные закупки существенно влияют на объем производства, инвестиции и уровень занятости. Тем самым фискальный мультипликатор по сути является вариантом мультипликатора продаж (сбыта), влияние которого на экономику зависит от соотношения налоговой и бюджетной политики [19]. Доступные данные говорят о большом разбросе в расчете фискальных мультипликаторов, т. е. о высокой погрешности этого метода. Например, в рамках проведенного в 2020 г. рейтинговым агентством «Эксперт Ра» метаисследования влияния национальных проектов на экономический рост фискальный мультипликатор здравоохранения и спорта в зависимости от выбранной модели варьировал от 0,09 до 2,706 (табл. 7). Иначе говоря, одни авторитетные эксперты рассчитали, что каждый израсходованный на здравоохранение бюджетный рубль создаст в остальной экономике 2,7 руб., в то время как вполне корректные расчеты других, не менее компетентных, экспертов показывают, что это будет только 9 копеек. Очевидно, что в такой ситуации руководители, принимающие решения о бюджетных ассигнованиях на здравоохранение, будут ориентироваться на пессимистичный прогноз. ps202206.4htm00027.jpg Более значимый пример высокой погрешности фискальных мультипликаторов - мировой кризис 2008-2013 гг., когда недооценка фискальных мультипликаторов в развитых странах (оцениваемых до кризиса около 0,5%, а после кризиса - до 1,7%) усугубила падение производства и способствовала затягиванию кризиса из-за необоснованного ужесточения бюджетной политики, в том числе в здравоохранении [21, 22]. Столь высокая погрешность и волатильность фискальных мультипликаторов объясняется большим числом влияющих на эти оценки субъективных факторов и объективных детерминант, многие из которых невозможно не только учесть в расчете, но даже точно оценить, например размер теневой экономики, масштаб неформальной занятости или распространенность коррупции [19]. Также есть данные, что социальные инвестиции от местных органов власти дают более высокий фискальный мультипликатор, чем расходы центрального правительства [23]. Мультипликаторы зависят от отрасли: по данным европейских авторов, наиболее высоки (до 3,0) они в здравоохранении, образовании и социальной защите, а минимальные и даже отрицательные мультипликаторы связаны с расходами на оборону и со спасением банков [18, 22]. Наконец, оценка фискального мультипликатора зависит от использованной для ее расчета методологии. Выбор широк: моделирование с использованием теоретико-игрового подхода, эконометрические исследования реакции полезности потребления на бюджетные шоки в рамках моделей DSGE, векторные авторегрессии, изучение конкретных стран и временных периодов и формально-логический разбор причинно-следственных связей [19]. При этом для стран с ограниченной доступностью информации предложен метод, получивший название «сегментный подход», который группирует страны в группы (или «сегменты») с одинаковыми значениями мультипликатора на основе их характеристик [24]. Наконец, весьма влияет на фискальный мультипликатор коррупция [25]. Неудивительно, что именно здравоохранение стало одной из жертв низкой точности фискальных мультипликаторов. Недооценка влияния медицинских затрат на экономику привела в конце 1980-х годов к формированию в большинстве развитых стран политики сдерживания бюджетных затрат на медицинскую помощь за счет ограничения ее доступности. Отсюда внедрение непопулярных решений, бьющих по кошелькам и здоровью населения: расширение платности и соплатежи, нормирование потребления медицинских услуг путем установления лимитов и очередей, превращение врачей общей практики в «привратников», принимающих решение о целесообразности консультаций узких специалистов, а также сокращение резервов стационарной помощи с попыткой заменить их «стационарзамещающими» амбулаторными технологиями [26]. Закономерный результат - рост избыточной смертности из-за нехватки ресурсов стационарной помощи после начала пандемии, отсюда необходимость локдаунов и масштабное падение производства. Совсем другую картину мы видим в Японии, где налицо интерес к использованию для оценки мультипликативного влияния здравоохранения на экономику метода межотраслевого баланса «затраты-выпуск», разработанного Василием Леонтьевым на основе отчетного баланса народного хозяйства СССР за 1923-1924 гг. под руководством П. И. Попова и Л. Н. Литошенко [27]. В отличие от фискальных мультипликаторов, метод «затраты-выпуск», с одной стороны, опирается на фактическую статистику, т. е. является гораздо более точным. С другой стороны, данный метод представляется более системным: он опирается не только на формируемый государственными расходами спрос (расходы на конечное потребление сектора государственного управления), но также на оценку прямого и обратного влияния здравоохранения на производство и сбыт товаров и услуг в других отраслях экономики, на занятость в этих отраслях и создание ими добавленной валовой стоимости, а также на конечное потребление домохозяйств [28]. С конца 1990-х годов Министерство здравоохранения, труда и социального благополучия Японии в своих годовых отчетах постулирует необходимость оценки влияния социального обеспечения на экономику [29]. Признав это предложение важным, правительство Японии обязало Министерство внутренних дел и коммуникаций совместно с другими министерствами регулярно (каждые 5 лет) проводить оценку вклада здравоохранения в ВВП в этой стране на основе метода «затраты-выпуск». С 2001 г. все префектуры Японии разрабатывают таблицы «затраты-выпуск», отражающие их региональную экономику. Сегодня анализ «затраты-выпуск» широко применяется правительством и государственным сектором экономики Японии для оценки государственных инвестиций, стратегических проектов и в бюджетной политике [28]. Так, в 2005 г. Кабинет министров Японии принял решение о сокращении бюджетных затрат на здравоохранение для снижения социальной нагрузки на экономику. Однако расчеты показали, что в масштабе страны экономический эффект от медицинской помощи, оказываемой всеми медицинскими учреждениями Японии, составил 661,5 млрд долларов, что в 2,78 раза больше 238,1 млрд долларов расходов на здравоохранение. В результате вместо снижения затрат на здравоохранение было принято решение их наращивать. По данным Всемирной организации здравоохранения, с 2005 по 2018 г. государственные расходы Японии на медицину на душу населения в долларах США по паритету покупательной способности увеличились с 1991 доллара до 3787 долларов, а текущие расходы на здравоохранение - с 7,78 до 10,95% ВВП [31]. Тем самым построенный на методе «затраты-выпуск» подход Японии к управлению бюджетными расходами на здравоохранение оказался прямо противоположным реализуемой в западных странах доктрине, которая исходит из расчета фискальных мультипликаторов. Один из результатов такой «неправильной» бюджетной политики Японии: если в 2018 г. обеспеченность в развитых западных странах госпитальным коечным фондом составляла в среднем 25-40 коек на 10 тыс. населения, то Япония располагала 130 койками на 10 тыс. Примерно такой же норматив был в «мобилизационном» здравоохранении СССР. В том числе поэтому после начала пандемии Япония свела к минимуму как человеческие жертвы, так и потери экономики. Эстафету использования метода межотраслевого баланса для управления расходами на здравоохранение подхватили страны Евросоюза, которые с апреля 2017 г. по сентябрь 2018 г. предприняли два пилотных проекта по использованию оценки мультипликативного влияния здравоохранения на основе метода «затраты-выпуск» [32]. Первый пилот был реализован в Словении, где были использованы данные за 10-летний период для адаптации методологии и оценки ее надежности с точки зрения экономического влияния сектора здравоохранения этой страны на основе анализа таблиц «затраты-выпуск» за 2009, 2010 и 2014 гг. в 49 отраслях экономики. Результаты исследований показали высокую оценку мультипликативного эффекта здравоохранения с точки зрения роста спроса, производства и занятости в других секторах экономики, а также на доходы домохозяйств [32]. Так, данные таблиц «затраты-выпуск» 19 стран Евросоюза показали, что один дополнительный евро, потраченный на продукты и услуги (выпуск) в секторе здравоохранения, приводит к увеличению выпуска в среднем на 1,4 евро в других отраслях, а с учетом индуцированных эффектов - на 2,7 евро. Если расходы на здравоохранение увеличиваются на 1 евро, то средний доход домохозяйств увеличивается примерно на 0,7 евро. В среднем каждые потраченные на здравоохранение дополнительные 100 тыс. евро создавали четыре новых рабочих места в остальной части экономики. В ряде стран этот мультипликатор значительно выше: в Болгарии на каждые 100 тыс. евро расходов на здравоохранение создается 10 рабочих мест. В большинстве проанализированных стран мультипликаторы занятости здравоохранения оказались выше, чем в среднем по всем секторам экономики [32]. Кроме того, данные показали, что сектор здравоохранения не только характеризуется высокой устойчивостью к типичным экономическим циклам, но и является важным стабилизатором во время рецессии, снижая волатильность производства, доходов и занятости и тем самым выступая в качестве амортизатора экономики в трудные экономические периоды [32]. Что сегодня в России? Хорошая новость: 22 октября 2021 г. вышло распоряжение Правительства Российской Федерации № 2998-р, которое предусматривает создание цифровой системы сбора и анализа данных для метода межотраслевого баланса с использованием таблиц «затраты-выпуск». Однако данное постановление сразу стало объектом критических замечаний ряда экспертов. Спектр критики широк: от обвинений в возрождении плановой экономики до определения метода межотраслевого баланса как «мифологизированного фетиша экономистов советской школы», которому уготована судьба «игрушки правительственных экономистов» [33]. К сожалению, авторы критических замечаний видят в использовании метода межотраслевого баланса попытки возродить советский Госплан, но не замечают растущий интерес к этому методу в развитых странах, которые пытаются использовать его для оценки эффективности государственных расходов с точки зрения их влияния на рыночную экономику как альтернативу фискальным мультипликаторам. Однако даже в случае создания предусмотренной распоряжением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2021 г. № 2998-р «Об утверждении стратегического направления в области цифровой трансформации государственного управления» цифровой системы сбора и анализа данных для метода межотраслевого баланса ее невозможно будет использовать для расчета мультипликативного эффекта расходов на здравоохранение из-за отсутствия в России системы национальных счетов здравоохранения, которая позволит оценить консолидированный бюджет государственных расходов на здравоохранение, включая расходы ведомственных медицинских систем, госпредприятий, министерств, ведомств, муниципалитетов. Попытки создать систему национальных медицинских счетов в России идут с конца 1990-х годов, однако безуспешно. В ситуации, когда сформированные по международной методике «A system of health accounts 2011» (SHA 2011) национальные счета здравоохранения сегодня используют более 190 стран мира, Россия остается одной из немногих стран, где никому не известен реальный размер общих (национальных) расходов на здравоохранение и его консолидированный государственный бюджет. Еще одно ограничение - используемый сегодня Росстатом формат системы таблиц «затраты-выпуск» объединяет одной статьей услуги здравоохранения с услугами физической культуры, социального обеспечения, образования, культуры и искусства, что также не позволяет корректно оценить влияние расходов на здравоохранение на производство и занятость в других отраслях и секторах экономики. Выводы 1. Доступные данные позволяют предположить, что одним из факторов высокой мобилизационной готовности национальной системы здравоохранения Японии к пандемии СOVID-19 стала необычно высокая по сравнению с большинством других развитых стран обеспеченность населения ресурсами стационарной помощи. 2. Высокая обеспеченность населения Японии ресурсами стационарной помощи в XXI в. была поддержана опережающим по сравнению с ВВП ростом государственных расходов на здравоохранение, в принятии решения о котором сыграла важную роль оценка мультипликативного влияния этих расходов на рост производства и занятости в других отраслях экономики с использованием метода межотраслевого баланса на основе таблиц «затраты-выпуск». 3. Преимущественно используемый сегодня подход к оценке мультипликативного эффекта государственных расходов на здравоохранение с помощью так называемых фискальных мультипликаторов ограничен их высокой погрешностью, что привело к хронической недооценке мультипликативного эффекта здравоохранения и необоснованному снижению его финансирования в большинстве развитых стран и в России. 4. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 22 октября 2021 г. № 2998-р «Об утверждении стратегического направления в области цифровой трансформации государственного управления» предусматривает создание цифровой системы сбора и анализа данных для метода межотраслевого баланса, однако для оценки мультипликативного эффекта здравоохранения России необходимо дополнительно создать систему национальных счетов здравоохранения по международной методике «A system of health accounts 2011» (SHA 2011), а также изменить используемый Росстатом формат системы таблиц «затраты-выпуск», отделив услуги здравоохранения от услуг физической культуры, социального обеспечения, образования, культуры и искусства. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. V. Ragozin

The Center of Problems of Organization, Financing and Interterritorial Relations in Health Care of the Institute of Regional Economics and Interbudgetary Relations of the Federal State Educational Budget Institution of High Education “Financial University under the Government of the Russian Federation”

Email: avragozin@fa.ru

A. L. Safonov

The Center of Problems of Organization, Financing and Interterritorial Relations in Health Care of the Institute of Regional Economics and Interbudgetary Relations of the Federal State Educational Budget Institution of High Education “Financial University under the Government of the Russian Federation”

H. V. Sheozhev

The Center of Problems of Organization, Financing and Interterritorial Relations in Health Care of the Institute of Regional Economics and Interbudgetary Relations of the Federal State Educational Budget Institution of High Education “Financial University under the Government of the Russian Federation”

References

Statistics