Full Text

Введение Ревматоидный артрит (РА) - (аутоиммунное) ревматическое заболевание, для которого характерны прогрессирующая деструкция суставов и поражение внутренних органов. Развитие заболевания определяется сложным взаимодействием факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе гуморального и клеточного иммунитета. У больных РА увеличивается риск развития коморбидных заболеваний, а риск инвалидизации в течение 5 лет от дебюта заболевания составляет 50% 61. РА оказывает значительное влияние на все параметры качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем пациентов обоих полов и всех возрастных групп. Преимущественно страдает физическое функционирование, но РА также имеет социальные и психические последствия [1]. Метаанализ 31 исследования КЖ ревматоидных больных, проведённый в 2021 г., показал, что более низкие баллы EQ-5D были связаны с тяжёлой активностью заболевания, увеличением возраста и женским полом [2]. Оценка КЖ важна как для пациента с РА, для которого сохранение или улучшение образа жизни значат больше, чем изменения биомаркеров воспаления, так и для системы здравоохранения, где важно учитывать экономические эффекты от внедряемых технологий и оценивать бремя болезни. Поэтому сокращение неблагоприятного воздействия РА на КЖ представляется как одна из важных целей терапии [3]. КЖ, связанное со здоровьем, - это концепция, появившаяся в 1980-х гг. для описания аспектов общего КЖ, которые влияют на физическое или психическое здоровье [4]. Все опросники КЖ можно разделить на две большие группы: специфические и общие (генерические). Специфические опросники, как правило, измеряют общее КЖ в узкой группе пациентов и характеризуются высокой чувствительностью. В качестве примера можно рассмотреть исследование депрессии, тревоги и стресса у пациентов с РА [5] или определение связи сексуальной дисфункции с КЖ у больных с РА [6]. Однако для сравнения КЖ пациентов с разными нозологиями между собой или с региональными популяционными нормами такие опросники не подходят. Для выполнения этих задач используются общие, или генерические опросники КЖ. Они создавались с учётом максимально широких целевых групп и включают все основные сферы КЖ. Результаты, полученные на основании ответов респондентов, представляются в диапазоне от 0 до 1, где 1 - полное здоровье, а 0 - смерть. Важно отметить, что существуют значения меньше 0, т. е. характеризующие состояние здоровья, как «хуже, чем смерть». При выборе из большого числа общих опросников КЖ мы руководствовались принципом универсальности, доступности русской версии и необходимости малого времени для заполнения. Опросник EQ-5D был выбран как наиболее подходящий под эти параметры [7]. Цель: сравнение показателей КЖ больных РА и московской популяции. Материалы и методы Нами был получен и проанализирован реестр больных РА, сформированный главным внештатным ревматологом ДЗМ. В опросе согласились принять участие 635 человек, 628 из которых, помимо ответов на вопросы о течении заболевания и терапии, дали оценку состояния своего здоровья по опроснику EQ-5D-5L и оценили состояние своего здоровья в соответствии со шкалой EQ-VAS. Опрос был проведён среди пациентов с инвалидностью по диагнозам М-05.3, М-05.8, М-06.0, М-08.0, М-08.1, М-08.3, М-08.4, М-06.1, М-45. Пациенты предоставили следующую информацию: •дата дебюта клинических проявлений; •дата постановки диагноза; •год получения инвалидности; •группа инвалидности; •причина получения инвалидности; •год начала генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ); •потребность в госпитализации. Далее в соответствии с официальной валидированной русской версией опросника EQ-5D-5L пациенты оценили своё состояние в пяти областях (доменах): подвижность (MO); самообслуживание (SC); обычная деятельность (UA); боль/дискомфорт (PD); тревога/депрессия (AD). Версия EQ-5D-5L учитывает пять возможных уровней реализации для каждого из пяти доменов: нет проблем, незначительные проблемы, умеренные проблемы, серьёзные проблемы и нет возможностей. Соответственно, по каждому из доменов пациент даёт ответ от 1 (нет проблем) до 5 (серьёзные проблемы и нет возможностей). Результаты Распределение пациентов по возрастно-половым группам было следующим: в группе 18-24 года - 38 человек или 5,98% от всех рассмотренных пациентов (13 мужчин, 25 женщин; медианный возраст дебюта мужчин - 11 лет, женщин - 12 лет; медианное время от дебюта заболевания до инвалидизации мужчин - 4 года, женщин - 2 года; медианное время от дебюта заболевания до начала приёма ГИБТ у мужчин - 3 года, у женщин - 3 года; средняя потребность в госпитализации мужчин - 0,15 в год, женщин - 0,32 в год). Ниже представлены результаты опроса респондентов из московской общей популяции (популяционные нормы) [8] и популяции больных с РА (табл. 1). Рассмотрим подробнее некоторые ответы пациентов в отдельных доменах и возрастных группах. В домене «Уход за собой» ответ «1 - я не испытываю никаких трудностей с мытьём или одеванием» дали 95,9% респондентов из московской популяции 35-44 лет и 28,33% пациентов того же возраста с РА. В этой же возрастной группе ответ «2 - я испытываю небольшие трудности с мытьём или одеванием» дали 4,1% респондентов из московской популяции и 40,33% пациентов с РА, ответ «3 - я испытываю умеренные трудности с мытьём или одеванием» дали только пациенты с РА - 28,33%; 3,33% больных РА дали ответ «4 - я испытываю большие трудности с мытьём или одеванием». Таким образом, в возрастной группе 35-44 лет подавляющее большинство представителей московской популяции не испытывает трудностей в уходе за собой, однако доля таких респондентов среди больных РА в 3,39 раза меньше и составляет менее трети всех пациентов, тогда как испытывают небольшие трудности в уходе за собой пациенты с РА в 9,76 раза чаще представителей московской популяции, умеренные или большие трудности испытывает треть больных РА, в то время как представители московской популяции не испытывают их вообще. ps2022s1.4htm00035.jpg В домене «Подвижность» в возрастной категории 45-54 лет 66% представителей московской популяции не испытывают никаких трудностей при ходьбе. Этот же ответ дали лишь 2,08% больных РА, тогда как более 84%, страдающих РА, испытывают небольшие или умеренные трудности при ходьбе против 31% представителей московской популяции. Около 13,5% пациентов с РА испытывают большие трудности при ходьбе, такой же ответ дали 3,3% респондентов из московской популяции. В среднем ответ «Я не испытываю никаких сложностей» дали около 50% больных РА в возрасте 18-24 года, 33% представителей возрастной группы 25-34 года, 16% - 35-44 года, 9,38% - 35-54 года, 13,52% - 55-64 года, 9,62% - 65+ лет. Тот же ответ в среднем дали 75,12% представителей московской популяции 18-24 года, 75,56% - 25-34 года, 73,30% - 35-44 года, 67,46% - 45-54 года, 62,86% - 55-64 года, 49,62% - 65+ лет. Таким образом, в среднем среди опрошенных представителей московской популяции большинство респондентов в возрасте до 65 лет и около половины опрошенных старше 65 лет не имеют никаких сложностей в подвижности, уходе за собой, привычной повседневной деятельности, не испытывают боли, дискомфорта, тревоги и депрессии. Лишь треть больных РА в возрасте 18-24 года и незначительное число пациентов более старших возрастных групп, по данным опросника EQ-5D-5L, находятся в подобном состоянии. Из представленных данных видно, что КЖ больных РА значительно ниже, чем КЖ московской популяции. ps2022s1.4htm00037.jpg Помимо опросника EQ-5D-5L пациенты также оценивали состояние своего здоровья на момент опроса в соответствии с визуальной аналоговой шкалой EQ VAS от 0% до 100%, где 100% - это наилучшее состояние здоровья, которое можно себе представить, а 0% - наихудшее состояние (табл. 2). Представители московской популяции оценивают качество своей жизни в целом выше, чем больные РА. При опросе пациентов с РА было выявлено 223 варианта состояния здоровья от ‘11111’ до ‘55522’. В целом по реестру больных наиболее часто встречающимся стал вариант ‘33333’ - 4,31%, далее ‘33332’ - 4,15%, ‘33331’ - 4,15%, ‘22222’ - 3,83%. Вариант ‘11111’ (полное здоровье) встречается менее чем у 1% пациентов (табл. 3). ps2022s1.4htm00039.jpg В московских популяционных нормах [8] наиболее негативный ответ, который дали более 1% респондентов, это ‘21222’ - 1,6%, 27,4% опрошенных дали ответ ‘11111’ (полное здоровье), ответ ‘11112’ дали 8,3% опрошенных, ответ ‘11121’ - 5,4%. Таким образом, в соответствии с данными опросника EQ-5D-5L состояние здоровья популяции больных РА значительно хуже состояния здоровья представителей московской популяции. ps2022s1.4htm00041.jpg Если рассматривать состояние здоровья пациентов с РА в разрезе возрастных групп, то показатели заметно ухудшаются с увеличением возраста. Так, в возрастной группе 18-24 года вариант ‘11111’ (полное здоровье) встречается наиболее часто (11,8%) (табл. 4), среди больных 25-34 лет - у 8,8% (табл. 5), в других возрастных группах практически не встречается (55-64 года - 0,45%; табл. 6). Обсуждение и заключение В своём исследовании мы анализируем КЖ только тех больных РА, которые получают ГИБТ. Мы рассматриваем это как ограничение, т. к. льготное лекарственное обеспечение такими препаратами до августа 2021 г. в Москве было возможно только после получения пациентом статуса инвалида. В исследовании были выведены различия в оценках респондентов внутри каждой из шести возрастно-половых групп, что позволяет детально рассмотреть срезы по всем доменам. Однако из-за отсутствия в настоящее время валидного для Российской Федерации калькулятора, расчёт индекса здоровья не производился. ps2022s1.4htm00043.jpg Поскольку в исследовании популяционных норм по Москве не участвовали инвалиды, наше исследование позволит уточнить и дополнить их. Помимо этого появляется возможность сравнения результатов с зарубежным опытом. ps2022s1.4htm00045.jpg Пролонгированные исследования КЖ пациентов из реестров РА помогут оценить эффективность применяемой терапии. При рассмотрении зарубежных источников мы выявили значительные расхождения в описательной статистике доменов EQ-5D (рисунок). Так, в исследовании 2019 г., проведённом в Таиланде, 83% опрошенных (в нашем исследовании - 20,89%) не испытывают проблем в уходе за собой, у 65% (в нашем исследовании - 6,38%) не было проблем с повседневной деятельностью, почти половина (48,5%) (в нашем исследовании - 8,61%) не имели проблем с передвижением, об отсутствии боли и дискомфорта сообщили 29,5% (в нашем исследовании - 6,38%) и 61,2% рассказали о том, что не испытывают тревоги и/или депрессии (в нашем исследовании - 30,94%) [9]. Такое кардинальное отличие в результатах опроса может быть связано с разными подходами к медико-социальной экспертизе и различными системами медицинского страхования в России и за рубежом. Следствием этого становится другая структура анализируемой популяции. Зарубежный подход позволяет назначение ГИБТ на любой стадии развития РА и ограничен показаниями, тогда как в России льготное лекарственное обеспечение такими препаратами ранее было возможно только после получения пациентом статуса инвалида. Помимо этого, до недавнего времени ГИБТ носили статус препаратов 2-й линии, назначение которых было возможно только после провала терапии препаратами 1-й линии. В настоящее время эти ограничения сняты, поэтому будущие исследования КЖ пациентов с РА будут важны для изучения эффективности таких мер. ps2022s1.4htm00047.jpg Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. I. Zagrebneva

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department; N. I. Pirogov Russian National Research Medical University; City Clinical Hospital No. 52 of the Moscow Health Department

Email: alrheumo@mail.ru

E. A. Luchinin

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department; V. I. Razumovsky Saratov State Medical University

A. V. Smirnova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

V. I. Mitrofanova

N. I. Pirogov Russian National Research Medical University

M. E. Holownia-Voloskova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department; Medical University of Warsaw

References

Statistics