Full Text

Введение 2022 год стал годом глубокой правовой модернизации [1-5] медико-социальной экспертизы (МСЭ) и здравоохранения в целом, что связано с конституционными изменениями, согласно волеизъявлению граждан Российской Федерации в 2020 г., а также с результатами вызова государству и обществу, брошенного пандемией инфекции SARS-CoV-2 в 2020-2021 гг. [6, 7]. Цель исследования заключается в анализе актуальной правовой базы деятельности системы МСЭ и определения роли функциональной диагностики (ФД) как медицинской специальности в практике МСЭ с учётом обязательности использования специального диагностического оборудования. Материалы и методы Объектом проведённого исследования стала система МСЭ, разработанная к настоящему времени в Российской Федерации. В ст. 60 80 ФЗ № 323 определено, что МСЭ проводится в целях определения потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, федеральными учреждениями МСЭ на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. Помимо этого, в Постановлении Правительства РФ МСЭ определена как «работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность» 81. Постановление Правительства РФ «О признании лица инвалидом» 82 определяет условия реализации работ с использованием специальных видов обследования. Непосредственное проведение работ с использованием диагностического оборудования составляет суть деятельности работника, имеющего право на осуществление медицинской деятельности и обладающего компетенциями, определёнными профессиональными стандартами. Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ «Об утверждении профессионального стандарта „Врач функциональной диагностики“» 83 определены трудовые функции, трудовые действия, необходимые умения и необходимые знания. Имеются чёткие указания о допуске специалиста с данными профессиональными компетенциями к работе на диагностическом оборудовании, интерпретации полученных результатов, определении показаний и противопоказаний к проведению исследований, в том числе вызванные потенциалы всех модальностей; тредмил-тест и его вариации, равно как стабиллография, кинезография и др. Трудовой функцией врача ФД является обязанность по проведению работ в рамках оказания медицинской помощи в экстренной форме. Вероятную потребность в данной помощи, исходя из условий проведения работ (работы заведомо проводятся в отношении лица, признанного врачебной комиссией медицинской организации имеющим стойкое (умеренное, выраженное или значительно выраженное) нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами), можно оценить как высокую. Между тем специалисты по МСЭ не могут быть допущены как до непосредственного проведения работ с использованием специального диагностического оборудования, так и к оказанию медицинской помощи в экстренной форме, что чётко следует из упомянутого выше профессионального стандарта. В тексте вышеуказанного документа отсутствуют компетенции по оказанию медицинской помощи в экстренной форме, оговорённой ст. 32 Федерального закона 84, оставляя возможность лишь первой помощи, что формирует высокую степень угрозы жизни лица, в отношении которого проводятся работы с использованием специального диагностического оборудования. Обобщённая трудовая функция кода С применима исключительно к Федеральному бюро МСЭ. Сформулированные же умения, необходимые для выполнения данной обобщённой трудовой функции, не синонимичны и не тождественны непосредственному выполнению работ с использованием инструментария ФД («специального диагностического оборудования»), конечный продукт которого (вызванные потенциалы различных модальностей, стабилограмма и т. д.) в конечном итоге абсолютно совпадает с номенклатурными разделами медицинских услуг, оговорённых в соответствующем нормативно-правовом акте 85, в диагностических и функциональных исследованиях. Исходя из вышеизложенного, следует признать, что непосредственное проведение работ в федеральных казённых учреждениях МСЭ по субъектам РФ с использованием специального диагностического оборудования является исключительной компетенцией аккредитованного по направлению «Функциональная диагностика» медицинского работника (врача-специалиста); проведение работ иными лицами, в том числе специалистами по МСЭ - недопустимо. Результаты Несомненно, множественное изменение нормативно-правовой базы в России в 2022 г., в области как здравоохранения, так и социальной защиты населения, требует пересмотра организационных и логистических процессов непосредственно в учреждениях МСЭ [8, 9]. Представляется целесообразной следующая трехуровневая схема медицинской деятельности для этих учреждений: 1) основной вид медицинской деятельности; 2) вспомогательный (специализированный) вид медицинской деятельности (врачебный/сестринский); 3) вспомогательный (общий) вид медицинской деятельности. Основным (уставным) направлением медицинской деятельности следует признать единственное направление - МСЭ. В лицензии на право реализации медицинской деятельности, реализуемое лицами с высшим медицинским образованием, это направление корректно формулируется следующей записью: «При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: функциональной диагностике». В лицензии на право реализации медицинской деятельности, реализуемое лицами со средним медицинским образованием, это направление корректно формулируется следующей записью: «При оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: функциональной диагностике». Также можно отнести и иные специальности: «Психиатрия», «Фтизиатрия», «Офтальмология», «Медицинская статистика», «Организация здравоохранения и общественное здоровье, эпидемиология». Указанные направления работы совпадают, по сути, с пунктом 11 Приказа Минтруда РФ 86, показывают, что: «В зависимости от уровня, структуры заболеваемости и инвалидности образуются бюро (экспертные составы главного бюро, экспертные составы Федерального бюро) общего профиля, специализированного профиля, в том числе для освидетельствования больных туберкулёзом, лиц с психическими расстройствами, заболеваниями и дефектами органа зрения, лиц в возрасте до 18 лет, смешанного профиля», и позволяют устранить имеющиеся в настоящий момент при проведении МСЭ противоречия: ст. 18-20, ст. 22-23 закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» 87; делают возможным проведение работ с использованием инструментария, методов и методик офтальмологии в отношении лиц с нарушением зрительной сенсорной системы; учитывают особенности реализации фтизиатрической деятельности, в том числе - социальные и трудовые гарантии в отношении лиц, эти действия реализующих, а также обязательные санитарно-гигиенические требования при очном проведении этих работ. Вспомогательный (общий) вид медицинской деятельности - это медицинская деятельность, не имеющая прямой связи с основным видом медицинской деятельности медицинской организации, позволяющая, между тем, обеспечить в целом по учреждению его эффективную экономическую стратегию, предполагающую выполнение работ для собственных нужд без привлечения третьих лиц. В условиях особенностей организации деятельности (федеральные казённые учреждения) к этой категории можно отнести проведение медицинских осмотров. Учреждения МСЭ располагают служебным автотранспортом, и, соответственно, в штатном расписании присутствуют водители служебного транспорта. На законодательном уровне определена обязанность работодателя к проведению данных работ в отношении указанных лиц 88. Безусловно, следует провести расчёты экономической эффективности и сравнение стоимости данных работ, выполненных сторонними организациями или собственными силами. Подобная практика позволяет предвосхитить формулировку вопроса при проведении финансово-экономического аудита, о причинах систематического перевода неопределённого по объёму федерального финансирования в отношении сторонних организаций за выполнение работ, которые при определённом организационно-логистическом подходе могли быть значительно сэкономлены для бюджета РФ без ущерба их качеству. Исходя из вышеизложенного, ФД как медицинская специальность в учреждениях МСЭ по субъектам РФ - это вспомогательный (специализированный) вид медицинской деятельности, позволяющий на качественно высоком уровне реализовывать основной (уставной) вид медицинской деятельности - МСЭ в случаях необходимости инструментальной верификации функциональных дисфункций, с применением специального диагностического оборудования, оговорённого перечнем Приказов Минтруда РФ. В то же время инструментарий, цели и задачи работ, несмотря на чёткую принадлежность к специальности «Функциональная диагностика», имеют отличия от указанной специальности ввиду реализации работ для нужд МСЭ. Вероятный вектор развития этого направления деятельности способен привести к формированию новой медицинской специальности через исток ФД как медицинской специальности - клиническую физиологию. Как и в клинической физиологии, ФД в МСЭ выступает инструментом для достижения стратегической цели. В данном случае целью является вклад медико-социальной экспертизы как специальности в вопрос сохранения здоровья, включающий аспекты политического, экономического, правового, социального [10], научного [11], медицинского [12], санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, позволяющий снизить заболеваемость, улучшить здоровье - как физическое, так и психическое, повысить качество жизни 89, позволяет лицам с ограниченными возможностями здоровья реализовывать свои права и свободы, которые закреплены Конституцией РФ 90. Работа инструментария ФД в МСЭ не может выполняться в верификации изолированной дисфункции органа, равно как в нарушении функции систем органа в целом или системы органов, а должна строиться на комплексной оценке и анализе патологических, предпатологических и резервных систем целостного организма как биологического единства соматической, психической и социальной систем человека, что является фундаментом для последующей разработки траектории реабилитационной (абилитационной) направленности и социальной интеграции гражданина в общество. Этот сложный подход в значительной степени отличается от современных целей ФД как специальности, которая в настоящее время, к сожалению, в большей степени служит диагностическим инструментарием различных клинических направлений, что приводит к лечению болезни, а не больного. Это направление физиологического учения через школы великих российских физиологов В. М. Бехтерева и И. П. Павлова нашло отражение в работах П. К. Анохина, отмечавшего, что системный подход является наиболее прогрессивным для решения физиологических проблем [13], и А. В. Завьялова, сформулировавшего практикоориентированную теорию о том, что анализ корреляции функции разного биологического качества является способом количественной оценки генерализованных нарушений, от которых зависит состояние целостного организма [14]. Логичным будет предположение, что фактически ФД в МСЭ отдалена от существующей специальности «функциональная диагностика» и тесно интегрирована в специальность «медико-социальная экспертиза», имея признаки новой медицинской специальности, близкой по определению к названию «функциональная экспертиза». Можно предположить, что именно сложности в формировании подготовки кадров с указанным базисом знаний и восприятием целей и задач, стоящих перед ФД в МСЭ, прекращение фундаментальных и прикладных научных, клинико-экспериментальных и клинико-экспертных исследований в данном направлении, а также недостаточная проработанность правовой базы стали одной из основных причин неэффективного использования специального диагностического оборудования в учреждениях МСЭ 91. Действующий перечень специального диагностического оборудования имеет отличия от стандартов оснащения структурного подразделения ФД 92. Эти отличия обусловлены указанной выше разностью в целях использования оборудования, которые для ФД в МСЭ рассматриваются системно и намного шире. В то же время для реализации комплексной, системной, целостной диагностики соматических, психических и социальных сфер человека указанный в Приказах перечень следует признать явно недостаточным. Отсутствует или не в полной мере представлен инструментарий для оценки вегетативной нервной системы, периферической и центральной нервной систем, высшей нервной деятельности, сенсорных систем всех модальностей, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Между тем в настоящее время порядок организации деятельности ФД в МСЭ должен формироваться исходя из положений действующего нормативно-правового акта. Обсуждение Использование специального диагностического оборудования в учреждениях МСЭ в организационно-правовом поле настоящего времени тождественно реализации медицинской деятельности по специальности «Функциональная диагностика», однако ФД в МСЭ имеет ряд фундаментальных особенностей, обусловленных целями МСЭ, и при надлежащем правовом, научном, кадровом и техническом развитии способна трансформироваться в новую медицинскую специальность, сферы компетенций которой совпадают с государственной стратегией развития здравоохранения и социальной защиты населения; предлагаемая трехуровневая схема организации медицинской деятельности для федеральных казённых учреждений МСЭ по субъектам РФ позволяет оптимизировать медицинскую деятельность, в том числе с организационной интеграцией направления «Функциональная диагностика». Федеральные казённые учреждения по оказанию МСЭ по субъектам РФ, оснащённые разнообразным диагностическим оборудованием на основании положения действующих нормативно-правовых актов, 93 обязаны: 1) использовать данное диагностическое оборудование; 2) медицинский персонал может быть допущен к использованию специального диагностического оборудования на основании (аккредитации) по направлению подготовки «Функциональная диагностика»; 3) организовать деятельность указанных работников исходя из норм законодательства 94 и в рамках действующих порядков и условий проведения МСЭ; с учётом того, что проведение ФД и использование специального диагностического оборудования в данном учреждении реализуется для нужд МСЭ; 4) организовать получение лицензии, помимо имеющихся направлений медицинской деятельности, на право реализации деятельности по ФД в амбулаторных условиях; 5) обеспечить в учреждении строгое выполнение требований действующего законодательства 95, исключающих как грубое нарушение указанного правового акта, так и возможность формирования состава преступления, оговорённых ст. 19.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях; ст. 285.3, 235, 125 Уголовного кодекса РФ. Целесообразно усилить и систематизировать надзорные функции Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения, а также органам Прокуратуры РФ, проводить профилактические мероприятия в области качества и безопасности медицинской деятельности, в отношении проводимых работ с использованием специального диагностического оборудования в федеральных казённых учреждениях МСЭ по субъектам РФ с учётом указанных правовых особенностей и потенциально высоких рисков для жизни и здоровья обследуемых лиц. Необходим системный подход со стороны Минтруда РФ и Минздрава РФ, законодательной власти РФ в проработке правового и технического развития организации деятельности ФД в МСЭ, в рамках государственной стратегии комплексного развития здравоохранения и социальной защиты населения. Ведомственным образовательным, научным и научно-исследовательским учреждениям Минтруда РФ следует неотложно приступить к ликвидации кадровых проблем как по качеству подготовки, так и по количеству подготовленных лиц для ФД в МСЭ, разрешить проблемы, препятствующие проведению в этом направлении фундаментальных научных изысканий и практико-ориентированных научно-исследовательских работ. Предлагаемая трёхуровневая схема организации медицинской деятельности для федеральных казённых учреждений МСЭ по субъектам РФ позволяет корректно оптимизировать медицинскую деятельность этих учреждений с учётом множественного изменения федеральной нормативно-правовой базы РФ в сфере здравоохранения и социальной защиты населения. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. V. Mikhailov

Orеl State University named after I. S. Turgenev

Email: rolawm@yandex.ru

T. I. Bonkalo

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

M. A. Khalilov

Orеl State University named after I. S. Turgenev

S. V. Shmeleva

K. G. Razumovsky Moscow State University of Technologies and Management

N. V. Logachev

State University of Management

References

Statistics